—
Cererea de acces ocupă o poziție curioasă în ethosul complex al asistenței medicale. Pe de o parte, ar părea a fi cea mai de bază dintre toate problemele de etică, deoarece dacă oamenii nu au acces la îngrijire, toate celelalte probleme de care se preocupă furnizorii și eticienii sunt mai mult sau mai puțin discutabile. Dacă nu ar exista pacienți, ar fi imposibil să se ofere asistență medicală, cel puțin ființelor umane.
Pe de altă parte, în ciuda tuturor drepturilor care au fost abordate (și, în unele cazuri, create) de bioetica modernă – inclusiv, dar fără a se limita la acestea, dreptul de a refuza tratamentul, dreptul la consimțământul în cunoștință de cauză, dreptul la protecție în calitate de subiect uman al cercetării și dreptul de a muri în propriile condiții – nu a fost stabilit în mod oficial niciun drept de acces la îngrijire. Acesta nu este abordat în Declarația de Independență. Singura sa asociere cu Constituția Statelor Unite este hotărârea Curții Supreme din 1976 în cauza Estelle v. Gamble, care a stabilit că indiferența deliberată față de boala sau rănirea gravă a unui deținut din partea funcționarilor din închisoare încalcă interdicția celui de-al optulea amendament împotriva pedepselor crude și neobișnuite.
Accesul nu este abordat în Codul de la Nürnberg sau în Declarația Universală a Drepturilor Omului. Chiar și definiția deseori citată a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) a sănătății, stabilită în preambulul constituției sale (1946), ca fiind „o stare de bunăstare fizică, mentală și socială completă și nu doar absența bolii sau a infirmității”, nu abordează în mod specific problema accesului, deși același preambul afirmă că „extinderea către toate popoarele a beneficiilor cunoștințelor medicale, psihologice și a celor conexe este esențială pentru realizarea deplină a sănătății”.”
Poate că cea mai apropiată declarație politică formală a Statelor Unite este limbajul din raportul din 1983 al Comisiei prezidențiale pentru studierea problemelor etice în medicină și în cercetarea biomedicală și comportamentală. Comisia a concluzionat că „societatea are obligația etică de a asigura un acces echitabil la asistență medicală pentru toți” și că „accesul echitabil la asistență medicală presupune ca toți cetățenii să poată asigura un nivel adecvat de asistență medicală fără sarcini excesive” (p. 4). În ciuda acestor recomandări, nu s-a întreprins nicio inițiativă politică.
Cu toate acestea, atât în tradiția caritabilă, cât și în politicile publice, există o istorie de recunoaștere implicită a faptului că bolnavii și răniții ar trebui să poată obține îngrijirea de care au nevoie. Majoritatea religiilor majore au adoptat, într-o măsură sau alta, furnizarea de îngrijiri ca o slujbă, de obicei sub forma unor spitale. Majoritatea națiunilor dezvoltate (și unele altele) s-au angajat în mod oficial să asigure accesul la îngrijire pentru majoritatea sau pentru toți locuitorii lor. Fondurile publice susțin spitalele, căminele de bătrâni, clinicile și alte surse de îngrijire, iar în unele națiuni (Statele Unite și Australia fiind exemple proeminente), aceste fonduri sunt, de asemenea, folosite pentru a subvenționa acoperirea asigurărilor, care sunt de obicei publice, dar uneori private.
În Statele Unite, legea federală prevede că orice persoană care solicită îngrijiri în departamentul de urgență al unui spital trebuie să fie examinată și evaluată, iar dacă persoana este în pericol grav de moarte sau în stare de debilitate severă, sau este o femeie însărcinată în travaliu, spitalul nu poate transfera pacientul respectiv decât dacă este necesar din punct de vedere clinic. Multe state au legi similare. Există, de asemenea, sancțiuni civile pentru furnizorii care sunt percepuți că au refuzat îngrijirea în cazul în care nevoia era stringentă (și, uneori, chiar dacă nu era). Mai mult, sondajele de opinie publică efectuate de o gamă largă de organizații de cercetare a opiniei publice au constatat că majoritatea americanilor sprijină accesul universal la îngrijirea necesară, chiar dacă definițiile a ceea ce înseamnă acest lucru variază considerabil.
