Geval
Een 70-jarige vrouw met hypertensie, diabetes, niet-ischemische beroerte, matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 45 ml/min), hartfalen en niet-valvulair atriumfibrilleren (AF) op warfarine wordt opgenomen vanwege een zeer supratherapeutische INR. Ze rapporteert labiele INR waarden ondanks strikte opvolging van haar medicatie regime. Haar screeningstests op kanker waren eerder onopvallend. Ze vraagt naar de risico’s en voordelen van overschakeling op een nieuw oraal anticoagulans (NOAC), waarvoor op de televisie reclame wordt gemaakt. Moet u dit overwegen terwijl ze nog in het ziekenhuis ligt?
Kort overzicht van de kwestie
Een levenslange antistollingstherapie komt vaak voor bij patiënten met AF of recidiverende veneuze trombo-embolie (VTE). Tot de komst van NOAC’s kreeg een grote meerderheid van de patiënten warfarine voorgeschreven, de orale vitamine K-antagonist die regelmatig bloedonderzoek vereist om de INR te controleren. In tegenstelling tot warfarine zijn NOAC’s direct werkende middelen (vandaar ook bekend als “directe orale anticoagulantia” of DOAC’s) die selectief zijn voor één specifieke stollingsfactor, hetzij trombine (bv. dabigatran) of factor Xa (bv, rivaroxaban, apixaban en edoxaban, allemaal met een “X” in hun naam).
Dr. Farrin A. Manian
NOACS zijn onderzocht en goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor niet-valvulair AF, d.w.z, patiënten zonder reumatische mitralisstenose, mechanische of bioprothetische hartklep, of voorafgaande mitralisklepreparatie. In vergelijking met warfarine vertonen NOACS minder interacties met geneesmiddelen of voedingsmiddelen, is de farmacokinetiek voorspelbaarder en kan, afhankelijk van het middel, het risico op grote bloedingen worden verminderd. Dit laatste is een bijzonder aantrekkelijk kenmerk van NOAC-therapie, vooral wanneer het gebruik ervan wordt overwogen bij oudere patiënten met een risico op intracraniële hemorragie (ICH), zoals patiënten met eerdere beroerten, ICH of verminderde nierfunctie. Helaas ontbreken over het algemeen gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van het gebruik van NOAC’s bij bepaalde patiëntenpopulaties (bijv. patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, actieve maligniteit, ouderen, patiënten met suboptimale medicatietrouw).
Overzicht van de gegevens
Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) waarin de klinische voordelen van overschakeling van warfarine- op NOAC-therapie zijn onderzocht. Op basis van een aantal RCT’s waarin warfarine wordt vergeleken met individuele NOAC’s en de bijbehorende meta-analyses, kunnen echter de volgende conclusies worden getrokken over hun eigenschappen:
1. Niet-inferieur aan warfarine wat betreft vermindering van het risico van ischemische beroerte bij AF.
2. Associatie met een lager percentage grote bloedingen (statistisch significant of trend) en een lager percentage ICH en hemorragische beroerten in vergelijking met warfarine.
3.
3. Vergeleken met warfarine een hoger aantal maagdarmbloedingen (behalve apixaban, dabigatran in lage dosis en edoxaban1).
4. Vergeleken met warfarine een lager aantal beroertes en trombo-embolie-incidenten.
5. In vergelijking met warfarine in veel studies,2-8 maar niet in alle.1,9
6. Niet-inferieur aan warfarine wat betreft sterfte door alle oorzaken bij patiënten met VTE en voor de secundaire preventie daarvan.1,4
NOACS moet met voorzichtigheid worden gebruikt of helemaal worden vermeden bij patiënten met ernstige leveraandoeningen of nierinsufficiëntie (zie tabel 1).
De mogelijke voor- en nadelen van NOAC-therapie staan vermeld in tabel 2.
Er moet worden benadrukt dat bij patiënten met kanker of een hypercoagulabele toestand momenteel geen duidelijke gegevens over de werkzaamheid of veiligheid van het gebruik van NOAC’s beschikbaar zijn.
Dr. Jeff E. Liao
De CHEST-richtlijn uit 2016 over antitrombotische therapie voor VTE beveelt NOAC’s aan boven warfarine.10 De AF-richtlijnen van de European Society of Cardiology uit 2012 bevelen ook NOAC’s aan boven warfarine.11 De 2014 American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society-richtlijnen over AF stellen echter dat het niet nodig is om over te stappen op een NOAC wanneer patiënten “stabiel, gemakkelijk onder controle te houden en tevreden zijn met warfarinetherapie. “12
Gegevens van een relatief klein, kortlopend onderzoek naar de veiligheid van het overschakelen van patiënten van warfarine op een NOAC suggereren dat, hoewel bloedingsgebeurtenissen relatief vaak (12%) voorkomen na een dergelijke overschakeling, grote bloedingen en cardiale of cerebrovasculaire gebeurtenissen zeldzaam zijn.10
