- Abstract
- 1. Introdução
- 2. Relato de caso
- 3. Os objetivos do tratamento ortodôntico foram(i)produzir resultados estéticos satisfatórios, eliminando o apinhamento anterior da maxila e a protrusão dentária anterior da mandíbula,(ii)corrigir a mordida cruzada,(iii)preservar as relações molares de classe I,(iv)estabelecer uma oclusão estável com sobremordida normal e sobrejato e sorriso estético. 4. Conceito de tratamento
- 5. Progresso do tratamento
- Conflito de interesses
Abstract
Incisivos centrais mal formados com mau prognóstico podem ser candidatos à extração, especialmente em arcadas dentárias apinhadas. Esse relato de caso refere-se a um menino de 12 anos de idade que sofria de incisivos centrais superiores malformados, associados a um desgaste grave. Os incisivos laterais superiores foram posicionados palatalmente e os caninos foram girados e posicionados na região vestibular alta. O paciente apresentava má oclusão de classe II e deficiência de espaço em ambas as arcadas dentárias. Devido ao desgaste incisal e à má formação dos incisivos centrais maxilares curtos e à necessidade de terapia de canal radicular com grande acúmulo de coroa, esses dentes foram extraídos. Os incisivos laterais superiores foram substituídos. Assim, os caninos superiores foram substituídos por incisivos laterais e os primeiros pré-molares foram substituídos por caninos. Na arcada dentária inferior, os primeiros pré-molares foram extraídos. Nos incisivos laterais superiores e nos caninos, foi realizada a formação de resina compósita. Isso permitiu a correção do apinhamento e da má oclusão. A gengivectomia posterior melhorou as margens gengivais e a estética do sorriso do paciente um mês após a terapia ortodôntica.
1. Introdução
Existem muitas anormalidades de desenvolvimento adquiridas e herdadas que alteram o tamanho, forma e número de dentes. Dentes malformados são derivados de um distúrbio de desenvolvimento durante a odontogênese.
Axtração dos incisivos centrais superiores não é comum na Ortodontia. Entretanto, incisivos centrais malformados com prognóstico ruim podem ser candidatos à extração. O tipo de oclusão, espaço necessário, forma, tamanho e altura radicular dos incisivos laterais e caninos desempenham papel importante na tomada de decisão entre os tratamentos ortodônticos e protéticos após a extração dos incisivos centrais. A principal abordagem para a resolução desses problemas, especialmente em arcadas dentárias apinhadas, seria o tratamento ortodôntico e o fechamento do espaço anterior pela substituição dos incisivos laterais superiores. Quando o tratamento ortodôntico é a escolha, a extração dos incisivos centrais superiores pode proporcionar o espaço para corrigir o apinhamento ou um aumento do sobressaliência sem a necessidade de extração de outros dentes posteriores .
Na abordagem ortodôntica, há alguns desafios: os incisivos laterais geralmente têm perfil de emergência de coroas curtas e cônicas. A deterioração periodontal pode resultar de margens mesiais e distais da restauração final supercontornadas e, finalmente, há discrepâncias de altura entre as margens gengivais dos incisivos laterais e caninos .
Cuidado deve ser levado para(i)paralisar as raízes dos incisivos laterais,(ii)reduzir a proeminência da raiz dos caninos criando um torque lingual,(iii)rodar ligeiramente os primeiros pré-molares no sentido mesiopalatal,(iv)reduzir a cúspide palatina para se assemelhar aos caninos.
O caso apresentado é uma descrição de uma má oclusão classe I complicada por incisivos centrais superiores malformados com atrito severo e dentição apinhada, tratada com uma abordagem ortodôntico-restorativa combinada.
2. Relato de caso
O paciente era um menino de doze anos de idade com boa saúde física. Possuía uma face simétrica, com perfil convexo de partes moles. Sua queixa principal era de dentes anteriores desalinhados e malformados. O paciente também tinha história de meningite na infância.
O exame extrabucal mostrou aumento das proporções esqueléticas verticais, aumento do terço inferior da face, tipo facial leptoprosópico e sorriso não-consonante (Figura 1).
Análise cefalométrica revelou uma relação esquelética classe I anteroposterior (Figura 2). Os ângulos do Soma de Bjork e do plano mandibular de Frankfurt eram ambos altos, indicando um padrão de crescimento vertical. A inclinação dos incisivos superiores estava dentro da faixa de normalidade (102 graus) e os incisivos inferiores estavam proclinados (96 graus).
Os incisivos superiores laterais foram colocados palatalmente com grandes coroas clínicas e raízes longas. Ambos os incisivos centrais superiores foram malformados com raízes curtas (Figura 3) e a terapia de canal radicular foi necessária devido ao atrito severo. Assim, do ponto de vista endodôntico e restaurativo, a presença de atrito incisal grave (que levou ao encurtamento das coroas clínicas), e a necessidade de terapia de canal radicular com grande acúmulo de coroas, os incisivos centrais foram escolhidos como uma melhor escolha para a extração, neste caso.
