DISCUSSION
Deze retrospectieve studie liet variabele bestelpatronen en opbrengst zien voor de drie typen Legionella-tests gedurende de 46 maanden durende studieperiode. De UAG-test, die tweemaal zo vaak werd besteld als PCR en kweek, had de hoogste positiviteitsgraad (2,7%) en de laagste kosten om één geval te diagnosticeren (Medicare-vergoeding van $16,32 × 14.539 tests/336 unieke positieven = $706,18). Dit was een veel hoger UAG-positiviteitspercentage dan dat gerapporteerd in een Canadese studie van 1998 tot 2000 van 0,6%, waar de kosten (alleen gebaseerd op materiaal en benodigdheden) van het diagnosticeren van een geval door UAG ongeveer $ 5.770 bedroegen ($ 30 × 1.154 tests/6 unieke positieven) (13).
De gerapporteerde gevoeligheid van de UAG-test voor de veteranenziekte veroorzaakt door Lp1 is 70% tot 90% (8, 14). De gevoeligheid van UAG in de huidige studie was hoger (96%), maar de feitelijke klinische prestaties zijn afhankelijk van de context van het testen. Variabele gevoeligheid van de UAG-test is gemeld voor reisgeassocieerde, in de gemeenschap verworven, en nosocomiale infecties (93,7%, 86,5%, en 44,2%, respectievelijk) (15). In ons cohort van community-verworven pneumonieën was de UAG-test positief in alle bewezen, waarschijnlijke en mogelijke Legionella-infecties, behalve in één geval. De L. pneumophila in dit geval kan een andere serogroep dan 1 zijn geweest, aangezien kweek en PCR positief waren, en de gerapporteerde gevoeligheid van de UAG-test voor niet-Lp1 is laag (minder dan 50%) (1, 15).
Hoewel UAG-tests handig en specifiek zijn, wordt kweek aanbevolen om detectie van andere serogroepen dan Lp1 en andere soorten dan L. pneumophila (2), alsook dubbele Legionella-infecties (16) te verzekeren. In de huidige studie werd het nut van die aanpak niet bevestigd, aangezien geen andere soorten dan L. pneumophila werden geïsoleerd uit de 7 243 kweken die werden verricht. Het is moeilijk te bepalen of er Legionella-isolaten door kweken zijn gemist als gevolg van technische problemen of dat er gewoon een afwezigheid was van niet-pneumophila-soorten die ziekte veroorzaakten in dit cohort van patiënten. Legionella feeleii werd 1 jaar na deze studieperiode teruggevonden in de bronchoalveolaire lavage van een beenmergtransplantatiepatiënt met longinfiltraten, maar de voor de patiënt verantwoordelijke arts voor infectieziekten concludeerde dat het isolaat klinisch niet significant was. Er zijn 14 meldingen van L. feeleii als etiologisch agens van longontsteking sinds 1984 (17).
De kweek vertoonde de laagste gevoeligheid van de drie methoden die in onze studie werden vergeleken en leverde geen unieke resultaten op die niet al door de UAG- of PCR-tests werden geleverd (d.w.z., 14 van de 15 positieve kweekresultaten hadden een PCR en/of UAG besteld die ook positief was). Gebaseerd op een Medicare-vergoeding van $9,02, bedroegen de kosten om elke positieve kweek te recupereren $4.355. De gevoeligheid van de kweek voor de huidige studie (50% tot 61%) valt in de buurt van het midden van de 20% tot 80% bereik gerapporteerd door anderen (18).
De nadelen van kweek omvatten technische moeilijkheden met vereiste van selectieve agars en voorbehandeling (warmte of zuur) en trage doorlooptijd. Zorgvuldig onderzoek van de platen met een dissectiemicroscoop is vereist. Selectieve BCYE kan de recuperatie van Legionella micdadei of andere soorten belemmeren als gevolg van antimicrobiële stoffen in het medium, terwijl niet-selectieve BCYE kan worden overwoekerd met bacteriën die Legionella kunnen verdoezelen (1). Inoculatie van respiratoire specimens in niet-selectief BCYE pas na een zuurbehandeling van 5 minuten kan de recuperatie van Legionella in de huidige studie hebben verminderd. Alternatieve benaderingen voor kweken omvatten het enten van selectieve en niet-selectieve BCYE-media, het uitplaten van monsters vóór en na zuurbehandeling, alleen het uitvoeren van zuurbehandeling als selectieve en niet-selectieve BCYE-platen na een nacht incubatie zijn overwoekerd met andere bacteriën dan Legionella, en zuurontsluiting gedurende een kortere periode (bv. 4 min) (1).