În secolul XX, Statele Unite au adoptat, de asemenea, legi care prevăd finanțarea publică a multor servicii de asistență medicală pentru persoanele cu vârsta de șaizeci și cinci de ani sau mai în vârstă (Medicare); pentru o parte dintre cei săraci, inclusiv pentru unele femei însărcinate și copii mici și pentru persoanele cu handicap (Medicaid); și pentru alți copii cu venituri mici (State Children’s Health Insurance Program). Multe state au adoptat, de asemenea, programe de subvenționare a îngrijirii persoanelor cu venituri mici.
Filosofie versus practică
În ciuda atât a retoricii, cât și a legii, accesul la îngrijire este cu greu universal în Statele Unite. Ca să fim corecți, accesul la îngrijire este, fără îndoială, compromis, într-o măsură sau alta, în fiecare națiune de pe glob, din cauza lipsei de facilități, a terenului dificil, a transportului deficitar, a sărăciei, a vremii și a altor factori. Statele Unite nu fac excepție.
Totuși, cel puțin trei factori fac ca Statele Unite să fie unice în ceea ce privește accesul. În primul rând, spre deosebire de cele ale altor națiuni dezvoltate, guvernul său federal nu și-a asumat niciodată un angajament politic pentru accesul universal. În al doilea rând, cheia accesului, în general, este acoperirea prin asigurare – și, cu puține excepții, furnizarea și achiziționarea de asigurări este voluntară din partea angajatorilor și a persoanelor fizice. În al treilea rând, nu există un consens politic sau societal conform căruia accesul la asistență medicală ar trebui să fie un drept.
Cea mai evidentă dovadă a problemelor de acces rezultate este faptul că o parte semnificativă a populației nu are acoperire. În 2001 (ultimul an pentru care au fost disponibile date complete), 16% dintre americanii non-bătrâni nu erau asigurați; aceasta reprezintă 40,9 milioane de persoane (U.S. Bureau of the Census, 2002b). Printre acestea se numărau 8,5 milioane de copii mai mici de optsprezece ani și 272.000 de persoane de peste șaizeci și cinci de ani. În plus, membrii grupurilor minoritare erau mult mai susceptibili de a nu avea acoperire: Deși 13,6 la sută dintre albi nu erau asigurați, 19 la sută dintre afro-americani și 33,2 la sută dintre latino-americani nu erau asigurați (U.S. Bureau of the Census, 2002a).
Au existat, de asemenea, variații semnificative în ceea ce privește rata lipsei de acoperire între state, variind de la 23,5 la sută în Texas și 20,7 la sută în New Mexico la 7,5 la sută în New Mexico.5 la sută în Iowa și 7,7 la sută în Rhode Island și Wisconsin (U.S. Bureau of the Census, 2002c).
Se argumentează adesea că acoperirea nu este echivalentă cu îngrijirea și că, deși ar putea fi mai puțin convenabilă și va consuma probabil mai mult timp, persoanele neasigurate sunt de obicei capabile să obțină îngrijire atunci când au nevoie de ea. Unii susținători ai acestei poziții citează sistemul de spitale publice, operate de comitate și orașe și, ocazional, de state și chiar de guvernul federal; obligația legală a spitalelor nepublice de a trata bolnavii și răniții grav; și sute (dacă nu mii) de clinici subvenționate, publice și private. Milioane de oameni primesc îngrijiri prin intermediul acestor căi în fiecare an.
Cu toate acestea, rețeaua de spitale publice s-a contractat în ultimii ani și, adesea, cele care au rămas sunt foarte stresate din punct de vedere financiar, ceea ce duce la timpi lungi de așteptare și întârzieri în îngrijirea preventivă și non-urgentă. Spitalele voluntare și cele cu scop lucrativ variază semnificativ în ceea ce privește cantitatea de îngrijire gratuită pe care o pot oferi și pe care o oferă, iar multe dintre ele limitează ceea ce fac dincolo de cerințele legii. Și, deși clinicile oferă adesea asistență medicală primară excelentă și în timp util, ele nu sunt în măsură să ofere tehnologia și asistența de specialitate care sunt disponibile în spitale.
