Complicações Gastrointestinais da Doença do HIV

• Lesões Orais
• Lesões Esofágicas
• Diarreia
• Doença Anoretal

Doenças do trato gastrointestinal são comuns entre aqueles que estão infectados pelo HIV. Por vezes, a primeira pista de que um recluso/paciente anteriormente não diagnosticado está infectado pelo HIV é a presença de uma doença gastrointestinal associada ao HIV. Essas condições podem levar a uma morbidade significativa, incluindo dor, dificuldade de deglutição, diarréia e perda de peso. O diagnóstico precoce e o tratamento podem melhorar substancialmente a vida daqueles que são afectados por estas condições. Embora a identificação da etiologia específica dos sintomas de um paciente possa ser um desafio, uma abordagem metódica pode normalmente identificar uma condição tratável. Este artigo foca algumas das anormalidades mais comuns do sistema gastrointestinal que os profissionais de saúde correcionais provavelmente encontrarão entre seus pacientes infectados pelo HIV.

Lesões orais

A condição oral associada ao HIV mais comum é candidíase, ou tordo. O thrush é geralmente encontrado naqueles com imunodeficiência avançada, geralmente em pacientes com contagem de células T CD4+ inferior a 300 células/mm3. A candidíase oral está associada à progressão para a AIDS, e a presença de tordo em alguém que não é conhecido por estar infectado pelo HIV deve levar a uma recomendação para o teste de HIV. A candidíase mais comumente aparece como um exsudato branco e queijoso que pode ser facilmente eliminado. Alternativamente, o tordo pode apresentar-se como eritema sem exsudado. As lesões são mais comumente vistas no palato mole e na língua. Os tordos podem ser tratados com nistatina tópica ou troquéis de coagrimazol. Em casos mais graves, o fluconazol oral é altamente eficaz. Em casos de tordo causado por Candida resistente ao azole, uma dose mais alta do azole pode, por vezes, superar a resistência. Se o tratamento com um fármaco azóico não for bem sucedido, às vezes é necessário um pequeno curso de anfotericina e engolir ou anfotericina intravenosa. A candidíase também pode causar quilite angular, ou fissuras localizadas no ângulo da boca. Essas lesões também ocorrem no quadro de anemia ou deficiência de vitaminas, mas são mais comumente devidas à Candida e geralmente respondem prontamente à terapia com azole oral ou mesmo creme nizoral tópico.

Leucoplasia pilosa oral (OHL) geralmente se apresenta como projeções filamentosas ou peludas nas bordas laterais da língua. As lesões são geralmente mal demarcadas e podem ter uma aparência achatada. Em contraste com o tordo, a lesão da OHL não pode ser escovada. Pensa-se que seja devido ao vírus Epstein-Barr, as lesões são assintomáticas e geralmente só têm uma importância estética. A OHL às vezes responde ao aciclovir ou valaciclovir, embora provavelmente o melhor tratamento seja a reconstituição imunológica induzida por HAART. Como no caso dos tordos, a OHL é altamente preditiva da infecção pelo HIV.

As úlceras afetas são comuns e frequentemente severas naqueles que estão infectados pelo HIV. As úlceras são tradicionalmente classificadas como menores (<10mm) ou maiores (>10mm) em tamanho, e podem ser únicas ou múltiplas. As lesões são tipicamente dolorosas, ulcerações bem demarcadas que podem ser superficiais ou profundas. As úlceras podem ser encontradas na mucosa vestibular ou labial, língua, palato mole ou faringe. Não raro, o paciente terá um nódulo submandibular adjacente sensível. As úlceras afthous são de etiologia desconhecida. Alguns clínicos recomendam tratamento com suspensões tópicas de tetraciclina com ou sem nistatina ou hidrocortisona, enquanto outros recomendam Kenalog® tópico em Orabase, que é uma pasta que se cola às superfícies molhadas da boca e forma uma película protectora sobre a úlcera da boca. As afetas menores geralmente cicatrizam sem cicatrizes em <10 dias, independentemente da terapia. Talvez a melhor abordagem seja analgésicos como o ibuprofeno e, antes das refeições, lidocaína tópica viscosa. A prevenção de alimentos ácidos, como tomates e citrinos, também é útil enquanto as lesões estão presentes. As aftas maiores podem ser mais dolorosas e demorar mais tempo a sarar. Aphthae também pode estar presente num padrão herpetiforme, com múltiplas pequenas lesões ulcerativas. As lesões orais que não cicatrizam em duas semanas ou as que são acompanhadas por sinais sistémicos como a febre devem ser biopsiadas para excluir outras etiologias, como infecção fúngica profunda ou malignidade. Ulcerações únicas sem dor podem ser devidas à sífilis (condiloma lata), e devem ser examinadas com um teste de reagina plasmática rápida (RPR).

