Cortesia da American Association of Orthopaedic Medicine
Autores Primários: Michele Fecteau, DO e Tom Ravin, MD
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O que são ligamentos?
Inflamação – Cura do Corpo
Terapia por Injeção de Ligamentos
Terapia por Injeção de Ligamentos tem 2500 anos
Riscos da Terapia por Injeção de Ligamentos
Sumário
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O que são ligamentos?
Ligamentos são estruturas semelhantes a cabos, que mantêm os ossos unidos e permitem caminhar e mover-se sem se desfazer. Os ligamentos são flexíveis, mas não se esticam muito. Lesões, como quando você torce um ligamento, torce um joelho, cai mal, sofre chicotadas, ou levanta um objeto muito pesado, pode rasgar ou desgastar essas estruturas em forma de cabo. Estas lesões estabelecem um processo de cura chamado inflamação para reparar o ligamento lesionado. Você sabe que esse processo está acontecendo quando você sente dor e calor, nota inchaço e não consegue mover a articulação lesionada. Se o processo de cicatrização for completamente bem sucedido, então os ligamentos voltarão à sua força e comprimento normais, e você poderá voltar às suas actividades normais. Se este processo de cura não funcionar completamente, os ligamentos podem cicatrizar esticados. Este ligamento “esticado” levará a uma situação que pode causar dor e desconforto com o movimento1.
Quando um ligamento está “esticado” ou ferido, alguns fios ou fios que compõem o cabo tornam-se excessivamente esticados e quebrados. O ligamento rasgado ou tenso é realmente milhões de lágrimas desses cordões que são moléculas de colágeno. Os ligamentos soltos permitem que a articulação se mova para além do seu intervalo normal de movimento2. O movimento anormal permitido pelo ligamento tenso irá produzir sensações dolorosas e torná-lo consciente do problema. Estas sensações também incluem sensações de “dormência e formigamento” e um fenómeno de dor referida. Esta dor referida é criada pela frouxidão ligamentar em torno de uma articulação, mas é sentida a alguma distância da articulação lesada. O movimento anormal da articulação também cria muitas acções de protecção pelos tecidos adjacentes. Os músculos se contraem na tentativa de puxar a articulação de volta para o local correto ou estabilizá-la para protegê-la de maiores danos. Em seguida, sentimos os espasmos musculares que estão relacionados com a frouxidão ligamentar. Há uma tendência para tratar os espasmos musculares como a causa primária do problema e muitos tratamentos médicos podem ser dirigidos para os espasmos musculares, e não a causa primária: a tensão ligamentar3. Se a articulação estiver ligeiramente deslocada devido à frouxidão ligamentar, pode responder a cuidados manipulativos. Tais técnicas manipulativas muitas vezes dão um bom alívio e às vezes permanente.
Se os ligamentos frouxos podem levar a espasmos musculares, perda de movimento, e todo tipo de sensações e sentimentos dolorosos, o que pode ser feito? O único tratamento não cirúrgico para este problema de tensão ligamentar ou frouxidão ligamentar chama-se proloterapia. Para entender a proloterapia, é preciso entender como o corpo cura normalmente os danos ligamentares. Este processo de cura é chamado de inflamação.
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Inflamação – Cura do Corpo
Inflamação tem várias fases distintas:
- fase da inflamação aguda
- fase da granulação
- fase da remodelação
Esta “Cascata de Cura” é básica para todas as lesões, independentemente do local ou tecido. Cada uma destas três fases tem seus próprios processos e mudanças celulares e químicos. Cada fase depende da fase anterior para o início da próxima etapa4. A compreensão da inflamação é fundamental para se obter uma visão de como a proloterapia funciona.
A primeira fase é chamada de inflamação aguda e tem cerca de cem horas de duração. Este passo começa no momento da lesão, quando o ligamento e as células adjacentes se rompem e o seu conteúdo se espalha no local da ferida. Os resíduos ligamentares e celulares e uma série de químicos no fluido ou plasma ao redor das células quebradas atraem um fluxo de glóbulos brancos chamados leucócitos. A sua função é limpar as bactérias e prevenir a infecção no local da ferida. Muitas das substâncias químicas libertadas durante esta fase serão divididas em mensageiros ou sinais químicos que dizem às células para ficarem activas ou inactivas durante esta fase de inflamação. Algumas destas substâncias químicas são chamadas prostaglandinas, que podem causar dor no local da lesão. Mais sobre eles mais tarde.
