INTRODUÇÃO
Pericardite constritiva crônica é uma doença rara que se desenvolve devido a um processo inflamatório crônico que provoca fibrose e espessamento do pericárdio e leva a uma perda de elasticidade que limita o enchimento diastólico ventricular. A pericardiectomia foi estabelecida como o único tratamento que melhora a dinâmica cardíaca. No presente estudo, analisamos resultados a curto e longo prazo em pacientes operados por pericardite constritiva crônica.
METHODS
Realizamos um estudo retrospectivo de todos os pacientes em nosso centro submetidos à pericardiectomia para pericardite constritiva crônica no período de novembro de 1982 a junho de 2005. Foram incluídos pacientes com sinais clínicos, ecocardiográficos e hemodinâmicos de constrição pericárdica, nos quais o diagnóstico foi confirmado pela análise patológica do tecido de ressecção. Em pacientes com constrição pericárdica idiopática, descontamos outras doenças sistêmicas, como colagenopatias e uremia. Estes critérios foram atendidos por 31 pacientes consecutivos: 17 homens e 14 mulheres com 51 (21) anos de idade. Em 1982-1990 operamos 6 pacientes; em 1991-1997, 10; e em 1998-2005, 15. Em todos os pacientes, a pericardiectomia foi realizada por esternotomia mediana sem circulação extracorpórea e com equipamento de perfusão no pronto-socorro. Durante a cirurgia, nenhum dos pacientes necessitou de enxertos venosos como resultado de doença coronariana. O tempo médio de internação hospitalar foi de 17 dias (variação de 5-46; mediana 13). O seguimento médio foi de 6,7 anos (
A mortalidade hospitalar foi definida como óbito em ≤30 dias após a cirurgia ou internação hospitalar. As diferenças entre as variáveis contínuas dos pacientes que sobreviveram e daqueles que morreram em ≤6 meses foram determinadas pelo teste não paramétrico Mann-Whitney U. As variáveis qualitativas foram analisadas usando χ2. A probabilidade acumulada de sobrevivência foi determinada com as curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier. Os resultados são expressos como porcentagem e média (DP) e como mediana quando a distribuição das variáveis não foi normal. Valores de P
RESULTADOS
A etiologia da pericardite foi idiopática em 15 (48%) pacientes, tuberculosa em 9 (29%), após radioterapia em 3 (9%), neoplasia em 2 (6%), e após cirurgia cardíaca em 2 (6%). A Figura 1 mostra a distribuição das causas de pericardite constritiva crônica em 1982-1990, 1991-1997, e 1998-2005. A constrição pós-cirúrgica apresentada clinicamente em ≥14 anos após a operação para cardiopatia valvular e a apresentação após radioterapia foi em ≥6 anos de tratamento para a doença de Hodgkin.
Figura 1.Distribuição temporal da causa da pericardite constritiva crônica em pacientes submetidos a pericardiectomia.
A evolução dos sintomas foi de 17 (1-120; 5) meses. A Tabela 1 apresenta as variáveis avaliadas. Ao classificar os pacientes por classe funcional pré-operatória da New York Heart Association (NYHA), encontramos 9 (29%) em classe I; 21 (67%), em II-III; e 1 (3%), em IV.
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A mortalidade hospitalar foi de 16% (5/31 pacientes). A mortalidade foi distribuída entre os 3 períodos da seguinte forma: 0 de 6 pacientes operados em 1982-1990, 3 de 10 em 1991-1997, e 2 de 15 em 1998-2005. A causa do óbito foi baixo débito cardíaco devido à insuficiência ventricular direita com pressão de enchimento ventricular elevada em 3 pacientes; choque séptico no contexto de insuficiência cardíaca em 1; e hemorragia devido a laceração atrial, hipocoaguiabilidade e choque hipovolêmico em 1. De 14 pacientes em pré-operatório classe funcional III-IV da NYHA, 3 (21,4%) morreram de insuficiência cardíaca; de 17 pacientes em classe funcional I-II, 1 morreu de insuficiência cardíaca e 1 de hemorragia (2/17 pacientes; 11,7%). Não encontramos relação entre variáveis clínicas, ecocardiográficas ou hemodinâmicas, tempo de evolução dos sintomas e mortalidade. A presença de calcificação radiológica não foi associada ao aumento da mortalidade: 6 pacientes com calcificação sobreviveram e 2 morreram de insuficiência cardíaca.
Figure 2 mostra classe funcional pré e pós-operatória de 26 sobreviventes. A classe funcional não melhorou substancialmente em 6 pacientes apesar da cirurgia e piorou progressivamente em 1 paciente submetido à radioterapia.
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Figure 2. Classe funcional antes e depois da pericardiectomia para pericardite constritiva crônica.
