Wat zijn de oorzaken van het mislukken van de Nissen-operatie?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (München)
Nissen fundoplicatie is de meest populaire van de antirefluxprocedures geworden bij patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte. Recente series tonen een succes
percentage op lange termijn van meer dan 90% met deze procedure. Dit is superieur aan alle momenteel beschikbare medische behandelingen.
Falen van de Nissen fundoplicatie doet zich voor wanneer de patiënt na de reparatie aanhoudende of terugkerende refluxsymptomen ervaart, niet in staat is normaal te slikken, of last heeft van bovenbuik ongemak of andere gastro-intestinale symptomen. De beoordeling van deze symptomen en de selectie van patiënten die verdere chirurgie nodig hebben, blijft een uitdagend probleem.
Herhaling of aanhouden van refluxsymptomen (d.w.z. brandend maagzuur en regurgitatie) en postoperatieve persisterende dysfagie zijn de meest voorkomende indicatoren voor het falen van Nissen fundoplicatie. Recidiverende of persisterende refluxsymptomen en/of dysfagie komen voor bij ongeveer 8% van de patiënten na een Nissen-fundoplicatie. In een serie van 50 patiënten die opnieuw moesten worden geopereerd na een mislukte Nissen fundoplicatie, waren brandend maagzuur en regurgitatie de meest voorkomende symptomen. De prevalentie van persisterende dysfagie vertoonde een duidelijke daling na 1983 (Fig. 1). Dit kan een verandering weerspiegelen in de operatieve technieken en een daaropvolgende verandering in de redenen voor het falen van de antireflux procedure in de afgelopen 20 jaar. Gewichtsverlies en het zogenaamde gas bloat syndroom waren een zeldzame oorzaak van falen voor en na 1983 (Fig. 1).
De kwaliteit, intensiteit en het tijdsverloop van de symptomen van de patiënten kunnen niet vaak worden gebruikt om de oorzaak van falen te bepalen. Een grondige diagnostische work-up is essentieel bij elke patiënt. Dit omvat contrastradiografie en endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, alsmede functietesten. Contrast röntgenografie kan de aanwezigheid, status en lokalisatie van de wrap vaststellen. In het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan bewegingsregistrerende contrastradiografie (d.w.z. cine- of videofluoroscopie) boven standaard bariumslikken om de veranderingen in de anatomie als gevolg van de vorige chirurgische ingreep af te bakenen. Endoscopie met biopsie is essentieel om de aanwezigheid van oesofagitis te beoordelen. Bovendien kan de toestand van de fundoplicatie worden bepaald door de typische
Figuur I. .Presenting symptoms of patients requiring a redo antireflux procedure before and after 1993.
“Nissen nipple” on retroflexion of the endoscope . Manometrie en 24-uurs controle van de pH van de slokdarm zijn nodig om de functie van de onderste slokdarmsfincter te evalueren, motorische afwijkingen van het slokdarmlichaam te beoordelen en de aanwezigheid en hoeveelheid van gastro-oesofageale reflux objectief te kwantificeren. Maagdenervatie- en maagledigingsstoornissen moeten worden geëvalueerd met scintigrafische technieken.
Persistente of terugkerende postoperatieve refluxsymptomen zijn gewoonlijk te wijten aan een defect van de herstelling en kunnen worden behandeld met een herhaalde antirefluxprocedure of zure-onderdrukkingstherapie. Postoperatieve dysfagie of een combinatie van dysfagie en refluxsymptomen kunnen daarentegen te wijten zijn aan een groot aantal oorzaken, waaronder een te strak geconstrueerde wrap, een verschoven wrap, een wrap die te laag rond de proximale maag is geplaatst, de ontwikkeling van een strictuur, de aanwezigheid van een motorische stoornis van het slokdarmlichaam, of een combinatie van deze factoren (Fig. 2). Deze situaties kunnen dikwijls niet worden opgelost door een eenvoudige redo fundoplicatie.
Wrap disruptie is de meest voorkomende oorzaak van falen geworden in de laatste 10 jaar . Het treedt vaak vroeg in het postoperatieve verloop op. Dit weerspiegelt het wijdverspreide gebruik van resorbeerbaar hechtmateriaal bij het maken van de wrap. Onjuiste hechttechniek (d.w.z. het nemen van onvoldoende hapjes weefsel) en onvoldoende mobilisatie van de fundus kunnen ook bijdragen aan het mislukken van de wrap.
