Março 12, 2012 (Praga, República Checa) – Uma revisão sistemática da literatura apoia o uso de prazosina para tratar pesadelos relacionados ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
Simon Kung, MD, professor assistente de psiquiatria e consultor em psiquiatria na Mayo Clinic em Rochester, Minnesota, apresentou os resultados desta revisão em uma sessão de pôsteres aqui na EPA 2012: 20º Congresso Europeu de Psiquiatria.
Dr. Kung explicou que sua equipe revisou todos os 12 estudos de prazosin publicados antes de 9 de janeiro de 2012, que envolveram 276 pacientes, e concluiu que os estudos são de boa qualidade e justos. Além disso, revisaram 9 relatos de casos.
Todos os pacientes tinham TEPT, TEPT subsíndromal ou transtorno de estresse agudo. Os pesquisadores não encontraram nenhum estudo avaliando prazos para pesadelos não associados ao TEPT ou suas condições relacionadas.
Duas medidas de resultados – a Escala de TEPT Administrada pelo Clínico (CAPS) e a Impressão Clínica Global de Mudança (CGI-C) – foram utilizadas em todos os estudos.
Maioria dos estudos mostram benefício da Prazosina
Quatro dos 12 estudos foram randomizados, 4 foram abertos e 4 foram revisões retrospectivas de gráficos. “Provavelmente uns bons 10 são revisões positivas”, mostrando que o prazo pode ser útil, disse Dr. Kung ao Medscape Medical News.
Existiram melhorias consistentes na pontuação CGI-C e nos itens CAPS B2 (sonhos angustiantes recorrentes) e D1 (dificuldade para cair ou para dormir). Nos 9 relatos de casos, os pesadelos melhoraram em todos os pacientes, com exceção de 2. Quatro dos relatos de casos envolveram crianças, e todos foram positivos para melhora.
Dr. Kung explicou que às vezes ele tem que usar prazos por várias semanas antes dos pacientes verem alívio, mas alguns pacientes relatarão benefício dentro de alguns dias. Na maioria dos estudos nesta revisão sistemática, o período de uso foi de 6 a 8 semanas.
Dose média diária de prazos nos estudos e relatos de casos variou de 1 mg/dia a 13 mg/dia.
Existem “muito poucos efeitos colaterais com esta medicação – algumas dores de cabeça transitórias e tonturas transitórias foi o que mais foi notado”. Os efeitos adversos relatados em qualquer um dos estudos foram sintomas esporádicos de hipotensão ortostática leve, letargia transitória, boca seca, sedação matinal, náuseas e incontinência urinária. Em geral, a droga foi bem tolerada por pacientes de todas as idades, mesmo em doses mais altas.
Prazosina é um bloqueador alfa-adrenérgico originalmente usado para tratar a hipertensão. “A razão pela qual pensamos que funciona no cenário dos pesadelos é que a prazosina atravessa a barreira hemato-encefálica, por isso entra no cérebro e amortece os efeitos da norepinefrina, que pensamos contribuir para os pesadelos”, disse ele.
As limitações da revisão sistemática incluem o pequeno número de estudos e de pacientes, o fato de que a maioria dos estudos foram de pesquisadores relacionados (todos dos Estados Unidos), e a variabilidade dos critérios de inclusão, comorbidades psiquiátricas, período de acompanhamento, medidas de desfecho e medicações concorrentes permitidas.
Murray Raskind, MD, diretor do Department of Veterans Affairs Northwest Network Mental Illness Research, Education and Clinical Center e professor e vice-presidente do Department of Psychiatry and Behavioral Sciences da University of Washington School of Medicine em Seattle, disse ao Medscape Medical News: “Achei que fizeram um bom trabalho a juntar os estudos, tal como eles são. A maioria deles, obviamente, vem do nosso grupo”
Os pesadelos do trauma não são apenas sonhos ruins
Dr. Raskind explicou que quando um paciente com TEPT é tratado com prazosin, à medida que os pesadelos do trauma desaparecem, os sonhos normais voltam. Como para qualquer um, alguns dos sonhos são agradáveis, outros desagradáveis.
A diferença entre um pesadelo normal de mau sonho e um pesadelo de trauma é que os pesadelos de trauma são extremamente realistas. “Eles classicamente são encenações da situação traumática que aconteceu”, disse o Dr. Raskind. “Os pesadelos de trauma são situações da vida real, e são acompanhados por uma tempestade de adrenalina”. O paciente experimenta um batimento cardíaco rápido, suor e respiração rápida, e precisa sair da cama para verificar o ambiente em busca de perigo.
