Urineonderzoek & Micro

Tabel 2.

Cast Type	Geassocieerde aandoening
rode bloedcel	glomerulonefritis
witte bloedcel	pyelonefritis; ook interstitiële nefritis
nier tubulaire epitheelcel	ATN
granulaire	vertegenwoordigt afgebroken cellulaire elementen; niet-specifiek
hyalien	kan normaal zijn; niet-specifiek

Uriene erosinofielen

Uriene erosinofielen worden gewoonlijk in verband gebracht met acute interstitiële nefritis (AIN), nierbeschadiging gekenmerkt door een ontstekingsinfiltraat dat vaak het gevolg is van geneesmiddelen of auto-immuunziekte. Hoewel oudere gegevens deze overtuiging ondersteunen, hebben recentere studies aangetoond dat eosinofielen in de urine onbetrouwbaar zijn bij de diagnose van AIN omdat de sensitiviteit en specificiteit ontbreken. Nierbiopsie blijft de gouden standaard bij het stellen van de diagnose AIN.

Proteïnurie

Het meten van eiwit in de urine is nuttig bij het stellen van de diagnose glomerulaire ziekte. De urinedipstick, hoewel vaak aangeduid als het meten van proteïnurie, meet eigenlijk vooral albuminurie. Dit is een belangrijk onderscheid omdat bij sommige nierziekten, zoals myeloomnierziekten, het belangrijkste eiwit dat in de urine terechtkomt niet albumine is en de urinedipstick deze diagnose dus kan missen. Het voornaamste eiwit dat bij myeloom-nieren in de urine terechtkomt, is een monoklonale lichte keten (Bence-Jones-eiwit). Dit kan worden gemeten met ofwel een spot eiwit-naar-creatinine ratio of een 24-uurs urineverzameling voor eiwit.

De meeste urine dipsticks zullen positief blijken voor eiwit bij een albuminegehalte van ongeveer 20-30 mg/dL. Urinedipsticks zijn slechts semi-kwantitatief, omdat de mate van proteïnurie die zij registreren wordt beïnvloed door de concentratie van het urinemonster dat wordt getest.

Een willekeurige (“spot”) urine proteïne-creatinine ratio is een nuttige methode om de hoeveelheid proteïnurie te kwantificeren. De verhouding tussen eiwit (in mg/dL) en creatinine (in mg/dL) in een willekeurig urinemonster geeft een goede schatting (r=0,97) van de hoeveelheid eiwit die in de urine wordt uitgescheiden in gram/1,73M2 lichaamsoppervlak per 24 uur. Een willekeurige urine kan worden gebruikt om ofwel de proteïne-creatinine ratio ofwel de albumine-creatinine ratio te verkrijgen, afhankelijk van de klinische behoefte.

Het voordeel van het gebruik van een willekeurige urine voor het meten van de proteïne-creatinine ratio is dat met deze meting de niet-albuminen proteïnen in de urine worden opgespoord, die in het algemeen niet met een dipstick meting worden opgespoord. In sommige gevallen is het meten van de albumine-creatinine-verhouding echter geschikter, zoals bij het volgen van de progressie van diabetische nefropathie.

De derde manier om proteïnurie te meten (naast dipstickmeting en proteïne-creatinine-verhouding) is door 24-uurs urineverzameling. Deze methode heeft een aantal nadelen, waaronder de omslachtigheid van het verzamelen en de mogelijkheid van een onvolledige urineverzameling (wat leidt tot een onderschatting van de proteïnurie). Deze methode kan een beperkte rol spelen bij het maken van seriële schattingen van proteïnurie in de ambulante omgeving om de respons op therapie te beoordelen (zoals bij een glomerulonefritispatiënt die immunosuppressie krijgt). De richtlijn van de National Kidney Foundation beveelt de urine albumine-creatinine ratio aan als de voorkeursmethode voor het meten van albuminurie.