Het maken van een te strakke of te lange wrap manifesteert zich door aanhoudende dysfagie die onmiddellijk na de antireflux procedure begint. Postoperatieve manometrie bij deze patiënten toont een hoge-druksfincter die niet ontspant bij het slikken.
Figuur 2. Schematische weergave van de redenen voor het mislukken van de Nissen fundoplicatie: A) verstoring van de wrap; B) te strakke en te lange wrap; C) “slipped Nissen”; D) wrap om de maag; E) maagdenervatie.
Manometrie kan bij deze patiënten soms ook gelijktijdige contracties in het slokdarmlichaam aantonen. Het maken van een te strakke of te lange wikkel was vóór 1983 een veel voorkomende oorzaak van mislukking. Dit was te wijten aan een verkeerde perceptie van het werkingsmechanisme van een fundoplicatie. Een groter bewustzijn van de principes van de constructie van een fundoplicatie (d.w.z. zorgvuldige mobilisatie van de fundicus en constructie van een korte en losse wikkeling rond een grote bougie) heeft de laatste jaren geleid tot een duidelijke vermindering van te strakke of te lange wikkelingen
Het zogenaamde telescoopverschijnsel of “slipped Nissen” ontstaat wanneer het proximale deel van de maag door de wikkeling glijdt. De aanleg voor het optreden van het telescoopverschijnsel ontstaat meestal op het moment van de operatie, wanneer de fundus van de maag niet wordt gemobiliseerd, of wanneer niet herkende slokdarmverkorting en onvoldoende mobilisatie van de slokdarm leiden tot een wikkeling van maag om maag, in plaats van maag om de onderste slokdarm. In deze situatie zijn dysfagie en brandend maagzuur onmiddellijk na de operatie aanwezig wegens een gedeeltelijke obstructie en reflux van de zuurproducerende proximale maag die boven de wikkeling ligt.
Glijden van de wikkeling kan ook geleidelijk optreden tijdens de postoperatieve periode indien de hechtingen niet door de slokdarmwand of cardia zijn gegaan. Deze patiënten klagen gewoonlijk over brandend maagzuur en dysfagie na een symptoomvrij postoperatief interval.
Gastrische denervatie symptomen (d.w.z. abdominale volheid, meteorisme, vertraagde lediging en/of diarree) zijn het gevolg van beschadiging van de nervus vagus tijdens antireflux chirurgie. Met een zorgvuldige chirurgische techniek kan vagusletsel volledig worden vermeden.
Ongeschikte patiëntselectie zal ook leiden tot ontevredenheid van de patiënt postoperatief. Dit gebeurt meestal wanneer de operatie is uitgevoerd voor symptomen zonder objectieve documentatie van de ziekte, of wanneer de aanwezigheid van een ernstige oesofagusmotorische stoornis (d.w.z. achalasie) niet wordt gerealiseerd. Zorgvuldige beoordeling met 24-uurs oesofageale pH-controle en manometrie bij alle patiënten, voordat antirefluxoperatie wordt overwogen, zal de incidentie van dergelijke problemen minimaliseren.
Deze analyse van de redenen voor het mislukken van Nissen-fundoplicatie geeft aan dat verschillende factoren essentieel zijn voor een succesvol resultaat na fundoplicatie. Deze zijn: 1) de identificatie en zorgvuldige selectie van patiënten die baat kunnen hebben bij antirefluxchirurgie; 2) een zorgvuldige operatietechniek; en 3) een goed begrip van de principes van antirefluxchirurgie. Aandacht voor deze factoren zal in de meeste gevallen mislukkingen voorkomen.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplicatie: hoe doe je dat? Peri-oesofageale wrapping als therapeutisch principe in gastro-oesofageale refluxpreventie. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Outpatient physiologic testing and surgical management of foregut motility disorders.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. De slappe Nissen fundoplicatie. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Minimaliseren van de bijwerkingen van antireflux chirurgie. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Who benefits from antireflux surgery? World J Surg 1992:16:313-319.