Warts podem ser encontradas nos lábios ou na cavidade oral e são tipicamente indolores. Causadas pelo papilomavírus humano, as lesões podem ser planas ou em forma de couve-flor e são frequentemente múltiplas em número. As lesões podem ser removidas com um bisturi, por eletrocirurgia, ablação a laser ou nitrogênio líquido. Se a lesão for plana e localizada na língua, considere outras causas potenciais, como sífilis.

Sarcoma de Kaposi (KS) pode ser encontrado em qualquer parte do trato gastrointestinal. Quando encontrado na cavidade oral, o KS é mais comumente vermelho, azul ou púrpura e pode ser macular ou nodular. As lesões são mais comumente encontradas no palato duro, mas também podem ser vistas na gengiva ou na orofaringe. O diagnóstico é feito pelo exame histológico dos tecidos obtidos por biópsia. O tratamento mais eficaz é a reconstituição imunológica por HAART, mas naqueles para os quais isso não é possível foram utilizados agentes quimioterápicos intralesionais como a vinblastina.

Lesões esofágicas

Doença envolvendo o esôfago é comum na infecção avançada pelo HIV, e é mais comumente devido à Candida. Pacientes com esofagite candidata geralmente também têm envolvimento orfaginal e apresentam disfagia e odinofagia. Em pacientes com uma apresentação típica, a maioria dos clínicos tratam empiricamente para cobrir a Candida e reservam uma avaliação adicional para aqueles que não respondem. O fluconazol oral (200 mg no primeiro dia seguido de 100 mg diários durante duas semanas) é geralmente altamente eficaz, embora a resistência azótica possa estar presente na linha de base ou desenvolver-se durante o tratamento. Fluconazol intravenoso ou anfotericina B de baixa dose (0,3 mg/kg/dia) podem ser usados em pacientes que não conseguem engolir. O Voriconazol pode ser eficaz em alguns casos de Candida resistente ao fluconazol. A caspofungina, um antifúngico na classe da equinocandina, também mostrou atividade clínica em alguns casos de infecções candidais resistentes a azole.

Em casos de esofagite que não respondem à terapia antifúngica, a endoscopia com biópsia é necessária para descartar outras etiologias como o vírus do herpes simples, (HSV) citomegalovírus, (CMV), malignidade, ou ulcerações afetas. Pacientes com esofagite CMV geralmente apresentam sintomas sistêmicos como febre, náusea, emese, diarréia, dor abdominal e perda de peso. A biopsia revela células infectadas pelo VMC com corpos de inclusão intranuclear. A esofagite VMC pode ser tratada intravenosa com ganciclovir (5 mg/kg q 12 horas durante 14 dias) ou foscarnet (60 mg/kg q 8 horas durante 14 dias). O ganciclovir pode levar a mielo-supressão, enquanto a foscarnet pode causar insuficiência renal, distúrbios eletrolíticos e ulcerações penianas.

VHS esofágica pode apresentar odinofgia, disfagia, dor retroesternal, náusea e emese. Pacientes não tratados podem desenvolver fístulas traqueo-esofágicas, necrose, estricção ou hemorragia. A biópsia demonstra corpos de inclusão citoplasmática, aparência de vidro moído dos núcleos, e células gigantes multinucleadas. HSV responde ao aciclovir intravenoso.

Major aphthae envolvendo o esôfago pode persistir e ser significativamente debilitante. Em alguns casos, esteróides sistêmicos ou talidomida oral é útil para acelerar a cura.

Diarréia

Diarréia em todo o mundo, a diarréia é a causa mais comum de morbidade e mortalidade entre aqueles que são infectados pelo HIV. A diarréia pode ser causada por infecções bacterianas, virais ou parasitárias, ou por um medicamento. Em muitos casos, uma busca cuidadosa pode identificar uma etiologia tratável da diarréia do paciente. Há poucos dados que abordem especificamente as etiologias da diarréia entre os encarcerados. Seria de esperar que a freqüência de alguns patógenos fosse diferente entre aqueles recentemente encarcerados, em comparação com aqueles que foram institucionalizados por um longo período de tempo. Da mesma forma, as causas da diarréia entre os detentos nascidos no exterior e aqueles que viajaram para fora dos Estados Unidos podem diferir daqueles que nunca deixaram o país.