Încercând să exploreze validitatea argumentului conform căruia acoperirea nu determină accesul, în 1999, Institutul de Medicină al Academiei Naționale de Științe a întreprins un studiu privind interrelația dintre acoperire, acces și starea de sănătate; rezultatele au fost publicate în mai 2002. Raportul a estimat că 18.000 sau mai multe persoane mor prematur în fiecare an din cauza lipsei de acoperire și a lipsei de îngrijire care rezultă din aceasta.
Raportul a concluzionat: „Ca societate, am tolerat populații substanțiale de persoane neasigurate ca un reziduu al acoperirii publice și bazate pe ocuparea forței de muncă de la introducerea Medicare și Medicaid cu mai mult de trei decenii și jumătate în urmă. Indiferent dacă acest lucru este intenționat sau implicit, consecințele alegerilor noastre politice devin din ce în ce mai evidente și nu pot fi ignorate” (Institute of Medicine, p. 15-16). Dar Statele Unite au demonstrat în numeroase ocazii că, în cea mai mare parte, pot și vor să le ignore, cel puțin din punct de vedere politic. Într-adevăr, chiar și atunci când a existat o conștientizare pe scară largă a crizei de acoperire din partea factorilor de decizie politică la sfârșitul anilor 1990, precum și un excedent bugetar federal, aceștia și-au concentrat majoritatea eforturilor asupra îmbunătățirii accesului la îngrijiri pentru membrii organizațiilor de menținere a sănătății – care erau deja asigurați.
Problemele de etică
Deciziile politice (sau lipsa lor) nu au loc în vid; există întotdeauna filosofii călăuzitoare la lucru. Iar în ceea ce privește accesul, problemele filosofice și etice sunt extrem de complexe. Acestea includ:
- Există un drept de acces la îngrijire?
- La ce ar trebui să aibă acces o persoană?
- Ar trebui să existe un standard de merit sau de merite?
- Sunt acceptabile două sau mai multe niveluri de îngrijire?
- Dacă trebuie să existe un refuz sau un prejudiciu, cui ar trebui să se aplice?
Dreptul de acces. Practic, toate drepturile pe care pacienții și familiile au putut să le revendice, cel puțin la începutul secolului XXI, sunt de natură individuală și implică protecția și onorarea deciziilor unei singure persoane (sau ale unei singure familii). Ideea unui drept de acces la îngrijire implică mult mai mult decât atât. Pentru ca un astfel de drept să fie recunoscut, acesta trebuie să fie agreat de pacienți, de publicul larg, de furnizori și de oricine va plăti pentru îngrijirea care este oferită. În plus, cel puțin în domeniul asistenței medicale, nu par să existe multe drepturi endemice, susținute universal, care să aibă consecințe atât de profunde precum cele pe care le-ar implica un drept la asistență medicală. Eliberarea bruscă a peste 40 de milioane de persoane ar avea consecințe profunde pentru sistemul de sănătate în ansamblul său – și pentru societate în ansamblul său, dacă banii publici ar finanța această eliberare, așa cum probabil ar face-o.
Este imposibil să se afirme fără echivoc că drepturile există dacă nu se recunoaște că există și nu sunt onorate în practică. Americanii pot avea dreptul la „viață, libertate și căutarea fericirii”, dar dacă nu sunt create condiții care să permită ca aceste drepturi să fie reale, ele sunt doar abstracțiuni. Chiar și un consens general religios și moral conform căruia oamenii ar trebui să poată obține îngrijirile de care au nevoie nu constituie un drept, dacă acest acces nu este prezent în realitate. Astfel, din punct de vedere practic, există puține dovezi că există un drept general de acces la îngrijire. Ceea ce se poate afirma este că o persoană aflată în pericol grav de moarte imediată sau iminentă sau o femeie care este în curs de a naște are dreptul de a avea acces la îngrijiri, deoarece atât consensul general, cât și prezența legii și a sancțiunilor fac ca acest lucru să fie așa. Nu există un drept general de acces decât ca un deziderat moral; dacă accesul este acordat, acesta este în mare parte un act voluntar.