Ele disse que a pessoa está confusa porque a experiência é tão real e tem dificuldade para voltar a dormir. Ao contrário dos sonhos normais durante o sono de movimento rápido dos olhos, em que os músculos do corpo estão essencialmente paralisados, os pesadelos de trauma são frequentemente acompanhados por actividade muscular que pode ser perigosa para um parceiro de cama.
Dr. Raskind observou que os pesadelos não são apenas um efeito adrenérgico, mas são específicos para o receptor alfa-adrenérgico. Um dos efeitos adversos do propranolol, um bloqueador do receptor beta-adrenérgico, são sonhos vívidos e distúrbios do sono.
Dr. Raskind explicou que ele usou prazosin pela primeira vez em 1995 em um veterano de combate da Guerra do Vietnã com pesadelos traumáticos de PTSD intratáveis; eu lhe dei propranolol e seus pesadelos se tornaram piores.”
Ele disse que a prazosina vale a pena tentar mesmo em pacientes que não têm TEPT, mas que têm pesadelos recorrentes, acordam suados e têm problemas para voltar a dormir. “É possível que o prazosin seja útil para isso, mas ninguém testou isso até agora”, disse ele.
Um médico da atenção primária deve ser capaz de prescrever facilmente o medicamento. “É muito mais fácil do que a maioria dos regimes médicos gerais”, disse o Dr. Raskind. “Você só tem que começar baixo, e continuar a aumentar a dose até que ou vai embora ou alguém tem um efeito colateral, e os efeitos colaterais são bastante raros”. O erro que as pessoas cometem é que não dão o suficiente. Eles pararam muito cedo.”
Dr. Raskind está agora escrevendo um trabalho envolvendo soldados de serviço ativo. Alguns soldados recebem até 25 mg/dia de prazosin – 5 mg de manhã e 20 mg à noite. Ele já teve alguns pacientes que requerem até 40 mg/dia.
“Descobrimos que é importante não apenas dar uma dose à noite, mas dar doses menores durante o dia, se uma pessoa tiver sintomas hiperarenosos persistentes e sintomas de reexperiência durante o dia”, disse ele. A dosagem diurna parece ser útil para irritabilidade, hipervigilância e flashbacks em PTSD.
Efeitos adversos são raros, mas geralmente aparecem quando se inicia o medicamento, “especialmente se você o aumenta muito rapidamente ou começa com uma dose muito alta ou alguém está tomando um medicamento para disfunção erétil, como , ou está tomando outros anti-hipertensivos”, Dr. Raskind aconselhado.
A dose certa é quando um paciente diz que os pesadelos desapareceram. Tão pouco quanto 2 mg pode ser eficaz para algumas pessoas; outras requerem muito mais. A dose terapêutica é imprevisível e não se correlaciona com os níveis sanguíneos. “As pessoas não precisam ter medo desta droga”, disse o Dr. Raskind, e elas devem drogá-la para fazer efeito. O medicamento é genérico e custa “apenas um centavo por comprimido”
Ele advertiu que se um paciente parar de administrar prazos mesmo após 10 anos de tratamento eficaz, “os pesadelos voltarão 9 em cada 10 vezes”. Prazosina não parece interferir e pode até ser útil em algumas das psicoterapias baseadas na exposição ao TEPT.
Jonathan Davidson, MD, professor emérito de psiquiatria e ex-diretor do Programa de Ansiedade e Estresse Traumático do Duke University Medical Center em Durham, Carolina do Norte, concorda que esta revisão sistemática é uma contribuição útil para a literatura.
Mas, advertiu, “o prazosin é uma droga bastante complicada, na medida em que as doses estão em todos os lugares nos diferentes estudos e na prática real”. Os pacientes estão frequentemente a tomar outros medicamentos, e pode haver mais problemas com efeitos secundários do que em ensaios controlados, que eliminam esses pacientes”
O estudo não recebeu financiamento comercial. O Dr. Kung e o Dr. Raasskind não revelaram nenhuma relação financeira relevante. O Dr. Davidson, que não participou do trabalho que o Dr. Kung apresentou, relata ser palestrante da GlaxoSmithKline e do CME Institute of Physicians Postgraduate Press; ser consultor da AstraZeneca; e receber royalties/taxas de licença da Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems for the Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, the American Psychiatric Association, and the Social Phobia Inventory.
EPA 2012: 20º Congresso Europeu de Psiquiatria: Abstrato P-1094. Apresentado em 6 de março de 2012.