A avaliação de um paciente com diarréia começa com uma história completa e um exame físico. Os pacientes podem usar a palavra diarréia para descrever qualquer coisa, desde uma descarga retal, até fezes soltas ocasionais, até freqüentar movimentos intestinais de grande volume. Além disso, a diarreia aguda autolimitada ocorre frequentemente em adultos saudáveis. A diarreia que está presente há anos com pouca ou nenhuma perda de peso é mais provável devido à irritabilidade intestinal, inflamação intestinal ou intolerância à lactose do que a uma etiologia infecciosa. Em pacientes com imunodeficiência avançada, febre e anemia, infecções oportunistas como as causadas pelo complexo Mycobacterium avium (MAC) e CMV devem ser consideradas. Medicamentos ou alterações dietéticas são frequentemente uma causa negligenciada de alterações na frequência ou consistência intestinal. Nas prisões e prisões, o acesso regulamentado a banheiros e papel higiênico pode fazer com que aqueles que sofrem de diarréia induzida por medicamentos adiram mal aos tratamentos prescritos. Os medicamentos que normalmente causam uma mudança na motilidade intestinal incluem laxantes, antiácidos, medicamentos cardíacos, alguns medicamentos psiquiátricos e agentes anti-retrovirais como o ddI, ritonavir e nelfinavir. Os antibióticos podem alterar a flora intestinal e levar à perda de fezes.

Em aqueles que apresentam sintomas de duração superior a uma semana associados com perda de peso, febre, desidratação ou fezes com sangue, são indicados estudos diagnósticos. A intensidade do trabalho está sujeita a debate, mas a maioria concorda que uma abordagem gradual é geralmente apropriada para aqueles que não estão gravemente doentes. Geralmente, em pacientes infectados pelo HIV é mais apropriado começar com a avaliação de amostras de fezes para presença de óvulos, parasitas, toxina Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium, e Microsporidia. Para aumentar o rendimento, recomenda-se o envio de três espécimes coletados separadamente para análise de óvulos e parasitas. Se o paciente for febris, devem ser colhidas culturas de sangue para bactérias. Nas com imunodeficiência avançada (CD4 <75/mm3) também são indicadas hemoculturas para micobactérias. Se os estudos de fezes e hemoculturas não identificarem uma etiologia, deve ser feita uma sigmoidoscopia flexível ou uma colonoscopia com biopsia. As amostras de biopsia devem ser cultivadas para Salmonella, Shigella, Campylobacter, micobactérias, CMV e HSV. A avaliação histológica deve incluir coloração para micobactérias, fungos, protozoários e inclusões virais.

Causas bacterianas de Diarréia

Em pessoas não infectadas pelo HIV nos EUA, as causas bacterianas mais comuns de diarréia são Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella, e Campylobacter. A incidência global de colite bacteriana foi reduzida neste país pelo uso generalizado de trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/FMX) para a profilaxia de Pneumocystis.

Febre é mais comum na infecção por Salmonella do que em outras causas bacterianas de diarréia. O sangue nas fezes sugere Shigella ou Campylobacter em vez de Salmonella. Entre aqueles infectados com HIV, a Salmonella tem maior probabilidade de levar à doença bacterémica e de recair após o tratamento. Os preditores de recidiva incluem septicemia e contagem baixa de linfócitos CD4. A Salmonella pode ser tratada com TMP/FMX, uma quinolona, ou azitromicina. Entre aqueles com contagem de CD4 inferior a 50 células/mm3 que tiveram recidiva de Salmonella, deve ser considerada terapia de manutenção contínua com ciprofloxacina. Se houver suspeita de colite bacteriana, devem ser evitados medicamentos que diminuam a mobilidade intestinal, como difenoxilato, loperamida, paregórico e tintura de opiáceos, por terem sido associados ao desenvolvimento de megacólon tóxico ou ao prolongamento da infecção. O agrupamento de casos de diarréia bacteriana causada por Salmonella, Shigella ou E. coli 0157H7 pode indicar um surto alimentar ou transmissão de pessoa para pessoa e deve levar a uma investigação.

Infecção com C. difficile pode levar a diarréia em pacientes com AIDS. Tanto receber antibióticos como estar hospitalizado estão associados a um risco aumentado de infecção por C. difficile. O diagnóstico pode ser feito através da detecção da toxina C. difficile nas fezes. O tratamento de primeira linha é o metronidazol oral na dose de 500 mg por via oral 3X/dia durante 10-14 dias. Devido à preocupação em encorajar o desenvolvimento de organismos resistentes, a vancomicina oral deve ser reservada apenas para aqueles pacientes que não respondem ao metronidazol.

