Pobre Saúde: When Poverty Becomes Disease

Talmadge King Jr., MD, reitor da Faculdade de Medicina da UCSF, conta a história de um médico de Urgência que tinha perdido um documento e o procurava freneticamente nos caixotes do lixo atrás do Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center. O que ele encontrou na montanha de lixo foram os talões de receita médica amassados que os pacientes jogaram nos caixotes do lixo do hospital durante toda a semana.

“Seguindo em frente, as conversas que o médico da Emergência teve com seus pacientes mudaram. Elas se tornaram: “Bem, você precisa desses medicamentos”. Quais é que você pode pagar? Como posso ajudar?”, relata King. “Muitas vezes não é que os pacientes não estejam a seguir os conselhos. É que eles não podem pagar pelos medicamentos, não entenderam porque deveriam tomá-los, ou simplesmente não sentiram que o médico nem sequer os ouviu.”

Pobreza colide com a saúde todos os dias na UCSF, obrigando clínicos e cientistas a engendrar formas de separar as duas coisas, uma complexidade de cada vez. É a enfermeira tentando ajudar uma mãe que vive em um hotel de um quarto de hotel a encontrar refrigeração para o antibiótico de seu filho antes que uma infecção rompa seu segundo tímpano. Ou o cientista a recolher dados sobre os efeitos tóxicos do stress em crianças por nascer. Ou o dentista tentando salvar os dentes grisalhos na boca de uma criança – o portal mais óbvio da pobreza.

A cada um é uma cura temporária, apenas coçando a superfície do que os epidemiologistas há muito chamam de “causa das causas” – a própria pobreza. Este ano marca o 50º aniversário do Presidente Lyndon B. Johnson’s War on Poverty – parte da sua visão da Grande Sociedade, que nos trouxe programas como o Medicare, Medicaid e Head Start. No entanto, a discrepância de renda entre ricos e pobres não tem sido tão grande como agora desde o final dos anos 20, uma era que Mark Twain chamou de Idade do Ouro devido à pobreza abjeta que existia sob um fino manto de grande riqueza. Hoje, de seus lugares na linha de frente sobre os efeitos da pobreza na saúde, cientistas e clínicos da UCSF estão documentando cuidadosamente, e tentando diminuir, o número debilitante da pobreza enquanto ela percorre as famílias, de uma geração para outra.

Mounting Evidence

“O status socioeconômico é o preditor mais poderoso de doenças, desordens, lesões e mortalidade que temos”, diz Tom Boyce, MD, chefe da Divisão de Medicina do Desenvolvimento da UCSF dentro do Departamento de Pediatria. Status socioeconômico é um termo que freqüentemente inclui medidas de renda, educação e prestígio profissional – individualmente ou em combinação. O poder preditivo da renda por si só é talvez mais óbvio quando se considera a expectativa de vida. Os adultos empobrecidos vivem sete a oito anos a menos do que aqueles que têm renda quatro ou mais vezes o nível de pobreza federal, que é de US$ 11.770 para uma família de uma pessoa, quer você viva no Vale do Silício, no Cinturão da Ferrugem ou no Sul rural.

Discrepâncias na expectativa de vida crescem significativamente quando a raça entra na equação. Paula Braveman, MD ’79, MPH, diretora do Centro de Disparidades Sociais em Saúde da UCSF, aponta para um estudo recente de expectativa de vida que usou a educação para refletir o status socioeconômico e que também considerou a raça. “Eles descobriram que os brancos com mais de 16 anos de educação viveram 14,2 anos a mais do que os negros com menos de 12 anos de educação”, diz Braveman, que tem publicado extensivamente sobre disparidades sociais por mais de duas décadas. “É chocante”. Ele reflete os efeitos combinados de desvantagem socioeconômica e desigualdades raciais adicionais”