Os leucócitos também secretam hormônios que atraem uma célula importante chamada “macrófago”. A chegada dos macrófagos ao local da lesão assinala o início da fase seguinte do processo de cicatrização, a fase de granulação. Quando os macrófagos chegam ao local da lesão, eles começam a “limpar” a área através de uma combinação de digestão das partes celulares quebradas e enzimas secretoras, que quebram muitas das moléculas ligamentares danificadas. Os macrófagos também liberam uma série de hormônios que trarão mais células para o local da lesão5.
Os macrófagos também liberam produtos químicos (fatores de crescimento) que estimulam o crescimento de novos vasos sanguíneos, matriz intercelular, e as células que farão novos ligamentos. Estas células especializadas que fazem os ligamentos são chamadas fibroblastos. Os fibroblastos serão responsáveis pela reparação efectiva do ligamento torcido. A combinação de todas estas células e dos novos vasos sanguíneos que se vão formando provoca a espessura e a plenitude que se pode sentir no local da lesão. A fase de granulação estará presente durante dez dias a duas semanas. Os fibroblastos encontrarão o local onde as estruturas ligamentares se ligam ao osso: a junção fibro-óssea. Os fibroblastos serão estimulados, ou “ligados”, para fazer novos ligamentos por químicos e hormônios que foram liberados pelo macrófago que entra6. Quando os fibroblastos são ligados, eles rapidamente fazem quantidades maciças dos blocos básicos de construção dos ligamentos, colágeno.
A terceira fase da cicatrização é chamada de “contração da ferida”. Durante esta fase, o novo colágeno depositado no local da lesão será organizado em um novo ligamento. Os fibroblastos fazem moléculas únicas e longas que, quando fora da célula, começarão a se entrelaçar ao redor umas das outras, formando o que chamamos uma fibra de colágeno, que é uma “tripla hélice” dessas moléculas. As moléculas individuais são mantidas juntas por fortes ligações químicas. À medida que as fibras de colágeno giram umas ao redor das outras, elas começam a se contrair e as moléculas se tornam mais curtas e apertadas. A água é espremida (como espremer uma esponja), o que também causa encolhimento. À medida que os milhões de fibras de colágeno perdem água e encolhem, as extremidades do ligamento serão lentamente puxadas umas às outras e a frouxidão diminuirá. Podemos ver isto na cicatrização de uma ferida cutânea, à medida que as extremidades da ferida se unem firmemente perto do final do processo de cicatrização.
Durante a terceira fase do processo de cicatrização, todas as células originalmente presentes para “limpar” a ferida são retiradas do corpo. Tudo o que é deixado no local da lesão são os fibroblastos que foram “ligados” e têm secretado o colagénio e as outras substâncias que serão utilizadas para aumentar a integridade do local da lesão. A terceira fase da inflamação dura várias semanas, e o tecido do “novo ligamento” não alcançará sua força máxima por vários meses.
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Terapia por Injeção de Ligamento
Agora se entenda como funciona a inflamação, podemos realmente entender o que precisamos fazer para criar a inflamação. A terapia por injeção de ligamentos simplesmente estimula esse processo de cura de forma mais controlada e menos violenta do que ocorre durante um trauma em um acidente automobilístico, escorregamento ou queda, torção ou lesão atlética. A técnica de criar esta inflamação e a criação de colágeno é feita através da injeção de proliferantes.
Proliferantes não são nada mais que irritantes. Estes irritantes são suficientes para quebrar a superfície das paredes celulares e permitir o derrame do seu conteúdo para os espaços teciduais imediatos e adjacentes próximos ao local onde os fibroblastos residem na junção do ligamento e do osso. Isto então estimula a cascata de cicatrização. Podem ser usados vários proliferantes diferentes que são capazes de causar este processo. Os mais utilizados no meu consultório são os agentes de choque osmótico. Estes medicamentos são agentes desidratantes e vão remover fluidos das células ao redor do local da injeção. Na prática da medicina ortopédica moderna, este agente de choque osmótico é principalmente uma solução concentrada de glicose, glicerina e uma quantidade muito pequena de fenol. É chamado de “P2G”.