Durante o seguimento, 4 pacientes morreram: 1 de insuficiência cardíaca tardia (após irradiação), 2 de neoplasia (1 paciente com linfoma de Hodgkin devido a mesotelioma pleural e 1 de adenocarcinoma metastático). O paciente restante morreu de acidente vascular cerebral. A probabilidade de sobrevida actuarial acumulada foi de 82% aos 6 meses, 82% aos 1-9 anos e 64% aos 10 anos (Figura 3).
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Figure 3. Probabilidade acumulada de sobrevivência de pacientes submetidos a pericardiectomia para pericardite constritiva crônica. O número de pacientes em risco em cada período aparece entre parênteses.
DISCUSSÃO
No passado, a etiologia mais freqüente da pericardite constritiva crônica era tuberculose e, em alguns países, é a causa da metade das pericardiectomias.1 Em alguns centros, a pericardite após a irradiação mediastinal pode ser a causa da cirurgia em um terço dos pacientes.2 Em nosso centro, a causa mais freqüente foi a idiopatia. A pericardite constritiva crônica após a cirurgia cardíaca é rara e aparece anos após a intervenção. A incidência desta complicação é da ordem de 0,025%-0,3%.3 Na presente série, encontramos apenas 2 pacientes com constrição após cirurgia valvar mitral.
A mortalidade intra-hospitalar foi de 16%. Em outras séries, a mortalidade está entre 5,3% e 15%.1 A principal causa de mortalidade no pós-operatório imediato foi a síndrome de baixo débito cardíaco com insuficiência ventricular direita. Isso causou 4 de 5 óbitos em nosso estudo. 3 verificaram que 28% dos pacientes apresentaram síndrome de baixo débito após pericardiectomia, independentemente da extensão da ressecção pericárdica, e que isso tem sido relacionado à disfunção ventricular associada à dilatação cardíaca e atrofia miocárdica.3,4 Após a pericardiectomia, os sintomas da maioria dos pacientes melhoram, embora a resposta clínica possa ser lenta e demorar meses. No seguimento tardio (média de 21 meses), o Doppler cardíaco apresenta função diastólica normal em apenas 40% dos pacientes no pós-operatório imediato e que 43% apresentam padrão diastólico constrictivo-restrictivo.5
Em nossa série, o número de pacientes estudados foi pequeno, pois a pericardite constritiva crônica é relativamente rara e isto pode explicar porque não podemos identificar fatores com mau prognóstico. A mortalidade hospitalar tem sido associada com idade avançada, duração dos sintomas, classe funcional, presença de fibrilação atrial, disfunção ventricular esquerda, insuficiência renal, hiponatremia, hiperbilirrubinemia e pressão elevada no átrio direito.6-8 Em termos de etiologia, a pericardiectomia após irradiação mediastinal acarreta o pior prognóstico, com sobrevida tardia de 1 encontrou uma redução na mortalidade de 16% para 11% em 32 anos que atribuíram à melhora dos cuidados perioperatórios. Em nossa série, a mortalidade não foi relacionada com os períodos analisados.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são técnicas diagnósticas especialmente eficientes para determinar a extensão da constrição e avaliar a presença de calcificação e o grau de fibrose ou atrofia do miocárdio adjacente.9 Devemos lembrar que pericardite constritiva crônica grave pode produzir espessamento mínimo do pericárdio, enquanto o espessamento substancial do pericárdio não pode causar constrição.
Em termos de abordagem cirúrgica, McCaughan et al3 relataram resultados pós-cirúrgicos sem diferenças entre toracotomia ântero-lateral esquerda e esternotomia mediana. Embora a primeira permita boa exposição e liberte o ventrículo esquerdo, preferimos a esternotomia mediana porque nos permite ressecar todo o pericárdio parietal ântero-lateral entre os dois nervos frênicos, facilita a excisão ou epicardiólise do pericárdio visceral nas paredes mais finas, com menor pressão de átrio direito e venas cavas, e nos permite explorar as cavidades pleurais. Nas áreas em que a ressecção epicárdica não é possível por ser aderente ou por sangramento, fazemos cortes lineares ou extraímos tiras para permitir a dilatação diastólica das cavidades.
Para concluir, a pericardiectomia melhora ou alivia os sintomas na maioria dos pacientes com pericardite constritiva crônica no acompanhamento tardio. O aparecimento da síndrome do baixo débito pós-cirúrgico é a principal causa da mortalidade hospitalar relativamente elevada. Durante o acompanhamento, um subgrupo de pacientes não apresenta melhora clínica evidente devido à recuperação completa da função cardíaca diastólica, talvez devido a alterações miocárdicas fibróticas adjacentes. A identificação de pacientes com fibrose e/ou atrofia miocárdica pode ajudar a reduzir a morbidade e mortalidade.
