Para os programadores que trabalham com cirurgiões especializados em oncologia cirúrgica, um cenário de codificação comum que pode ser necessário decifrar é se se deve codificar a excisão de uma massa mamária (CPT 19120) ou uma mastectomia parcial (CPT 19301).
Antes de compararmos alguns exemplos e determinarmos qual código seria apropriado, vamos começar por olhar para a descrição destes dois códigos para compará-los e entender porque os codificadores às vezes lutam para escolher entre estes códigos:
CPT 19120: Excisão de cisto, fibroadenoma, ou outro tumor benigno ou maligno, tecido mamário aberrante, lesão ducto, mamilo ou lesão areolar (excepto 19300), aberto, masculino ou feminino, 1 ou mais lesões
CPT 19301: Mastectomia, parcial (por exemplo, lumpectomia, timlectomia, quadrantectomia, segmentectomia)
O termo “excisão” que vemos na descrição para CPT 19120 significa “para remover”. A excisão descrita neste código é a remoção de parte do tecido mamário devido a uma área de doença como uma massa/lesão, cisto, tumor, ou neoplasia benigna ou maligna. À medida que avançamos com o resto do artigo, vamos nos referir a todas estas anormalidades como uma “massa” para manter as coisas simples, mas existem algumas diferenças no que estes termos significam clinicamente para que você possa verificar a definição de cada um deles, pairando sobre os termos da frase anterior, se quiser. O termo “mastectomia” que vemos no CPT 19301 também significa “remover” e especificamente “remover tecido mamário” (mast- ou masto- significa “mama” e -ectomia significa “para excretar”). Também vemos o termo “parcial” seguindo a palavra mastectomia esclarecendo que, embora diferentes termos possam ser usados para descrever o procedimento representado pelo CPT 19301, incluindo lumpectomia, quadrantectomia, etc., todos estes procedimentos incluem a remoção de “parte” da mama em vez da remoção de toda a mama. Como pode ver, na superfície, ambos os códigos incluem a excisão de “parte” da mama. Então como distinguir entre os dois códigos e saber qual CPT escolher?
Para o CPT 19120, o médico está a excisar a massa mamária sozinho. Ele não está muito preocupado se eles excisaram a “massa inteira” ou se deixaram uma pequena parte da massa para trás. O objetivo é apenas “remover” a massa de forma aproximada. Este procedimento é normalmente realizado nos casos em que o cirurgião suspeita que a massa não é cancerosa, como um cisto ou fibroadenoma. Este procedimento também pode ser realizado quando o cirurgião não tem certeza se o tecido é canceroso ou não-canceroso e quer ser conservador e não remover muito do tecido mamário até que ele tenha o relatório final da patologia e saiba se a excisão adicional é necessária. CPT 19120 é reportado apenas uma vez por mama se uma ou mais lesões são removidas.
Por outro lado, a chave que procura no relatório operatório para atribuir CPT 19301 para uma mastectomia parcial é “atenção às margens”. No CPT 19301, o cirurgião deve certificar-se de que possui “margens negativas”, o que envolve a remoção da massa juntamente com uma borda de tecido mamário normal à volta da massa, para garantir que nenhum tecido doente é deixado para trás. Essa borda de tecido normal removida ao redor da massa é chamada de margem (que significa “a borda”) porque esse tecido normal removido está ao redor da borda externa da massa na amostra final removida. Enquanto uma mastectomia parcial nem sempre é realizada para tratar o câncer, o câncer de mama é uma das indicações mais comuns para uma mastectomia parcial, uma vez que é particularmente importante com o câncer para garantir que você não deixe nenhum tecido doente para trás e que você tenha “margens negativas”
Dica de codificação: Nem todas as referências à palavra “margem” em um relatório operatório para a excisão de uma massa mamária se referem à garantia de que o cirurgião tem “margens negativas”, como descrito acima. Outra referência que você pode ver para o termo “margens” é quando o cirurgião está marcando uma amostra para o patologista. Ele pode dizer que “orientou a peça” e “marcou as margens” (por exemplo, “usei duas suturas para marcar as margens superior, inferior e lateral”). Esta referência à palavra “margem” não faz automaticamente deste procedimento uma lumpectomia, pois não se refere à intenção de obter margens negativas, tomando uma borda de tecido normal ao redor da massa mamária para garantir que não restem tecidos doentes após a cirurgia. Não é raro os cirurgiões marcarem e rotularem as “margens” (ou “bordas” da peça) para um patologista, mesmo em um caso em que a massa mamária foi excisada sem atenção especial às margens. O cirurgião marca as margens da amostra desta forma porque quer que o patologista entenda como esse tecido foi originalmente posicionado no corpo da paciente. Esta informação é particularmente útil se a patologia voltar positiva para o câncer, pois permite que o cirurgião e o patologista falem a mesma linguagem em termos de identificação da margem/arestaca que ainda pode ter câncer presente e necessitar de mais excisão. Neste exemplo em que o cirurgião está simplesmente etiquetando as margens/edges para o patologista sem tomar tecido adicional ao redor da massa para garantir margens negativas, você codificaria CPT 19120 e não 19301.
