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Durante os últimos 5 anos, a controvérsia na selecção do enxerto circundante na cirurgia ACL clarificou um pouco. Vários artigos de revisão por pares de respeitados cirurgiões do LCA documentaram um aumento na taxa de falha em pacientes “jovens” usando tecido aloenxerto. No entanto, há muito mais na história.
Ao olhar para os resultados da cirurgia do LCA e seleção do enxerto, é preciso comparar maçãs com maçãs. Isto é difícil de fazer em um único estudo quando se tem tantas variáveis diferentes que potencialmente afetam o resultado. No mundo ideal, cada estudo de LCA incluiria o nível de atividade Marx do paciente. Com que frequência e intensidade o paciente “testa” o joelho, ou seja, tenta atividades dependentes do LCA? Isto é criticamente importante na medida em que o LCA pode não ser tão importante na maioria das atividades que a pessoa comum faz. No entanto, é totalmente diferente se eles participam de esportes de nível 1 todos os dias. A maioria dos estudos do LCA inclui ambos os grupos de pacientes, ativos e não tão ativos. Também se compararia apenas homens com homens, mulheres com mulheres, e exatamente o mesmo “aloenxerto” para formar um grupo de coorte. Eu não tenho conhecimento de um estudo ideal que tenha feito tal.
Realizações
Os cirurgiões do LCA tentaram responder a esta pergunta analisando os resultados com base na idade, ou seja, quanto mais jovem o paciente, mais ativo ele é e, o mais importante, quanto mais não está em conformidade com o paciente. O raciocínio é que este grupo de pacientes realmente testa os resultados. Se você olhar para a literatura dos últimos 5 anos, vários estudos documentaram um aumento da taxa de fracasso usando aloenxertos nesta população ideal de estudo. No entanto, não é o fim do capítulo. Nem todos os “aloenxertos” são iguais, o que é criticamente importante de se entender.
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Figure 1. Um aloenxerto de LCA 3 meses após a cirurgia mostra vascularização biológica e estágios de incorporação precoce.
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Figure 2. A aparência do aloenxerto 12 meses após a cirurgia não mostra incorporação. Parece exatamente como quando o cirurgião o colocou no joelho. O motivo da variação biológica permanece por responder.
Fonte: Johnson DL.
Após um cirurgião decidir usar tecido aloenxerto, o cirurgião é o banco de tecidos do paciente. Você seleciona exatamente o aloenxerto, processamento de tecidos, preparação e modo de colocação e fixação. Cabe ao cirurgião estar atualizado sobre os protocolos e resultados do banco de tecidos usando aquele banco de tecidos específico e tipo específico de aloenxerto.
Todos os cirurgiões estão investindo tempo e energia no aprendizado sobre o processamento de tecidos do “aloenxerto”? Cada empresa que vende aloenxertos pode ter o seu próprio método proprietário de processamento de tecidos. Já foi testado em animais? Já foi testado em ensaios clínicos? O cirurgião deve fazer estas perguntas importantes. O que sabemos sobre a incorporação biológica do aloenxerto? Parece haver um consenso dos médicos da ciência básica de que o tecido do aloenxerto incorpora muito mais lentamente do que o tecido do auto-enxerto. Por que temos os mesmos protocolos terapêuticos para ambos se a biologia é retardada no aloenxerto? Por que permitimos que os pacientes do aloenxerto retornem ao esporte ao mesmo tempo que os auto-enxertos, se a biologia é retardada e a força final do enxerto é retardada? Estas questões permanecem um mistério para mim.
Perguntas não respondidas
Plantar tecido aloenxerto em um atleta de 16 anos de colegial não compatível pode ser simplesmente uma má decisão porque o paciente não é compatível e retorna às atividades do LCA muito cedo para corresponder à incorporação biológica do tecido do aloenxerto. A mesma sequência exata em um profissional de 40 anos que espera 1 ano para retornar ao nível 1 de esportes pode ser perfeita. Estas são perguntas actualmente sem resposta.
Na minha própria prática ligamentar de cerca de 200 reconstruções do LCA por ano, sou tendencioso em relação ao tecido do auto-enxerto na cirurgia primária do LCA. Eu faço algumas revisões para aloenxertos falhados em pacientes jovens. Eu reservo o uso de aloenxertos para casos de revisão onde o tecido do auto-enxerto não está disponível na mesma extremidade.
O que você pensa sobre o uso de aloenxertos na cirurgia primária do LCA? Quem é o candidato ideal? Você muda seu protocolo de terapia pós-operatória para explicar o atraso na incorporação biológica do aloenxerto? Você retarda o retorno ao esporte de nível 1 por 9 meses a 12 meses por causa do atraso na resposta biológica?
O que você faria? Discuta com seus colegas em Healio.com/Orthopedics.
Referência:
Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.
Kaeding CC et al. Allograft versus reconstrução ACL de auto-enxerto. Preditores de falha a partir de uma coorte longitudinal prospectiva MOON. Saúde desportiva. 2011;3:73-81.
Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.
- Darren L. Johnson, MD, é professor e presidente do Departamento de Cirurgia Ortopédica e diretor de Medicina Esportiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Kentucky, Lexington, Ky. Ele pode ser contatado em [email protected].
- Divulgação: Johnson não tem divulgações financeiras relevantes.
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