3. Os objetivos do tratamento ortodôntico foram(i)produzir resultados estéticos satisfatórios, eliminando o apinhamento anterior da maxila e a protrusão dentária anterior da mandíbula,(ii)corrigir a mordida cruzada,(iii)preservar as relações molares de classe I,(iv)estabelecer uma oclusão estável com sobremordida normal e sobrejato e sorriso estético.
4. Conceito de tratamento
Por causa dos achados clínicos e radiográficos acima mencionados, juntamente com o mau prognóstico dos incisivos centrais superiores e o tamanho adequado dos incisivos laterais com raízes longas, a extração dos incisivos centrais superiores e a substituição dos incisivos laterais foi determinada como um tratamento adequado. Isso envolveu a extração dos incisivos centrais superiores para dispersar o apinhamento na maxila e a extração dos primeiros pré-molares inferiores para alcançar a inclinação normal dos incisivos e o overjet normal.
5. Progresso do tratamento
Após a extração dos incisivos centrais superiores permanentes e dos primeiros pré-molares inferiores, foi colocado um aparelho fixo com slot slot edgewise pré-ajustado 0,019′′ por 0,022′′ na arcada dentária maxilar e mandibular. Foram realizados o alinhamento e nivelamento convencionais. Inicialmente, um fio redondo de níquel-titânio (Ni-Ti) de 0,014 polegadas foi ligado, seguido por um fio redondo de níquel-titânio de 0,016 polegadas. A correção dos incisivos laterais palatinos foi iniciada com o uso de bite raisers, a fim de facilitar o cruzamento dos dentes.
Após a localização dos incisivos laterais superiores no incisivo central e dos caninos superiores nas posições dos incisivos laterais, os arcos retangulares de aço inoxidável foram ligados para corrigir o torque em ambas as arcadas e a verticalização das raízes dos incisivos.
O tratamento ortodôntico ativo foi concluído em 16 visitas, ao longo de 19 meses. Ao término do tratamento ortodôntico, o sorriso foi consonante e os incisivos laterais palatinos foram corrigidos. Outros objetivos do tratamento, incluindo a preservação das relações molares de Classe I e a criação de sobressaliência e sobremordida normais, também foram alcançados (Figuras 4 e 5). Ao término do tratamento ortodôntico, os braquetes foram removidos e o paciente foi encaminhado para a alteração da forma dos dentes. Os incisivos laterais superiores foram construídos com resina composta Z100-3M para se assemelharem aos incisivos centrais. As cúspides dos caninos foram trituradas. As superfícies distal e labial foram achatadas e remodeladas para imitar os incisivos laterais e também atender às exigências estéticas do paciente. As cúspides palatinas dos primeiros bicúspides também foram trituradas para que esses dentes estivessem prontos para servir como caninos. Entretanto, ao final do período ortodôntico e restaurador, havia um contorno gengival inflamado e aumentado (Figura 5).
Figura 4
Fotografia facial pós-tratamento.
Figura 5
Fotos intra-orais de pós-tratamento.
4. Conceito de tratamento
Por causa dos achados clínicos e radiográficos acima mencionados, juntamente com o mau prognóstico dos incisivos centrais superiores e o tamanho adequado dos incisivos laterais com raízes longas, a extração dos incisivos centrais superiores e a substituição dos incisivos laterais foi determinada como um tratamento adequado. Isso envolveu a extração dos incisivos centrais superiores para dispersar o apinhamento na maxila e a extração dos primeiros pré-molares inferiores para alcançar a inclinação normal dos incisivos e o overjet normal.
5. Progresso do tratamento
Após a extração dos incisivos centrais superiores permanentes e dos primeiros pré-molares inferiores, foi colocado um aparelho fixo com slot slot edgewise pré-ajustado 0,019′′ por 0,022′′ na arcada dentária maxilar e mandibular. Foram realizados o alinhamento e nivelamento convencionais. Inicialmente, um fio redondo de níquel-titânio (Ni-Ti) de 0,014 polegadas foi ligado, seguido por um fio redondo de níquel-titânio de 0,016 polegadas. A correção dos incisivos laterais palatinos foi iniciada com o uso de bite raisers, a fim de facilitar o cruzamento dos dentes.
Após a localização dos incisivos laterais superiores no incisivo central e dos caninos superiores nas posições dos incisivos laterais, os arcos retangulares de aço inoxidável foram ligados para corrigir o torque em ambas as arcadas e a verticalização das raízes dos incisivos.
O tratamento ortodôntico ativo foi concluído em 16 visitas, ao longo de 19 meses. Ao término do tratamento ortodôntico, o sorriso foi consonante e os incisivos laterais palatinos foram corrigidos. Outros objetivos do tratamento, incluindo a preservação das relações molares de Classe I e a criação de sobressaliência e sobremordida normais, também foram alcançados (Figuras 4 e 5). Ao término do tratamento ortodôntico, os braquetes foram removidos e o paciente foi encaminhado para a alteração da forma dos dentes. Os incisivos laterais superiores foram construídos com resina composta Z100-3M para se assemelharem aos incisivos centrais. As cúspides dos caninos foram trituradas. As superfícies distal e labial foram achatadas e remodeladas para imitar os incisivos laterais e também atender às exigências estéticas do paciente. As cúspides palatinas dos primeiros bicúspides também foram trituradas para que esses dentes estivessem prontos para servir como caninos. Entretanto, ao final do período ortodôntico e restaurador, havia um contorno gengival inflamado e aumentado (Figura 5).