Clinisch gezien is proteïnurie het belangrijkst als een teken van glomerulaire ziekte (wanneer de proteïnurie albuminurie is) of myeloma-nier (wanneer de proteïnurie lichte ketens is). De aanwezigheid van proteïnurie van ten minste 3,5 gram/24 uur is nefrotische proteïnurie. Wanneer nefrotische proteïnurie gepaard gaat met perifeer oedeem, hyperlipidemie en hypoalbuminemie (<2,5-3 g/dL), is er sprake van een volwaardig nefrotisch syndroom. Proteïnurie heeft extra-renale manifestaties, waaronder een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie.

Hematurie

Rode bloedcellen’ (RBC’s) maken het heemgedeelte van de urinedipstick positief bij een drempel van 1-5 RBC’s per hoogspanningsveld. Naast RBC’s in de urine kan ook myoglobine (zoals bij rhabdomyolyse) of hemoglobine (zoals bij hemolyse) leiden tot een heem-positieve urinestick. Een heempositieve urinedipstick in combinatie met een urinemicroscopisch onderzoek zonder RBC’s doet vermoeden dat er sprake is van rhabdomyolysis of hemolyse. Centrifugatie van de urine kan in dit geval nuttig zijn omdat het sediment normaal zal zijn en het supernatans een roodachtige tint zal hebben (door de aanwezigheid van de myoglobine of hemoglobine in het supernatans) bij myoglobinurie of hemoglobinurie, terwijl centrifugatie zal resulteren in een rood sediment (door de pellet van RBC’s) en een lichtgeel supernatans bij hematurie.

Als echte hematurie door urinemicroscopie wordt bevestigd, is het nuttig na te gaan of zij glomerulair van oorsprong is of van elders in de urinewegen afkomstig is. De aanwezigheid van RBC-afzettingen of dysmorfe RBC’s, wat wijst op een glomerulaire oorsprong, moet leiden tot een workup voor glomerulonefritis of een vasculitis die de nier aantast. Wanneer de hematurie een niet-glomerulaire oorsprong lijkt te hebben, kunnen beeldvorming van de bovenste tractus (zoals CT-urografie), urinecytologie en cystoscopie deel uitmaken van de workup.

De exacte workup is afhankelijk van de risicofactoren van de patiënt en de klinische context. Bij volwassenen zijn de meest voorkomende oorzaken van hematurie UTI’s, transitiecelkanker, nierkanker, goedaardige prostaathypertrofie en nefrolithiasis. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hematurie (tot 40% in sommige studies), wordt geen bron voor de hematurie geïdentificeerd.

C. Criteria voor het stellen van de diagnose bij elke diagnose in de bovenstaande methode.

Niet van toepassing.

D. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

Urine Osmolality

De meest overgebruikte urinetest is misschien wel de urine osmolality. Veel artsen gebruiken deze test bij de beoordeling van hyponatriëmie, omdat deze in veel standaard diagnostische algoritmen is opgenomen. De belangrijkste vraag die de osmolaliteit van de urine echter beantwoordt, is of de hyponatriëmie te wijten is aan primaire polydispsie, “bierpotomanie”, of reset osmostat, die zelden door ziekenhuisartsen worden aangetroffen als oorzaken van hyponatriëmie.

De meer typische diagnostische uitdaging is het onderscheid tussen hypovolemische hyponatriëmie en euvolemische hyponatriëmie (SIADH). Zowel hypovolemische hyponatriëmie als SIADH hebben verhoogde ADH-niveaus, zodat ze een hoge osmolaliteit van de urine hebben. Daarom is FENa de nuttigste test om onderscheid te maken tussen hypovolemische hyponatriëmie en SIADH, omdat deze informatie geeft over de intravasculaire volumestatus van de patiënt. Het bepalen van de volumestatus van de patiënt is een belangrijk klinisch beslissingspunt bij het bepalen of de hyponatriëmie van een patiënt het gevolg is van hypovolemie of van SIADH.

