INLEIDING
Uitoefenintolerantie is het belangrijkste symptoom van chronisch diastolisch hartfalen (DHF). In dit hoofdstuk worden de fundamentele aspecten van inspanningsfysiologie en de beoordeling, pathofysiologie en mogelijke behandeling van inspanningsintolerantie geassocieerd met DHF besproken.
Inspanningsintolerantie staat centraal in de definitie zelf van hartfalen, evenals de pathofysiologie, diagnose, prognose en therapie ervan. Hartfalen wordt gedefinieerd als een syndroom waarbij de cardiale output onvoldoende is om aan de metabole eisen te voldoen. Inherent aan deze definitie is dat de gevolgen van onvoldoende hartminuutvolume zich symptomatisch zullen uiten. Hoewel de natuurlijke geschiedenis van hartfalen wordt onderbroken door incidentele episoden van acute decompensatie met openlijke systemische volumevergroting en longoedeem,1,2 zijn de belangrijkste chronische klachten bij patiënten met chronisch hartfalen, ongeacht of deze gepaard gaan met een verminderde of normale ejectiefractie, inspanningsvermoeidheid en dyspneu.3 Bovendien zijn deze klachten de belangrijkste bepalende factoren voor de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van de patiënt. Bovendien zijn metingen van inspanningstolerantie krachtige onafhankelijke voorspellers van mortaliteit.4,5
De ernst van inspanningsintolerantie kan worden gekwantificeerd met een verscheidenheid aan methoden. Deze omvatten semikwantitatieve beoordelingen, zoals interviews (New York Heart Association-classificatie) en enquêtes (de Minnesota Living with Heart Failure en Kansas City Cardiomyopathy-vragenlijsten), en kwantitatieve methoden, waaronder getimede wandeltests (6-minuten loopafstand) en graded inspanningsoefentests op de loopband of fiets.
Cardiopulmonale inspanningstests op een gemotoriseerde loopband of een fietsergometer bieden de meest nauwkeurige en betrouwbare beoordeling van inspanningstolerantie en leveren meerdere belangrijke uitkomsten op, waaronder inspanningstijd, inspanningsbelasting, snelheid-drukproduct en metabole equivalenten (MET’s). Piekzuurstofverbruik (VO2) en kooldioxideontwikkeling (VCO2) kunnen gelijktijdig worden gemeten door analyse van het uitgeademde gas met behulp van betrouwbare en sterk geautomatiseerde instrumenten. De kwaliteit van de inspanningsgegevens, en met name of de patiënt een maximale of bijna-maximale inspanning heeft geleverd, kan niet alleen worden beoordeeld aan de hand van waargenomen inspanningsschalen, zoals de schaal van Borg, en de op basis van de leeftijd voorspelde maximale hartslag, maar ook aan de hand van de ademhalingsuitwisselingsverhouding, die niet wordt beïnvloed door andere variabelen. Naast de beoordeling van de piekinspanningscapaciteit met de piek VO2, kan de submaximale inspanningscapaciteit worden beoordeeld door de bepaling van de ventilatoire anaerobe drempel. Submaximale inspanningscapaciteit is beter toepasbaar in het dagelijks leven en is relatief inspanningsonafhankelijk. Wij hebben aangetoond dat metingen van zowel de piek- als de ventilatoire anaerobe drempel met automatische instrumenten valide en zeer reproduceerbaar zijn bij oudere patiënten met zowel diastolisch als systolisch hartfalen (afb. 17-1). Naast deze belangrijke variabelen kan cardiopulmonale inspanningstest met expired gas analyse de helling van expired ventilatie (VE)/VCO2 beoordelen, wat een krachtige voorspeller van overleving is, onafhankelijk van VO2.6