Dose por MAC é incomum entre aqueles que têm uma contagem de linfócitos CD4 de >100/mm3 e aqueles que estão a tomar profilaxia com macrólidos. Entre aqueles com imunossupressão severa, a MAC disseminada pode causar diarréia com febre, suor, anemia, neutropenia, perda de peso e hepatoesplenomegalia. Fezes ou hemoculturas para bacilos ácido-rápidos (AFB) podem confirmar o diagnóstico. Enquanto a cultura do organismo a partir de uma amostra de tecido é o padrão ouro para o diagnóstico, a biopsia endoscópica mostrando macrófagos espumosos e organismos ácido-rápidos também pode ser usada como evidência de infecção. Culturas são necessárias para diferenciar a MAC da tuberculose. O tratamento com combinações de medicamentos incluindo rifampicina ou rifabutina, etambutol, ciprofloxacina, amikacina e claritromicina ou azitromicina têm sido usados com algum sucesso. Em última análise, a única estratégia eficaz a longo prazo para controlar a doença MAC depende da restauração imunitária com HAART.

Causas parasitárias da diarreia

As causas parasitárias comuns da diarreia incluem Cryptosporidium, Microsporidium e Entamoeba histolytica. O Cryptosporidium parvum é encontrado em todo o mundo em água potável que foi contaminada por cistos fecais de animais de pasto. A água que é extraída de poços é menos susceptível de ser afectada. O calor e o cloro não são eficazes contra a Cryptosporidia. A doença devida ao Cryptosporidium pode durar meses naqueles que estão infectados pelo HIV, levando à desidratação, anormalidades eletrolíticas e ao desperdício. O tratamento do Cryptosporidium é apenas de benefício marginal. A paromomicina aminoglicosídica não absorvível é mais comumente usada para tratamento neste país.

As espécies de microsporidia são parasitas formadores de esporos que podem causar uma grande variedade de síndromes clínicas entre aqueles que estão infectados pelo HIV. Os organismos microporidiais Enterocytozoon bieneusi e Encephalitozoon intestinalis podem causar diarreia e desperdício, e o albendazol pode ser eficaz para o tratamento.

Na maioria dos casos, E. histolytica é um colonizador e não causa sintomas; contudo, algumas cepas de E. histolytica podem levar a cólicas, dores abdominais, movimentos intestinais dolorosos, e fezes com sangue. A E. histolytica é diagnosticada por exame de fezes ou serologia do sangue. O tratamento para doença sintomática (ou seja, doença invasiva) é metronidazol 750 mg 3X/dia durante 10 dias. Há desacordo quanto ao benefício de tratar aqueles que estão assintomáticos mas que demonstraram passar cistos. Se o objetivo é erradicar os cistos da luz intestinal, o tratamento recomendado é iodoquinol 650 mg 3X/dia durante três semanas.

Giardia lamblia é um protozoário entérico com uma distribuição mundial que causa diarréia aguda e crônica em todo o mundo. A giardíase pode ser transmitida através da água e de pessoa a pessoa pela via fecal-oral. A maioria das pessoas que ingerem cistos de Giardia não serão infectadas. Dos que estão infectados, alguns se tornarão transmissores assintomáticos de cistos, enquanto outros desenvolverão diarréia. Os sintomas podem incluir cólicas, diarréia, inchaço, flatulência e perda de peso. A Giardia é diagnosticada pela detecção de cistos ou trofozoítos nas fezes através de exame directo ou ensaio de antigénios. O tratamento é geralmente metronidazol na dose de 250 mg 3X/dia durante cinco dias.

Causas virais da diarréia

A diarréia devida a rotavírus ou outros agentes virais é relativamente comum, mas geralmente é autolimitada. Na maioria dos casos estas doenças são de curta duração e não requerem nenhuma intervenção diagnóstica ou terapêutica específica além de fluidos orais e agentes antimotilidade de venda livre.

Em pessoas com imunossupressão avançada (normalmente contagem de CD4 de <50/mm3) a VMC pode levar à colite, mas desde a introdução da HAART, a incidência da doença CMV ativa tem caído drasticamente nos EUA. O diagnóstico é geralmente feito por sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia. A VMC pode levar a áreas de eritema, ulceração e hemorragia. O exame histológico das amostras de biópsia revela corpos de inclusão intranuclear em células epiteliais, endoteliais ou musculares lisas infectadas.