Como dramática, talvez, é a associação que nasce em uma família pobre tem com o desenvolvimento do cérebro. Programas como o Head Start, que intervém com crianças de 4 e 5 anos de idade para proporcionar um aumento da estimulação cognitiva, têm demonstrado em ensaios aleatórios que melhoram significativamente o QI das crianças participantes. “No entanto, quando a intervenção pára, esses ganhos desaparecem”, diz Boyce, a Lisa e John Pritzker, distinto professor de Desenvolvimento e Saúde Comportamental. A pesquisa é uma prova positiva da necessidade crítica e da eficácia do enriquecimento precoce e duradouro, que ele acredita que seria ideal aos 3,

Em um de seus próprios estudos, Boyce e seus colegas colocaram tampas de eletroencefalograma (EEG) em crianças de 8 a 12 anos de idade de famílias de baixa renda e abastadas, enquanto jogavam um jogo. As tampas de EEG rastreavam a atividade cerebral das crianças enquanto o jogo as direcionava para selecionar um estímulo único de um grupo de estímulos de aparência semelhante. Os pesquisadores encontraram diferenças fundamentais na função cerebral. “As crianças de famílias pobres tinham um QI mais baixo e um funcionamento executivo menos eficaz, que ocorre na parte pré-frontal do cérebro – coisas como memória de trabalho, fluência semântica e flexibilidade cognitiva, a capacidade de mudar rapidamente de tarefas”, relata Boyce. Todos são essenciais para a realização acadêmica e o avanço.

Boyce aponta para um estudo recente na Nature Neuroscience mostrando que quanto mais se sobe na escala na educação dos pais, mais dobra – ou área de superfície cortical – é evidente no cérebro de uma criança. A área da superfície cortical distingue o ser humano das outras espécies; o nosso cérebro dobra-se para dentro para espremer mais área de superfície nos nossos crânios. As crianças com as mães mais instruídas tinham literalmente mais cérebro em regiões de apoio à linguagem, leitura, funções executivas e habilidades espaciais. “Essas diferenças são o sistema nervoso central que sustenta o crescimento na pobreza”, diz Boyce. “É especialmente importante entender que encontrar diferenças neurobiológicas entre crianças de comunidades desfavorecidas não implica que as diferenças sejam de origem genética”. Pelo contrário, muitas ou mesmo a maioria dessas disparidades socioeconômicas na estrutura e função cerebral são conseqüências diretas da criação precoce em condições empobrecidas, caóticas e estressantes”

A doença crônica – que responde por 70% das mortes neste país – também está profundamente enraizada na pobreza. O Centro para Populações Vulneráveis (CVP) da UCSF dedica-se a ajudar populações em risco de saúde precária e cuidados de saúde inadequados por causa de vulnerabilidades sociais. Pesquisadores do CVP relatam que as condições crônicas estão atingindo as comunidades minoritárias mais cedo e com mais freqüência. Tome o diabetes: há 10 anos atrás, uma em cada 11 crianças tinha pré-diabetes; agora é uma em cada quatro. “Se você olhar para as populações minoritárias, 50 por cento dos afro-americanos e um terço das crianças latinas desenvolverão o diabetes em sua vida. Esses números são surpreendentes e se você olhar para os pobres entre eles, eles são ainda mais”, diz Kirsten Bibbins-Domingo, PhD ’94, MD ’99, diretora da CVP. “Essas doenças geralmente acontecem na meia-idade, mas já estamos vendo verdadeiras manifestações de doenças crônicas em pessoas na faixa dos 20 anos, adolescentes e até mais jovens”

Caminho da pobreza para a má saúde

A pesquisa forja uma ligação sólida e convincente entre o baixo nível socioeconômico e a má saúde. No entanto, compreender como e porquê as pessoas na pobreza estão estatisticamente em maior risco de doença é mais complexo. A dieta e o exercício desempenham um grande papel na determinação do estado de saúde de uma pessoa; contudo, a pesquisa mostra que comportamentos de saúde como estes são, em grande parte, impulsionados pelo contexto do local onde as pessoas vivem. Os bairros pobres são mais propensos a ter taxas de criminalidade mais elevadas, escolas com menor desempenho e pouco acesso a alimentos saudáveis. “É difícil fazer exercício em um bairro inseguro, ou comer bem em um bairro onde os alimentos saudáveis não são vendidos ou são mais caros do que opções não saudáveis”, diz Nancy Adler, PhD, diretora do Centro de Saúde e Comunidade da UCSF. O transporte e o tempo também são fatores que influenciam os comportamentos de saúde. Uma pessoa que tem três empregos juntos para conseguir sustento para sua família, e que deve viajar de ônibus para cada emprego, provavelmente não tem o luxo de ter tempo para se exercitar.