Vamos experimentar o que aprendemos com alguns exemplos:
Exemplo #1: Uma paciente de 64 anos de idade apresenta uma massa firme no quadrante superior externo da mama direita. A massa por exame clínico e mamografia é altamente suspeita de câncer (a mamografia é uma BIRADS 4). A recomendação é para a excisão para o diagnóstico final e para determinar se é necessário um tratamento adicional.
Após a preparação estéril e o drapejamento, foi feita uma incisão curvilínea nas proximidades da massa no quadrante superior externo da mama direita. A dissecção foi realizada ao redor da massa circunferencialmente assegurando a retirada de tecido adicional em todos os lados da massa para garantir a ressecção adequada. A patologia congelada foi positiva para adenocarcinoma invasivo. O patologista também retransmitiu que a margem superior tinha câncer estendendo-se até 1 mm da borda tintada, de modo que um corte adicional de tecido foi retirado da mama de forma superior. A incisão foi então fechada em camadas.
Esta é a conclusão do nosso procedimento. Paciente para acompanhamento no consultório em 7-10 dias para remoção da sutura e para receber os resultados finais da patologia e discutir opções de tratamento.
Codificação para o Exemplo #1: As porções em negrito da nota acima são pistas para seleccionar o nosso código CPT. Primeiro vemos o cirurgião “dissecando circunferencialmente” (ou cortando ao redor) a massa e que ele “está garantindo a retirada de tecido adicional em todos os lados para garantir a ressecção adequada”. Esta afirmação qualifica como atenção às margens porque ele está tomando tecido normal adicional em toda a massa e tendo cuidado para garantir que ele tenha ressecção completa e não deixe nenhum tecido doente para trás. Enquanto alguns cirurgiões se referem a tomar “margens de tecido” ao redor da massa, outros descreverão algo que significa a mesma coisa sem nunca usar a palavra margem (este é um bom exemplo de uma afirmação que não usa a palavra margem, mas descreve a atenção às margens). Vemos então o patologista confirmar que se trata de câncer, e ele está um pouco preocupado que a parte superior (superior) da amostra ainda possa ter câncer muito perto da margem/arestaca desse lado para que o cirurgião pegue tecido adicional na borda superior da cavidade que ele criou na mama. Esta frase confirma ainda mais a “atenção às margens” do cirurgião, mas mesmo sem esta frase, a primeira afirmação sobre a recolha de tecido adicional para garantir uma ressecção adequada apoiaria a atenção às margens. Com base nestes detalhes, este exemplo seria codificado com CPT 19301. Eu também adicionaria o modificador RT uma vez que este procedimento ocorre no seio direito, e o CPT 19301 permite o modificador 50 para um procedimento bilateral em ambos os lados, de acordo com o Medical Medical Fee Schedule (MPFS). Quando um código permite o modificador 50, os modificadores de lateralidade RT ou LT se aplicariam a esse mesmo código quando o procedimento descrito pelo código é realizado apenas em um lado.
Exemplo #2: Uma paciente de 27 anos apresenta um caroço no quadrante inferior esquerdo da mama esquerda. A apresentação clínica e os achados ultrassonográficos são consistentes com um fibroadenoma benigno. À paciente foram oferecidas opções de excisão cirúrgica versus monitorização de intervalo fechado com ultra-sonografias e mamografia repetidas. A paciente optou pela remoção da área.
Após a preparação estéril e o drapejamento, foi identificada a área de preocupação no quadrante inferior esquerdo da mama esquerda, e foi feita uma incisão circunferencial em torno da massa palpável. A massa foi excisada e colocada em formalina para transporte a patologia. Inspeccionámos cuidadosamente a nossa cavidade e assegurámos hemostasia. A incisão foi fechada em camadas com suturas.
A paciente fará um acompanhamento em 7-10 dias para uma verificação da ferida e resultados patológicos.
Codificação para o Exemplo #2: As partes em negrito da nota acima são pistas para seleccionar o nosso código CPT. Este caso começa semelhante ao exemplo #1 com uma incisão circunferencial (uma incisão em toda a volta) da massa. A partir daí, porém, vemos que o cirurgião excisa a massa sozinho e a envia para a patologia, o que é típico sempre que o tecido é removido do corpo. Não vemos nenhuma excisão de qualquer tecido adicional ao redor da massa e nenhuma menção da intenção de garantir que nenhum tecido doente seja deixado para trás (nenhuma “atenção às margens”). O objetivo é simplesmente remover a massa que se espera que seja uma área benigna. Esta documentação suporta o CPT 19120. Eu também adicionaria o modificador LT uma vez que o procedimento ocorre na mama esquerda, e este CPT também permite modificadores 50/LT/RT de acordo com o MPFS.
