Want er zijn geen officiële richtlijnen specifiek voor de otolaryngologie over perioperatieve voorzorgsmaatregelen om diep-veneuze trombose (DVT) te voorkomen, beschikken otolaryngologen mogelijk niet over alle informatie die ze nodig hebben over de risico’s waarmee hun chirurgische patiënten worden geconfronteerd.
Explore This Issue
januari 2020
“Bijna elk ander chirurgisch subspecialisme heeft zijn eigen richtlijnen, maar wij niet, dus we zijn soms gedwongen om het ter plekke te verzinnen,” zei Charissa Kahue, MD, hoofd-hals en micro-vasculaire chirurgie fellow aan de Universiteit van Kansas
Medical Center.
Toen op de afdeling otolaryngologie van haar ziekenhuis onlangs drie postoperatieve patiënten in één week longembolieën ontwikkelden – een hoogst ongebruikelijke situatie – onderzocht Dr. Kahue de literatuur, maakte ze een presentatie voor haar collega’s en stelde ze een protocol op voor hoofd-halskankerpatiënten.
“Het was een ongelukkige reeks gebeurtenissen om er zoveel zo kort na elkaar te hebben gehad,” zei ze, eraan toevoegend dat dit aantal normaal gesproken in zes maanden of een jaar zou kunnen voorkomen.
De artsen die elk geval beoordeelden, concludeerden dat alles was uitgevoerd volgens de richtlijnen van het ziekenhuis en de American Academy of Chest Physicians voor niet-orthopedische chirurgie (de paraplu waaronder otolaryngologie valt). Maar bij nader onderzoek merkte Dr. Kahue op dat er bijkomende specifieke kankerrichtlijnen waren van de American Society of Clinical Oncology, en dat, binnen de otolaryngologie, de praktijken voor veneuze trombo-embolie (VTE) profylaxe zeer variabel waren.
CHEST-richtlijnen en Caprini Scores
In 2012 publiceerde het American College of Chest Physicians richtlijnen voor VTE bij niet-orthopedische chirurgische patiënten, waarin werd geconcludeerd dat “optimale tromboprofylaxe bij niet-orthopedische chirurgische patiënten rekening zal houden met de risico’s van VTE en bloedingscomplicaties, evenals met de waarden en voorkeuren van individuele patiënten.”
De richtlijnen beschreven alternatieven voor het stratificeren van het VTE-risico bij algemene en abdominaal-pelvische chirurgische patiënten, op basis van risicofactoren, met vergelijkbare aanbevelingen voor andere niet-orthopedische chirurgische populaties.
Risicofactoren gebruikt in de richtlijnen (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) zijn gebaseerd op Caprini scores, die artsen kunnen gebruiken om het risico van een individuele patiënt op het ontwikkelen van DVT te beoordelen op basis van een verscheidenheid aan aandoeningen.
“De Caprini score werd ontwikkeld voor algemene chirurgie, maar het is vrij breed daarbuiten toegepast,” zei John Cramer, MD, assistent-professor in otolaryngologie aan de Wayne State University in Detroit. “Het is ook gevalideerd in de KNO.” Dr. Cramer voegde eraan toe dat otolaryngologen met interesse in DVT en longembolie (PE) profylaxe ofwel de Caprini score of een ander risicogebaseerd systeem gebruiken om patiënten te beoordelen.
Otolaryngologie-specifieke richtlijnen
Volgens een enquête uit 2016 gepubliceerd in Head and Neck, variëren de praktijken in veneuze trombo-embolie profylaxe sterk onder otolaryngologen. De enquête, die bestond uit 26 vragen die naar 4.376 otolaryngologen werden gemaild, had een respons van 15,4%. Drieëntachtig procent van de respondenten zei dat ze intraoperatieve profylaxe gebruikten met intermitterende pneumatische compressie (91,8%), compressiekousen (35,9%) of laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH; 12,3%). Vijfentachtig procent gebruikte postoperatieve profylaxe met vroege ambulantie (87,8%), intermitterende pneumatische compressie (85,4%), compressiekousen (43,3%), of laag-moleculair-gewicht heparine (42,4%). De meerderheid van de ondervraagde otolaryngologen (86%) meldde dat hun instelling in 2012-2013 variabele praktijkrichtlijnen had en dat 32% deze niet routinematig opvolgde. De redenen voor niet-naleving waren onder meer een gepercipieerd laag VTE-risico en bezorgdheid over bloedingen. Achtentachtig procent van de respondenten zei dat het nuttig zou zijn als de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery richtlijnen voor tromboprofylaxe zou uitbrengen (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
Dr. Cramer zei dat een gebrek aan gegevens de reden kan zijn dat er nog geen richtlijnen specifiek voor oor-, neus- en keelchirurgie bestaan voor VTE-preventie. “Ik denk dat het langer heeft geduurd voordat de bewijsbasis zich heeft ontwikkeld dan op andere chirurgische gebieden, en er waren niet genoeg gegevens toen ze de CHEST-richtlijnen opstelden, die waarschijnlijk de meest gezaghebbende zijn,” zei Dr. Cramer. Hij voegde eraan toe dat er verrassend weinig is gepubliceerd in de otolaryngologie en dat het meeste daarvan betrekking heeft op retrospectieve ervaringen van één enkele instelling zonder gerandomiseerde onderzoeken. “Ik denk dat de retrospectieve ervaringen zich opstapelen en enigszins significant worden,” zei hij, “zodat we tenminste enige vergelijkingen kunnen maken met meer gevestigde gebieden.”