Legionella-detectie door PCR biedt een snellere doorlooptijd en een hogere gevoeligheid dan kweken, maar tegen de hoogste kosten. Met een Medicare-vergoeding van $ 47,76 bedroegen de kosten van een positief geval $ 12.540 ($ 338.571/27). Momenteel zijn er in de Verenigde Staten geen door de FDA goedgekeurde Legionella PCR-tests beschikbaar. De mip PCR-test die in de huidige studie werd gebruikt, was 100% gevoelig en 100% specifiek voor L. pneumophila, inclusief niet-serogroep 1 isolaten in een eerder gepubliceerde evaluatie die in onze instelling werd uitgevoerd (12). Dezelfde 100% gevoeligheid werd gerapporteerd door twee studies (19, 20), met specificiteiten van 93% en 100% voor een Legionella spp. PCR uitgevoerd op bronchoalveolaire lavage specimens. Er werd echter vastgesteld dat kweken beter presteerden dan PCR op weefsel (20). Een retrospectieve studie uitgevoerd in Nederland meldde 92% gevoeligheid en 98% specificiteit voor een PCR gericht op het mip-gen (21).
Voor de huidige studie was er een goede correlatie tussen de UAG-test en de PCR. Er waren zeven gevallen van waarschijnlijke of mogelijke Legionella-infectie waarbij de UAG-test positief was terwijl kweek en/of PCR negatief waren. Deze discrepantie tussen de resultaten kan te wijten zijn aan het verschil in type specimen, aangezien een inadequaat respiratoir specimen zou leiden tot negatieve resultaten bij kweek en PCR. Helaas waren er geen patiëntendossiers beschikbaar voor de twee gevallen met positieve PCR- en negatieve kweekresultaten (antigeen niet uitgevoerd).
Bij beschouwing van alle 32 gevallen waarvoor klinische gegevens beschikbaar waren, resulteerde de Legionella-diagnosetest in 72% van de gevallen in een overstap van breedspectrumantibiotica met meerdere agentia naar een therapie met één agent, waardoor mogelijke bijwerkingen werden verminderd, de kosten werden verlaagd en de selectie voor antibioticaresistente organismen tot een minimum werd beperkt. Hoewel de UAG-test tot een jaar na de behandeling positief kan blijven, zijn er meldingen van PCR die kort na het begin van de therapie negatief worden (22, 23), waardoor deze laatste nuttig is als de betekenis van een positief antigeenresultaat onduidelijk is (zie tweede patiënt in tabel S1 in het aanvullend materiaal).
Hoewel een groot aantal tests werd besteld gedurende de 46 maanden durende studieperiode, werd slechts bij een klein deel van de patiënten twee of meer testmethoden uitgevoerd waarbij ten minste één testresultaat positief was. Er waren 304 positieve UAG-testresultaten waarbij geen kweek en PCR werden uitgevoerd en bijgevolg konden geen vergelijkingen tussen de tests worden gemaakt. Het overwicht van UAG-tests weerspiegelt de huidige IDSA-praktijkrichtlijnen (Infectious Diseases Society of America) voor community-acquired pneumonie die antigeentests aanbevelen als de primaire diagnostische test voor patiënten met risicofactoren voor Legionella (8). De naleving van de IDSA-richtlijnen voor kweekfollow-up bij positieve UAG-tests was echter laag in de huidige studie.
Een andere beperking van de huidige studie was dat de meeste monsters afkomstig waren van Ohio-patiënten, en alle monsters waren afkomstig uit de Verenigde Staten. Theoretisch zou de cultuur van groter nut kunnen zijn in andere geografische regio’s waar de prevalentie van Lp1 lager is. In Nieuw-Zeeland echter, waar L. longbeachae 85% van de longontsteking veroorzakende Legionella spp. vertegenwoordigt, leverde slechts 46% van de monsters die positief waren met een voor L. longbeachae geoptimaliseerde NAAT/probe-test isolaten op door middel van kweek (24).
Concluderend illustreren onze bevindingen de moeilijkheid van het beoordelen van de bruikbaarheid van diagnostische tests voor een ziekte met een lage prevalentie. De UAG-test was de meest gebruikte test met de hoogste gevoeligheid en de laagste kosten, maar de prestaties kunnen verder worden verbeterd door dekking van meer Legionella-serogroepen en -soorten (25). Hoewel een kweek wordt aanbevolen voor het opsporen van stammen die zouden worden gemist door een Lp1-specifiek antigeen en een L. pneumophila PCR, is deze technisch veeleisend met een lage gevoeligheid. De PCR was gevoeliger dan de kweek maar kostte vijf keer zoveel. FDA-goedgekeurde NAAT’s gericht tegen alle Legionella spp. (alleen of als onderdeel van multiplex-tests voor andere respiratoire pathogenen) zijn nodig om de kweek te vervangen. De huidige trend van toenemende laboratoriumconsolidatie met vertragingen bij de verwerking van specimens kan het terugvinden van Legionella door kweek nog moeilijker maken. Hoewel epidemiologisch onderzoek wordt verbeterd door het recupereren van klinische en omgevingsisolaten voor stamtypering, kan whole-genome sequencing in de nabije toekomst op kweek gebaseerde technieken verdringen.