Morrhuate de sódio é outro proliferante frequentemente utilizado. Esta droga é a mesma molécula de gordura longa que compõe a parede celular. Quando injectado em quantidades diluídas estimula a produção de prostaglandinas ou os mensageiros químicos da inflamação. O morrato de sódio é extraído do óleo de fígado de bacalhau, e tem a mesma fórmula química do ácido araquidónico. Todos estes proliferantes são injectados na junção fibro-óssea com uma grande quantidade de anestésico local, geralmente Procaína.
O desconforto da proloterapia, por ser uma lesão “artificial”, é um sinal importante de que a cura está em curso. A dor, o inchaço, o calor e a vermelhidão causados pelas injecções são sinais de que os processos celulares e químicos subjacentes de 200 milhões de anos de evolução estão a decorrer em segurança. Os sinais de dor do corpo podem ser ouvidos, e à medida que a dor diminui o movimento articular pode aumentar.
Por que é necessário o tratamento secundário? Se este processo é natural no corpo, por que não fez o trabalho corretamente na primeira vez? Os médicos ortopédicos não entendem todas as razões. Algumas das causas mais prováveis são: inicialmente, houve um deslocamento contínuo da articulação após a lesão e o ligamento cicatrizou na posição “maior comprimento possível”, a nutrição do paciente durante a cicatrização foi inadequada, as tendências genéticas para a cicatrização não estão completas, ou que o próprio processo de cicatrização foi suprimido por tais medicamentos, como a asprina7.
Aspirina e outros anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) podem derrubar ou suprimir a resposta de cura interferindo com as vias do fator de crescimento da prostaglandina. Estes medicamentos são frequentemente prescritos porque se pensa que são seguros e uma modalidade de tratamento conservadora. No entanto, a investigação tem demonstrado que a aspirina não está isenta de efeitos secundários significativos no que diz respeito à inflamação. Além dos efeitos adversos bem documentados que este medicamento tem sobre a cura no estômago, eles podem inibir diretamente a cura dos ligamentos lesionados.
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Terapia por Injeção de Ligamento tem 2.500 anos de idade
Proloterapia não é uma técnica nova. A Proloterapia foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates em lançadores de dardo olímpicos que ocasionalmente deslocavam os seus ombros. Foi utilizada para tratar hérnias antes de as técnicas cirúrgicas modernas se tornarem disponíveis. As técnicas que utilizo foram desenvolvidas nos anos 30 por médicos e DO’s. As mesmas técnicas e drogas têm sido usadas com sucesso para o alívio da dor causada pela frouxidão ligamentar há quase sessenta anos. A proloterapia está agora a ganhar uma maior aceitação para problemas músculo-esqueléticos e ligamentosos dolorosos e tem demonstrado resultados duradouros9, 10.
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Riscos da Terapia por Injeção de Ligamentos
Tratamento com proloterapia não é sem risco. Como a intenção da técnica é criar inflamação, dor, inchaço e vermelhidão, o resultado às vezes pode ser mais do que o previsto. As injecções também são dolorosas porque a agulha é colocada num local tenro, a junção fibro-óssea. Como a pele é quebrada com uma agulha, a infecção é uma possibilidade, mas muito poucas infecções têm sido relatadas. Complicações graves são muito raras. Foram relatadas mortes por proloterapia, mas não nos últimos 25 anos. A proloterapia tem provado ser uma técnica terapêutica segura em mãos bem treinadas, mas não é fácil de aprender. O proloterapeuta deve ter treinamento na forma de workshops, aprendizados e ser um verdadeiro estudante de anatomia funcional. A proloterapia feita por mãos treinadas é um método de tratamento eficaz para a dor e disfunção da frouxidão ligamentar11.
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Sumário
Em resumo, os acidentes que causam estirpes ligamentares são normalmente curados por um processo chamado inflamação. A inflamação é um processo multifásico, mas o produto final é a produção de colagénio que irá formar os fios de um novo ligamento. À medida que o colagénio perde água, encolhe, torna-se mais curto e tende a puxar as duas extremidades do ligamento. Se esse processo for incompleto, a articulação pode permanecer em uma posição anormal e isso causa dor, dormência e espasmos musculares.
Proloterapia é uma técnica de injeção pela qual drogas são injetadas na junção fibro-óssea, o que causa inflamação e subsequente estimulação do fibroblasto para fazer novas fibras de colágeno. A técnica é dolorosa mas segura e eficaz em diminuir a dor do movimento articular anormal ou da frouxidão ligamentar.
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