Então imagine colocar uma criança doente no topo da pobreza. Tomemos, por exemplo, uma família com uma criança recém diagnosticada com asma grave – uma condição crônica comumente encontrada em crianças que vivem em áreas expostas a altos níveis de escape de automóveis. “A mãe pode não ter um emprego que a deixe sair para cuidar de seu filho. Ela tem que lidar com seguros de saúde, ter acesso a especialistas e obter e oferecer medicamentos”, diz Anda Kuo, MD ’98, uma ex-aluna residente, e a diretora fundadora da UCSF de Liderança Pediátrica para os Não-Servidos, um programa de treinamento em residência. “Tudo isso é incrivelmente estressante, e sabemos que, em última análise, crianças empobrecidas com uma doença crônica ou diagnóstico de câncer enfrentam maiores taxas de morbidade e mortalidade do que outras”

Na verdade, o puro estresse e a adversidade da pobreza em si é talvez seu componente mais tóxico, impactando múltiplos sistemas do corpo. “Sabemos que as crianças que crescem na pobreza estão mais expostas a toxinas, ruído, tumulto e violência”, diz Boyce. “Estas exposições prejudicam a capacidade do cérebro de se desenvolver de forma óptima.” Elas provocam o corpo a produzir o hormônio cortisol, que coloca o corpo em alerta máximo para que as pessoas possam maximizar sua capacidade de escapar de uma ameaça. Em termos evolutivos, isto significa que se você encontrar um leão, seu corpo libera cortisol para que você possa escapar.

“Cortisol basicamente desliga funções que você não precisa em um momento de estresse extremo, como reprodução ou digestão. Sua pressão sanguínea sobe, mobiliza a glicose, assim você tem energia para a fuga”, diz Adler. Isso é bom quando você encontra um leão de vez em quando. Mas quando você se depara com estresse todos os dias em casa ou no trabalho, é preciso uma taxa.

As pessoas que têm uma resposta continuamente elevada ao estresse podem adquirir uma carga alostática – desgaste no corpo causado pelo estresse – que joga permanentemente fora de seu sistema endócrino e faz com que ele produza em excesso o cortisol. O seu nível de cortisol sobe e não desce, colocando-as em risco de doenças cardiovasculares para toda a vida. Outros expostos ao stress constante têm uma “hipo-resposta”, um efeito achatamento, e não produzem cortisol mesmo quando é necessário, criando um risco acrescido de doenças auto-imunes como a artrite, explica Adler.

“A pobreza fica debaixo da nossa pele e leva a mudanças biológicas que podem durar até à idade adulta, mesmo quando as circunstâncias mudam e, em alguns casos, afectam a próxima geração através da saúde materna”, diz Bibbins-Domingo. Há evidências emergentes de que o estresse da pobreza pode criar um efeito duradouro através do que são chamadas mudanças epigenéticas na forma como nossos genes são expressos, e que esses efeitos podem até acontecer no útero.

“Então, ciclicamente, a pobreza leva à saúde precária e a saúde precária leva à pobreza”, diz Bibbins-Domingo, que detém o Lee Goldman, MD, Cadeira Endowed em Medicina. “Se esse ciclo acontece através de gerações, então você está falando de efeitos importantes e aparentemente intratáveis nas comunidades que vivem na pobreza”

Dodging the Bullet

Como, então, um clínico previne ou trata doenças em pacientes pobres se habitação instável, escolas de baixo desempenho e exposição a toxinas e violência conspiram para minar sua saúde?