Um retentor fixo maxilar foi colocado após o tratamento para evitar qualquer tendência de abertura de espaço pós-tratamento. Um mês depois, foi realizada uma gengivectomia limitada para eliminar tecidos gengivais hiperplásicos e melhorar as margens gengivais. Três meses mais tarde, foi estabelecido um contorno gengival normal. Entretanto, apesar da extrusão dos caninos, níveis mais altos de sua margem gengival ainda estavam presentes (Figura 6). A relação normal das bases e dentição maxilar estava presente ao final do tratamento (Figura 7).
O tratamento de crianças com mau prognóstico ou com incisivos centrais superiores avulsionados é um grande desafio na odontologia. Existem muitas abordagens disponíveis para resolver esse problema, incluindo implantes osseointegrados, próteses parciais fixas ou removíveis, autotransplante de outros dentes permanentes ou gemas em crescimento, e fechamento do espaço ortodôntico. O manejo ortodôntico por substituição dos incisivos laterais pelos incisivos centrais perdidos ou extraídos tem sido realizado em muitos experimentos clínicos.
O caso ilustrado apresentou essencialmente uma má oclusão classe I complicada por incisivos laterais superiores palatinos e incisivos centrais superiores malformados com atrito grave.
A avaliação clínica e radiográfica dos incisivos centrais superiores revelou mau prognóstico a longo prazo. Portanto, eles se tornaram candidatos à extração neste paciente. As raízes longas e grandes coroas dos incisivos laterais tornaram esses dentes substitutos apropriados para os incisivos centrais.
Consequentemente, pela remoção dos incisivos centrais superiores, o apinhamento da arcada superior foi disperso. A extração dos primeiros pré-molares inferiores foi realizada para criar um overjet normal.
A estética dental foi melhorada pela redução seletiva dos incisivos superiores; a remodelação foi realizada sequencialmente e sob resfriamento para evitar sensibilidade a curto prazo e complicações a longo prazo, incluindo esclerose.
Excursões mandibulares também foram alisadas sem interferências laterais não funcionais. A prevalência de interferências laterais não funcionais e saúde geral da articulação temporomandibular é quase idêntica em indivíduos tratados com fechamento do espaço ortodôntico ou substituição protética com incisivos laterais ausentes. Portanto, a substituição dos incisivos centrais também dificilmente terá uma influência prolongada na integridade temporomandibular .
Utilizar a abordagem acima é ideal quando um paciente é jovem e sem exposição gengival no sorriso. O crowding na arcada dentária superior ou grandes sobressaltos que requerem extração, incisivos laterais com grandes coroas clínicas e raízes longas, e tamanho pequeno de caninos são outras condições necessárias para esse tipo de abordagem .
Felizmente, esse paciente jovem tinha as condições necessárias, incluindo tamanho adequado de incisivos laterais e caninos, raízes longas suficientes de incisivos laterais, e crowding em suas arcadas superior e inferior.
Quando um incisivo lateral é substituído por um incisivo central maxilar ausente, vários passos importantes irão garantir um resultado estético. Primeiro, as margens gengivais dos dentes anteriores superiores devem ser posicionadas adequadamente. Quando um incisivo lateral é substituído por um incisivo central, o canino é substituído pelo incisivo lateral. Nessa situação, o ortodontista deve desconsiderar as bordas incisais desses dentes como guias para o posicionamento final do dente .
Durante o tratamento ortodôntico, os caninos superiores devem ser extrudados para que suas margens gengivais se movimentem incisalmente e se assemelhem à posição habitual da margem gengival dos incisivos laterais. Os incisivos laterais devem ser significativamente intrudidos para que suas margens gengivais coincidam com os caninos adjacentes e criem a ilusão de níveis gengivais anteriores normais. Um benefício adicional da intrusão do incisivo lateral é facilitar a restauração desse dente na forma de um incisivo central. Nesse caso, isso foi feito desde o primeiro estágio do tratamento ortodôntico, alterando o posicionamento do braquete.
Porém, a intrusão adicional dos incisivos poderia ter melhorado ainda mais as relações de margem gengival.
Para melhorar a arquitetura gengival, deve-se evitar a angulação mesial excessiva dos incisivos laterais superiores (indesejada durante o fechamento do espaço). Isso foi evitado para o paciente, colocando braquetes dos incisivos centrais sobre os incisivos laterais e preservando a angulação adequada. A reduzida angulação mesial permitiu a propensão para o aumento do torque. Conseqüentemente, o fechamento lento do espaço para alcançar o posicionamento ideal da raiz e o uso de ajustes seletivos do arco de segunda ordem promoveu o posicionamento mesial das raízes dos incisivos laterais.
Finalmente, a paciente jovem foi tratada com sucesso. Uma oclusão satisfatória com linhas médias e resultados estéticos coincidentes foi alcançada.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
