Discussie
Een diafragmatische ruptuur kan het gevolg zijn van traumatisch letsel, meestal door thoracoabdominaal trauma, met een incidentie van 0,8-5%.1 Geschat wordt dat tot 30% van de blunt diafragmatische rupturen laat kan optreden, en < 2,7% wordt ontdekt tijdens de eerste 4 maanden na het letsel.2,3 Diafragmatische ruptuur komt vaker voor aan de linkerkant omdat de lever het rechter hemidiaphragma beschermt. Slechts 13% van de traumatische diafragmatische hernia’s zijn rechtszijdig.4 Bilaterale letsels zijn niet gebruikelijk (2-6% van de totale gevallen). Breuken bevinden zich meestal in het posterolaterale aspect van het hemidiaphragma omdat dit gebied embryologisch zwakker is.5
Een plotselinge toename van de intrathoracale en intra-abdominale druk tegen het diafragma (meestal als gevolg van een zeer snel trauma van de buik en de borstkas) en penetratie van het diafragma door ribfractuurfragmenten zijn de mechanismen van diafragmatisch letsel. Stomp trauma aan de buik verhoogt de transdiafragmatische drukgradiënt tussen het abdominale compartiment en de thorax.6 Traumatische diafragmatische hernia is een vaak gemiste diagnose. Er is vaak een interval tussen trauma en diagnose.7 Deze vertraging is gerapporteerd als > 10 jaar na de traumatische gebeurtenis.8 Dit kan worden verklaard door verschillende hypotheses. De meest waarschijnlijke verklaring is dat het diafragmatische defect dat optreedt bij verwonding zich pas manifesteert wanneer herniatie optreedt.9 Vertraagde scheuring kan optreden enkele dagen na de initiële verwonding als een proces van ontsteking en necrose van een gedevitaliseerde diafragmatische spier.10,11 Kleine diafragmatische scheuren kunnen na verloop van tijd groter worden, waardoor herniatie van abdominale organen in de thoraxholte mogelijk wordt, wat een andere verklaring kan zijn voor late diagnose. Tenslotte, bij patiënten die mechanische beademing met PEEP krijgen, zorgt de positieve intrathoracale druk voor een tegenwicht van de intra-abdominale druk, en alleen extubatie kan het fenomeen van een diafragmatische hernia doen ontstaan.9
Grimes12 beschreef de 3 fasen van een diafragmatische breuk. De acute fase begint met het oorspronkelijke trauma en eindigt met herstel van andere verwondingen. Tijdens deze fase kan het diafragmatische letsel gemaskeerd zijn. Zestig procent van de patiënten heeft aspecifieke pijn in de borstkas en het linker bovenkwadrant. Anderen kunnen acute symptomen van dyspnoe, hypotensie en cyanose ontwikkelen. De vertraagde (latente) fase wordt geassocieerd met voorbijgaande herniatie van de ingewanden en symptomen van COPD. Patiënten presenteren zich vaak met aspecifieke symptomen en kunnen klagen over pijn op de borst en in de buik, dyspneu, tachypneu, hoest en braken. Tenslotte kan de obstructieve fase zich op elk moment voordoen wanneer darmobstructie optreedt. De belangrijkste verschijnselen zijn obstructie en wurging, die tot necrose en ruptuur kunnen leiden als diagnose en behandeling verder worden uitgesteld.12
Beeldvorming speelt een cruciale rol bij de diagnose. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen een verhoogd hemidiaphragma, vervorming van de diafragmatische rand, viscerale inhoud in de thorax, gelokaliseerde linker pneumothorax, mediastinale verschuiving en breuk van de linker onderste ribben aantonen, en wanneer een nasogastrische slang is geplaatst, kan deze in de thorax worden gezien. De sensitiviteit van thoraxradiografieën is 46% voor linkszijdige rupturen en 17% voor rechtszijdige rupturen.13
Een CT-scan van de thorax heeft een sensitiviteit van 61-71% en een specificiteit van 87-100% voor acute traumatische diafragmatische rupturen.14 Een spiraal CT-scan met het gebruik van meerdere detectoren (4 en 16 detectoren) is superieur gebleken in vergelijking met conventionele CT-scans. Coronale en sagittale heropgemaakte beelden worden aanbevolen, vooral voor het herkennen van diafragmatische scheuren.15 De diagnose van een diafragmatische scheur kan met CT worden gesteld door de aanwezigheid van: directe visualisatie van het letsel, niet-visualisatie van het diafragma per segment, intrathoracale herniatie van de ingewanden, peridiaphragmatische actieve contrastextravasatie, het kraagsymbool (een taille-achtige diafragmatische vernauwing van de hernia), en het positieve afhankelijke viscera-symbool (de hernia’s worden posterieur niet langer ondersteund door het beschadigde diafragma en vallen bij CT-onderzoek in een afhankelijke positie tegen de posterieure ribben).14,16 Het CT-kraag teken heeft een gerapporteerde lage sensitiviteit (67% voor linkszijdige rupturen en 50% voor rechtszijdige letsels) maar een specificiteit van 100%.
De chirurgische aanpak om acuut diafragmatisch letsel of ruptuur te herstellen hangt af van het mechanisme van het letsel en het tijdstip van presentatie. De transabdominale benadering is geïndiceerd in acute settings waarbij bijkomende abdominale letsels bekend of mogelijk zijn. Wanneer patiënten met een diafragmatische ruptuur zich echter met vertraging presenteren, verdient een posterolaterale thoracotomie de voorkeur. Dit biedt een uitstekende blootstelling en het voordeel dat de chirurgische verwijdering van de verkleving tussen het hernia en het longparenchym wordt vergemakkelijkt. Een thoracotomie heeft de voorkeur voor alle rechtszijdige diafragmatische defecten, ongeacht het tijdstip van het eerste letsel.17,18