Praticantes e pesquisadores daUCSF há muito tempo vêm desenvolvendo programas e estudos para contornar os determinantes sociais da saúde. “As pessoas perguntam: ‘O que pode um médico fazer em relação aos sem-abrigo?”, diz King. “Muitas vezes, acontece.” Enquanto King era presidente do Departamento de Medicina, os médicos do Zuckerberg San Francisco General tomaram nota que certos pacientes passam por internações frequentes. Depois de um pouco de investigação, eles descobriram que muitas vezes estes pacientes não tinham habitação estável para convalescer. Isso levou o hospital a desenvolver um programa de cuidados temporários envolvendo moradias de curto prazo para pessoas sem teto que estão se recuperando de uma hospitalização ou recebendo cuidados médicos para uma condição que os torna muito doentes para viver na rua ou em um abrigo.

Stuart Gansky, DrPH, diretor do Centro da UCSF para tratar das Disparidades em Saúde Bucal Infantil, teve grande sucesso na mudança do padrão de cuidados para crianças empobrecidas em risco de doença dentária. Seu grupo mostrou, em um estudo randomizado de crianças pobres em São Francisco, que o verniz fluoreto, que é usado rotineiramente na Europa em crianças mais velhas, previne cáries quando aplicado duas vezes ao ano nos dentes dos pré-escolares. Ele pode ser aplicado rapidamente, facilmente e com grande efeito por pediatras para famílias sem acesso aos cuidados dentários. Ele aponta a competência cultural como a chave para o sucesso do seu estudo. “Em um estudo relacionado, nossos antropólogos médicos e cientistas sociais realizaram entrevistas para aprender sobre a experiência que as pessoas tiveram, o que funciona e o que não funciona no contexto de suas vidas”, lembra Gansky, que detém a Cátedra John C. Greene Endowed em Odontologia de Cuidados Primários. “Contratámos pessoas biculturais, bilingues, com as quais as famílias dos pacientes se podem relacionar”. Os funcionários aprenderam que muitos pais não podiam trazer seus filhos para a clínica durante a semana de trabalho por causa de conflitos de trabalho ou distância. “Fizemos visitas de acompanhamento aos sábados ou à noite”, relata ele. “Criámos salas de jogos para os irmãos. Pagamos por vales de ônibus”

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O estudo de Gansky veio com uma alternativa viável e mais barata do que uma viagem ao dentista, mas como todos esses programas, ele não aborda as raízes da pobreza em si. Embora o sistema de saúde por si só não consiga resolver a pobreza, muitos profissionais e pesquisadores, particularmente na área da pediatria, estão tentando viajar mais para cima para intervir antes que a doença relacionada à privação se instale e cause estragos nas famílias. Ao fazer isso, eles estão repensando o escopo dos cuidados primários, particularmente em seu ponto de entrada mais precoce e inclusivo – a pediatria.

“Primeiro precisamos jogar fora todas as nossas suposições sobre o que os pediatras fazem”, diz Boyce, “particularmente agora que as crianças podem ser imunizadas e ter uma infecção de ouvido tratada em um Walmart”. Usando o policiamento comunitário como modelo, Boyce prevê centros de recursos para crianças em cada bairro, onde os pais, que podem ter sido mal-educados, podem obter cuidados e conselhos especializados em como quebrar o ciclo de adversidade. “Poderia haver centros de recursos infantis onde o trabalho social e a educação primária são feitos? Onde os pediatras podem colaborar com professores, assistentes sociais e pais?” pergunta Boyce. “É certamente um modelo mais amplo e melhor do que temos agora”

“Inserimos alguém no sistema que sinaliza problemas para um pediatra: ‘Esta é alguém que precisa de ajuda legal, inscrição em senhas de alimentação, moradia'”, diz Adler. “Os pediatras não podem ser responsáveis por todas essas coisas, mas podem ser parte de um sistema que liga as famílias aos recursos”. Embora sua intervenção seja pediátrica em foco, é uma abordagem multigeracional que aborda holisticamente a situação da família.

Sabemos que, em última análise, crianças empobrecidas com diagnóstico de doença crônica ou câncer enfrentam maiores taxas de morbidade e mortalidade do que outras.