O tratamento agudo da colite do VMC é o ganciclovir IV 10-15 mg/kg/dia em duas a três doses divididas. Foscarnet também é eficaz na dose de 180 mg/kg/dia por via intravenosa em duas ou três doses divididas. Na ausência de restauração imunológica, a doença ativa é comumente recorrente. Em caso de recidiva, é indicado um novo tratamento seguido de uma terapia de manutenção diária. O único tratamento eficaz a longo prazo para a VMC é a restauração imunológica induzida por HAART.

Fungal Causes of Diarréia

As doenças fúngicas disseminadas são causas incomuns de diarréia naqueles que estão infectados pelo HIV. A histoplasmose pode envolver o trato gastrointestinal, levando à diarréia, febre, dor e perda de peso. O diagnóstico pode ser feito através da detecção de levedura intracelular em amostras de biópsia do cólon. O antígeno urinário da histoplasmose é muito útil para o diagnóstico desta infecção e para a monitorização da terapia. O tratamento inicial da histoplasmose disseminada é geralmente a anfotericina B, seguida de manutenção com anfotericina B ou itraconazol. A manutenção deve ser continuada ao longo da vida, a menos que a HAART leve a uma reconstituição imunológica sustentada significativa.

Doença anorretal

A doença anorretal é muito comum entre aqueles que estão infectados pelo HIV. Muitas vezes os pacientes não divulgam que têm sintomas ou lesões anorretais. Os médicos devem rotineiramente perguntar aos pacientes sobre os sintomas anorretais e periodicamente fazer uma inspeção visual da área anal externa.

Vírus Herpes Simplex

Cuja HSV1 e 2 geralmente causam a doença anorretal. A infecção por HSV também pode levar a sintomas urinários, impotência e parestesias sacrais. Em pacientes infectados pelo HIV que apresentam lesões ulcerativas perianais ou fissuras, a causa mais comum é o VHS. Os pacientes devem ser tratados com aciclovir oral ou valaciclovir durante dez a catorze dias. As lesões que não respondem devem ser cultivadas para o VHS e, se positivas, enviadas para testes de susceptibilidade. As lesões que são resistentes ao aciclovir podem ser tratadas eficazmente com foscarnet intravenoso. Relapsos são bastante comuns mas podem ser diminuídos em frequência pelo uso de terapia supressora com aciclovir na dose de 200-400 mg 2X/dia.

Gonorréia, Sífilis e Clamídia

Patientes infectados com Neisseria gonorrhoeae e/ou Chlamydia trachomatis podem apresentar sintomas que incluem corrimento anal, dor, tenesmo e sangramento. Culturas de esfregaços retais e reação em cadeia da urina ligase (LCR) para infecção por Gonorréia ou Clamídia podem ser úteis para fazer o diagnóstico. Ceftriaxona 250 mg IM para uma dose, seguida de doxiciclina 100 mg 2X/dia durante sete dias ou azitromicina 1.200 mg para uma dose é recomendada tanto para a gonorreia anorretal como para a clamídia. A sífilis também pode causar úlceras dolorosas ou indolores na mucosa anal ou no recto. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente em conjunto com um teste RPR sérico.

Condyloma

Guerra, causada por papilomavírus humano, (HPV) são comumente encontrados na área perianal. As lesões podem ser planas ou em forma de couve-flor, são geralmente múltiplas e assintomáticas, mas podem causar prurido ou sangramento. Pequenas verrugas podem se resolver espontaneamente e a remoção de verrugas visíveis não erradica o vírus causador de forma confiável. O HPV pode frequentemente ser isolado de indivíduos que não têm lesões visíveis. Independentemente do tipo de tratamento, as verrugas costumam voltar. Algumas estirpes de HPV estão associadas ao câncer anal, e deve ser feita biópsia naqueles com lesões extensas e nos pacientes que não respondem à terapia. No ano passado, foram apresentados dados relativos ao desenvolvimento de vacinas terapêuticas e preventivas para o HPV. Estas vacinas são muito promissoras para reduzir o risco de lesões anais e genitais e, mais importante, para diminuir a probabilidade de carcinoma cervical e anal. Embora fora do escopo deste artigo, há um corpo crescente de literatura que discute o papel potencial do papanicolau anal no diagnóstico precoce de malignidade. Alguns dos tratamentos mais comumente utilizados para verrugas estão delineados na Tabela 1.

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Joseph Bick, M.D., é Director Médico Chefe do Centro Médico da Califórnia, Departamento de Correcções da Califórnia. Divulgações: Nada a revelar.