UPDATED///-Het gebruik van visoliesupplementen voor cardiovasculaire (CV) bescherming is al jaren een controversieel onderwerp. Onlangs heeft Vascepa (Amarin), een voorgeschreven visolie met een hoge dosis icosapent ethyl, een uitgebreide indicatie gekregen van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor CV-risicovermindering bij sommige patiënten met een verhoogd triglyceridengehalte (TG). Aangezien niet alle visolieproducten – op recept of supplementen – gelijk zijn, zijn hier vijf belangrijke dingen om te weten over hun gebruik.
- 1. Icosapent ethyl is de enige omega-3 op recept die is goedgekeurd voor CV-vermindering.
- 2. Hoewel de momenteel verkrijgbare visoliën op recept doeltreffend zijn voor het verlagen van de TG-niveaus, bestaan er verschillen tussen de producten met betrekking tot formulering en effect.
- 3. Visoliën op recept zijn niet aangewezen voor alle patiënten met een verhoogd TG-gehalte.
- 4. Voedingssupplementen op basis van de zee zijn geen substituut voor omega-3 PUFA op recept voor het verlagen van de TG-niveaus.
- 5. Het voorschrijven van omega-3 PUFA kan kosteneffectief blijken door het verminderen van klinische en economische lasten.
1. Icosapent ethyl is de enige omega-3 op recept die is goedgekeurd voor CV-vermindering.
Met zijn uitgebreide indicatie kan icosapent ethyl nu worden gebruikt als een aanvulling op statinetherapie om CV-gebeurtenissen te verminderen bij patiënten met verhoogde TG-niveaus (≥150 mg/dL) en gevestigde atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD) of diabetes en ten minste twee andere CV-risicofactoren. Deze aanbeveling is gebaseerd op de resultaten van REDUCE-IT, dat een 25% lager risico op ernstige CV-gebeurtenissen aantoonde bij patiënten die icosapent-ethyl kregen, en een 35% lager risico bij deelnemers met een voorgeschiedenis van ASCVD.
Dit geconcentreerde eicosapentaeenzuur (EPA)-voorgeschreven omega-3 meervoudig onverzadigd vetzuur (PUFA) werd in REDUCE-IT in verband gebracht met een hoger percentage atriale fibrillatie en bloedingen, en hoewel het in de voorschrijfinformatie wordt vermeld onder waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen, vond de FDA niet dat deze effecten een contra-indicatie rechtvaardigden.
Eerdere studies van lagere doses (1g) van gecombineerde EPA/docosahexaeenzuur (DHA)-pillen toonden geen vermindering van de resultaten aan bij risicopatiënten zonder voorafgaand CVD, zelfs niet bij degenen met diabetes. De STRENGTH-studie met hoge dosissen (4g) omega-3 carbonzuur/EPA bij patiënten met een hoog CV-risico en verhoogde TG-niveaus werd onlangs voortijdig stopgezet wegens futiliteit.
Of TG-verlaging alleen of bijkomende pleiotrope ontstekingsremmende, antitrombotische effecten het niveau van CV-risicovermindering verklaren dat in REDUCE-IT werd waargenomen, is onderwerp van discussie.
2. Hoewel de momenteel verkrijgbare visoliën op recept doeltreffend zijn voor het verlagen van de TG-niveaus, bestaan er verschillen tussen de producten met betrekking tot formulering en effect.
De beschikbare visoliën op recept zijn geen echte visolieproducten, maar veeleer verschillende formuleringen van omega-3-vetzuren die zijn afgeleid van visolie. Momenteel zijn in de Verenigde Staten vijf omega-3 PUFA op recept verkrijgbaar, waarvan er vier door de FDA zijn goedgekeurd om het serum TG-niveau te verlagen (tabel), en waarvan er één (Vascazen, Pivotal Therapeutics) een door de FDA gereguleerde medische voeding is voor omega-3-tekort bij patiënten met CVD.
Tabel. Momenteel beschikbare door de FDA goedgekeurde omega-3 PUFA-formuleringen
Weliswaar hebben alle voorgeschreven omega-3 PUFA’s vergelijkbare TG-verlagende effecten, maar er bestaan variaties met betrekking tot hun effecten op het gehalte aan lage-densiteit-lipoproteïnecholesterol (LDL-C) en hoge-densiteit-lipoproteïnecholesterol (HDL-C). Studies hebben aangetoond dat omega-3-PUFA’s met DHA het LDL-C-gehalte verhogen en het HDL-C-gehalte matig kunnen doen toenemen, terwijl studies hebben aangetoond dat omega-3-PUFA’s met alleen EPA het serum-TG-gehalte aanzienlijk verlagen zonder het LDL-C-gehalte te doen toenemen bij patiënten die al dan niet een statinetherapie kregen, en het HDL-C-gehalte matig doen afnemen.
3. Visoliën op recept zijn niet aangewezen voor alle patiënten met een verhoogd TG-gehalte.
Met uitzondering van de EPA/DHA medische voedingsformule en het gebruik van hooggedoseerde icosapent ethyl voor de vermindering van CV-gebeurtenissen, zijn de momenteel verkrijgbare visoliën op recept door de FDA goedgekeurd als aanvulling op een dieetinterventie voor volwassen patiënten met zeer hoge TG-spiegels (≥ 500 mg/dL). Het wetenschappelijk advies van de American Heart Association (AHA) over omega-3 vetzuren voor het beheer van hypertriglyceridemie merkt op dat “voor alle graden van triglycerideverhoging, behandeling of eliminatie van secundaire oorzaken en intensieve veranderingen in dieet en levensstijl worden aanbevolen vóór directe farmacotherapie.”