Een andere reden waarom de urine-osmolaliteit vaak overbodig is, is dat het soortelijk gewicht, dat kan worden verkregen met een urinedipstick, vrij goed overeenkomt met de urine-osmolaliteit. Een soortelijk gewicht van de urine van 1,001 komt ongeveer overeen met een osmolaliteit van de urine van 40 mOsmol/kg, terwijl een soortelijk gewicht van de urine van 1,010 ongeveer overeenkomt met een osmolaliteit van de urine van 320 mOsmol/kg, en een soortelijk gewicht van de urine van 1,030 ongeveer overeenkomt met een osmolaliteit van de urine van 1200 mOsmol/kg. In tegenstelling tot osmolaliteit wordt het soortelijk gewicht beïnvloed door de grootte van de urinedeeltjes, zodat het scheve resultaten kan geven wanneer grote deeltjes, zoals radiocontrast, in de urine worden uitgescheiden.

Evaluatie van polyurie

Een situatie waarin de osmolaliteit van de urine nuttig is, is bij de evaluatie van polyurie. Het is belangrijk om in een vroeg stadium te bepalen of de polyurie het gevolg is van een waterdiaurese of een solutendiurese. Een osmolaliteit van de urine van minder dan 150 mOsm/kg wijst op een waterdiurese, terwijl een osmolaliteit van de urine van meer dan 300 mOsm/kg wijst op een solutendiurese. Oorzaken van een waterdiurese zijn onder meer diabetes insipidus en overmatige waterinname, terwijl oorzaken van een solutaire diurese glucosurie en een hoge zoutinname zijn.

III. Management while the Diagnostic Process is Proceeding

Niet van toepassing.

B. Gemeenschappelijke valkuilen en neveneffecten van het beheer van dit klinisch probleem

Niet van toepassing.

IV. What is the evidence?

Fogazzi, GB, Verdesca, S, Garigali, G. “Urinalysis: core curriculum 2008”. . vol. 51. 2008. pp. 1052-1067.

Nash, K, Hafeez, A, Hou, S. “Hospital-acquired renal insufficiency”. . vol. 39. 2002. pp. 930-936.

Bent, S, Nallamothu, BK, Simel, DL, Fihn, SD, Saint, S. “Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection”. . vol. 287. 2002. pp. 2701-2710.

Bagshaw, SM, Bellomo, R. “Early diagnosis of acute kidney injury”. . vol. 13. 2007. pp. 638-644.

Fang, LS, Sirota, RA, Ebert, TH, Lichtenstein, NS. “Low fractional excretion of sodium with contrast media-induced acute renal failure”. . vol. 140. 1980. pp. 531-533.

Espinel, CH, Gregory, AW. “Differential diagnosis of acute renal failure”. . vol. 13. 1980. pp. 73-77.

Corwin, HL, Schreiber, MJ, Fang, LS. “Lage fractionele excretie van natrium. Occurrence with hemoglobinuric- and myoglobinuric-induced acute renal failure”. . vol. 144. 1984. pp. 981-982.

Pepin, MN, Bouchard, J, Legault, L. “Diagnostic performance of fractional excretion of urea and fractional excretion of sodium in the evaluations of patients with acute kidney injury with or without diuretic treatment”. . vol. 50. 2007. pp. 566-573.

Carvounis, CP, Nisar, S, Guro-Razuman, S. “Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure”. . vol. 62. 2002. pp. 2223-2229.

Schonermarck, U, Kehl, K, Samtleben, W. “Diagnostic performance of fractional excretion of urea and sodium in acute kidney injury”. . vol. 51. 2008. pp. 870-871.

Albright, RC. “Acute nierinsufficiëntie: een praktische update”. . vol. 76. 2001. pp. 67-74.

Singri, N, Ahya, SN, Levin, ML. “Acute renal failure”. . vol. 289. 2003. pp. 747-751.