O Centro de Populações Vulneráveis (CVP) também está engajando a paixão e a fúria de adolescentes e jovens adultos para impulsionar mudanças nos comportamentos de saúde em suas próprias comunidades. O CVP fez uma parceria com o Youth Speaks e a Rádio Juvenil, poderosos porta-vozes entre os adolescentes e jovens adultos de São Francisco, para usar vídeo, rádio e a palavra falada para transmitir mensagens sobre perigos como o tabaco, cigarros eletrônicos e alimentos açucarados e processados. Estas são mensagens entregues pelos jovens, para jovens, de formas mais eficazes e menos dispendiosas do que os US$ 245 bilhões gastos no tratamento de pessoas com diabetes a cada ano. A CVP também liderou o desenvolvimento do programa EatSF de São Francisco, em parceria com o Departamento de Saúde Pública, para distribuir vouchers para frutas e verduras nas comunidades mais pobres da cidade. EatSF aumenta o poder de compra das pessoas nesses bairros, permitindo-lhes comprar alimentos mais saudáveis, o que por sua vez estimula os vendedores a estocarem tais itens.

Kuo está liderando uma cobrança para unir todos os esforços da UCSF para garantir que o bem-estar e a eqüidade infantil sejam uma realidade – para todas as crianças da Bay Area e suas famílias – através do desenvolvimento de um Coletivo de Saúde Infantil Equidade. Boyce, Adler e Braveman – todos os três considerados especialistas líderes em sua área – serão partes essenciais do coletivo. “Tirará as pessoas dos silos – seja pediatra, oncologista, internista, epidemiologista ou neurologista – para falar sobre como melhor alcançar as famílias em dificuldades”, diz Kuo. “Quero ver as crianças da Bay Area levando vidas determinadas por seus próprios esforços e talentos, não pela renda de seus pais”. Essa é a essência do sonho americano”

Porquê Agora?

Pobreza e seus efeitos na saúde mental e física são o subtexto de muitas manchetes do ano, sejam elas sobre histórias do movimento Black Lives Matter, sobre o aumento dos níveis de crimes violentos ou sobre os esforços para estabelecer um salário vivo. Uma expansão da Medicaid e um aumento do salário mínimo estavam entre as principais recomendações do relatório da Comissão Ferguson, compilado por um painel de especialistas para ajudar a curar a cidade do Missouri dilacerada pelo tiroteio fatal de um adolescente negro desarmado. O painel apoiou suas recomendações com uma estatística arrepiante: A expectativa média de vida no subúrbio de Kinloch, na sua maioria negro do Missouri, é mais de três décadas menor do que no subúrbio de Wildwood, na sua maioria branco.

Ser capaz de quantificar o rastro biológico da pobreza através das gerações é uma ferramenta poderosa. “Quando os médicos estão na mesa enquadrando estas questões com saúde”, diz Bibbins-Domingo, “isso eleva a discussão a partir da política”. Também ajuda que os médicos tenham vindo para a mesa com evidências mais fortes. “Quando as pessoas estavam falando sobre pobreza e saúde ou doença há 25 anos, acho que não podiam dizer muito sobre os mecanismos além dos óbvios, como desnutrição e exposições tóxicas em casa ou no bairro”, diz Braveman. “Agora podemos falar de inúmeros estudos sobre os mecanismos biológicos do estresse de estar sempre à beira de um penhasco e mal se segurar”

Mas gerar mudanças vai exigir mais do que evidências convincentes, de acordo com Adler. Ela acredita que devemos desviar o foco dos cuidados de saúde da forma como tratamos a doença para reconhecer porque a doença aconteceu em primeiro lugar. “A analogia que eu gosto de usar é esta: Se você for atropelado por um caminhão, você vai querer ser tratado na SFGH; é o único centro de trauma de nível I de São Francisco”, diz ela. “Mas, no final, sua saúde vai ser mais afetada pelo fato de você ter sido atropelado pelo caminhão do que pela forma como o sistema de saúde gerenciou seus cuidados”. A pobreza é aquele camião.”