Voor hun door de FDA goedgekeurde indicatie zijn omega-3 PUFA-producten bestemd voor volwassen patiënten. Hoewel omega-3 PUFA op recept goed lijken te worden verdragen door pediatrische patiënten, hebben studies tot op heden geen significante werkzaamheid aangetoond in het verlagen van TG-niveaus bij deze patiëntenpopulatie.
Omega-3 PUFA op recept zijn afkomstig van vis en moeten daarom met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten van wie bekend is dat ze overgevoelig zijn voor vis of schaaldieren.
Voorzichtigheid is ook geboden bij het voorschrijven van omega-3 PUFA aan patiënten met leverfunctiestoornissen, en het wordt aanbevolen de alanine-aminotransferase- en aspartaataminotransferasespiegels te controleren omdat sommige formuleringen van EPA/DHA de serumspiegels van deze enzymen kunnen verhogen.
4. Voedingssupplementen op basis van de zee zijn geen substituut voor omega-3 PUFA op recept voor het verlagen van de TG-niveaus.
Weliswaar kunnen zij een aanvullende rol spelen naast de voeding, maar op mariene oliën gebaseerde omega-3 vetzuursupplementen, zoals visolie, calanusolie en krillolie, worden niet aanbevolen of vermeld als vervanging voor omega-3 PUFA op recept voor het verlagen van de serum-TG-niveaus of als behandeling voor welke ziekte dan ook.
De door de FDA goedgekeurde omega-3 PUFA op recept bevatten farmaceutisch sterke doses van sterk gezuiverde, gereguleerde hoeveelheden DHA/EPA gecombineerd, of alleen EPA. Marine oil-supplementen bevatten subtherapeutische hoeveelheden omega-vetzuren (zelfs producten met een dubbele of driedubbele sterkte), en omdat deze producten niet door de FDA worden beoordeeld, goedgekeurd of gecontroleerd, zijn er geen garanties ten aanzien van hun kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid.
Daarnaast bevatten marine oil-supplementen een verscheidenheid aan andere niet-therapeutische ingrediënten – in sommige gevallen cholesterol, geoxideerde vetzuren of verontreinigende stoffen. Patiënten die deze producten gebruiken lopen ook het risico blootgesteld te worden aan hogere niveaus van oxidatieve producten, en sommige van deze supplementen blijken hoge niveaus van verzadigde vetten te bevatten, die interfereren met de vermeende heilzame effecten van deze producten. Omega-3 PUFA-supplementen die vrijwillig zijn getest om de inhoud te bevestigen, dragen onafhankelijk het symbool van de US Pharmacopeial Convention op het etiket.
Met meer dan 100 voedingssupplementen op basis van mariene oliën die beschikbaar zijn en op de markt worden gebracht voor consumenten, merkte een deskundige analyse van het American College of Cardiology op dat het voor sommige patiënten verleidelijk is om over te stappen van duurdere PUFA op recept naar een minder duur voedingssupplement. Om het volgen van de voorgeschreven olie op zee te vergemakkelijken en patiënten ervan te weerhouden op een supplement over te stappen, raden de auteurs van deze analyse artsen aan informatie te verstrekken over beschikbare dekkingsbijstand.
5. Het voorschrijven van omega-3 PUFA kan kosteneffectief blijken door het verminderen van klinische en economische lasten.
Wat de kosten betreft, bedraagt de gemiddelde detailhandelsprijs voor een voorraad Lovaza (4 g EPA/DHA) voor 30 dagen $ 202,39 en voor een voorraad Vascepa-capsules voor 30 dagen ongeveer $ 348 tot $ 364 (of ongeveer $ 245 met een kortingsbon van de fabrikant). Deze kosten kunnen worden gecompenseerd door sommige particuliere verzekeringen, Medicare en Medicaid.
De klinische last van ernstige hypertriglyceridemie gaat gepaard met aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg. In de VS wordt de jaarlijkse economische last in verband met hoge TG geschat op $10,7 miljard. Eerdere studies suggereren dat de kosten van omega-3 PUFA op recept kunnen worden gecompenseerd door de gunstige effecten, zoals minder ziekte en sterfte door CV en een verminderd risico op pancreatitis, nieraandoeningen en diabetesgerelateerde gebeurtenissen bij patiënten met zeer hoge triglyceriden.
Nog recenter hebben resultaten van niet-winstgevende analyses de kosteneffectiviteit van icosapent ethyl als aanvulling op een statinetherapie bevestigd. Een analyse van gegevens van REDUCE-IT toonde aan dat icosapent ethyl “betere resultaten tegen lagere kosten voor de gezondheidszorg” ($ 4,16/dag voor patiënten die in aanmerking komen voor vergoeding) had, waardoor het niet alleen kosteneffectief maar ook kostenbesparend was in vergelijking met placebo.
Tracey L. Giannouris, MA, is een freelance medisch/klinisch redacteur in Flemington, New Jersey. Ze werkt al bijna twintig jaar aan diverse peer-reviewed publicaties en nascholingspublicaties op het gebied van de gezondheidszorg voor mens en dier.
Opmerking van de redactie: Dit artikel is bijgewerkt met informatie over de STRENGTH-studie en om enkele fouten te corrigeren. In een eerdere versie werd abusievelijk verwezen naar vrij verkrijgbare mariene-oliesupplementen, maar deze producten zijn voedingssupplementen, geen vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Allergie voor schaaldieren is een waarschuwing, geen contra-indicatie, voor het gebruik van omega-3 PUFA-producten op recept.
Volg Medscape op Facebook, Twitter, Instagram en YouTube