Weisbord, SD, Palevsky, PM. “Acute nierinsufficiëntie op de intensive care”. . vol. 27. Jun 2006. pp. 262-273, 2006.

Hurlbut, TA, Littenberg, B. “The diagnostic accuracy of rapid dipstick tests to predict urinary tract infection”. . vol. 96. 1991. pp. 582-588.

Fihn, SD. “Klinische praktijk. Acute ongecompliceerde urineweginfectie bij vrouwen”. . vol. 349. 2003. pp. 259-266.

Norris, DL, Young, JD. “Urinary tract infections: diagnosis and management in the emergency department”. . vol. 26. 2008. pp. 413-430.

Wilson, ML, Gaido, L. “Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients”. . vol. 38. 2004. pp. 1150-1158.

Hooton, TM, Stamm, WE. “Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection”. . vol. 11. 1997. pp. 551-581.

Nolan, CR, Anger, MS, Kelleher, SP. “Eosinophiluria-a new method of detection and definition of the clinical spectrum”. . vol. 315. 1986. pp. 1516-1519.

Fletcher, A. “Eosinophiluria and acute interstitial nephritis”. . vol. 358. 2008. pp. 1760-1761.

Polkinghorne, KR. “Detection and measurement of urinary protein”. . vol. 15. 2006. pp. 625-630.

Ginsberg, JM, Chang, BS, Matarese, RA, Garella, S. “Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria”. . vol. 309. 1983. pp. 1543-1546.

Ryan, D, Robards, K, Prenzler, PD, Kendall, M. ” Analytica Chimica Acta;. vol. 684. 2011. pp. 8-20.

Eknoyan, G, Hostetter, T, Bakris, GL. “Proteinurie en andere markers van chronische nierziekte: een standpuntverklaring van de nationale nierstichting (NKF) en het nationaal instituut voor diabetes en spijsverterings- en nierziekten (NIDDK)”. . vol. 42. 2003. pp. 617-622.

Hull, RP, Goldsmith, DJA. “Nephrotic syndrome in adults”. . vol. 336. 2008. pp. 1185-1189.

Kato, S, Chernyavsky, S, Tokita, JE. “Relationship between proteinuria and venous thromboembolism”. . vol. 30. 2010. pp. 281-285.

Bosch, X, Poch, E, Grau, JM. “Rhabdomyolysis and acute kidney injury”. . vol. 361. 2009. pp. 62-72.

Margulis, V, Sagalowsky, AI. “Assessment of hematuria”. . vol. 95. 2011. pp. 153-159.

Sutton, JM. “Evaluatie van hematurie bij volwassenen”. . vol. 263. 1990. pp. 2475-2480.

Imran, S, Eva, G, Christopher, S, Flynn, E, Henner, D. “Is specific gravity a good estimate of urine osmolality”. . vol. 24. 2010. pp. 426-430.

Lord, RC. “Osmose, osmometrie, en osmoregulatie”. . vol. 75. 1999. pp. 67-73.

Chadha, V, Garg, U, Alon, US. “Measurement of urinary concentration: a critical appraisal of methodologies”. . vol. 16. 2001. pp. 374-382.

Kamel, KS, Ethier, JH, Richardson, RM, Bear, RA, Halperin, ML. “Urine elektrolyten en osmolaliteit: wanneer en hoe te gebruiken”. . vol. 10. 1990. pp. 89-102.

Robertson, GL. “Differentiële diagnose van polyurie”. . vol. 39. 1988. pp. 425-442.

Oster, JR, Singer, I, Thatte, L, Grant-Taylor, I, Diego, JM. “The polyuria of solute diureis”. . vol. 157. 1997. pp. 721-729.

Wise, GJ, Schlegel, PN. “Sterile pyuria”. N Engl J Med. vol. 372. 2015 Mar 12. pp. 1048-54.