La ce ar trebui să aibă acces o persoană? Abstracția generală a unui drept de acces devine mai reală atunci când se pune întrebarea la ce ar trebui să aibă acces o persoană. Standardul etic în acest caz este de obicei considerat a fi necesitatea – adică o persoană ar trebui să fie capabilă să obțină îngrijirea de care are nevoie. În ceea ce privește ceea ce constituie necesitatea, există anumite acorduri generale: Chirurgia pur cosmetică nu este aproape niciodată necesară, în timp ce tratamentul pentru o rană gravă de glonț este aproape întotdeauna necesar.
În acest punct, însă, orice alt consens se evaporă, deoarece standardul devine aproape în totalitate subiectiv. Multe servicii, de la reducerea (sau mărirea) sânilor, la chiropractică, la acupunctură și la colonoscopie preventivă, sunt considerate necesare pentru unul și de prisos pentru altul. Cei care oferă aceste servicii cred (sau cel puțin pretind a crede) că ele sunt necesare pentru o stare de sănătate bună; cei care le solicită cred același lucru. Cei care le plătesc (dacă nu sunt pacienții) și cei care nu le caută au o opinie diferită. Dificultățile cu care s-a confruntat statul Oregon atunci când a încercat (cu succes) să reducă domeniul de aplicare al serviciilor acoperite de programul său Medicaid atestă acest lucru.
Este totuși posibil să se ajungă la un consens acceptabil din punct de vedere etic în ceea ce privește ceea ce o persoană ar trebui să aibă acces, dacă acesta ar îndeplini patru cerințe: În primul rând, să mulțumească majoritatea oamenilor, ceea ce este necesar într-o democrație; în al doilea rând, ca acele servicii considerate necesare să fie văzute ca atare de către experți obiectivi; în al treilea rând, ca persoanele cele mai susceptibile de a fi afectate să facă parte din procesul de luare a deciziilor; și în al patrulea rând, să fie prevăzută o formă de excepție în cazuri neobișnuite (de exemplu, chiar dacă transplantul de organe ar fi limitat la unul pentru orice pacient, ar putea fi permis retransplantul dacă organul donatorului se dovedește a fi inutilizabil sau dacă operația a fost ratată și dacă ar exista o posibilitate rezonabilă de succes). Obstacolele în calea unui astfel de consens sunt în mare parte de natură financiară și politică, și nu etică.
TREBUIE SĂ EXISTĂ UN STANDARD DE MERIT SAU DE MERITATE? Unul dintre cele mai răspândite mijloace de alocare a resurselor este pe baza meritului, unul dintre cele șase principii ale justiției sociale utilizate adesea în domeniul asistenței medicale (Fox, Swazey și Cameron, 1984). Acest principiu al meritocrației a fost utilizat în situații atât de variate, cum ar fi alocarea aparatelor de dializă renală atunci când acestea erau rare, determinarea eligibilității pentru Medicaid sau stabilirea prețurilor asigurărilor de sănătate. S-a argumentat că accesul la asistență medicală ar trebui să fie guvernat de același principiu, adică cei care nu muncesc pentru a-și câștiga existența prin alegere, sau care practică obiceiuri de sănătate proaste, sau care duc o viață iresponsabilă din punct de vedere social, nu ar trebui să aibă acces la asistență medicală, sau cel puțin nu același acces pe care îl merită persoanele mai merituoase. Cu siguranță, acest principiu a fost aplicat în alte părți ale politicii și practicii sociale din SUA, în special în ceea ce este cunoscut sub numele colocvial de sistem de asistență socială.
Problema aici este triplă. În primul rând, dacă obiectivul urmărit este accesul universal la un anumit nivel de îngrijire, atunci nucleul acestui obiectiv este universalitatea. Determinarea eligibilității pentru acces a indivizilor pe baza oricărui criteriu, indiferent cât de convingător ar fi, neagă principiul primar. Oricât de respingătoare ar fi unele persoane pentru societate – criminali în masă condamnați (care, așa cum am menționat mai devreme, au un drept legal de acces, oricât de puțin onorat), pedofili, teroriști, dependenți de fast-food obezi, fumători – includerea lor este necesară pentru a exista universalitate. Pe de altă parte, dacă sistemului i se permite să fie selectiv pe baza unor criterii meritocratice, istoria sugerează că este destul de probabil ca aceleași persoane excluse sub vechiul sistem să fie excluse și sub noul sistem, și că multe dintre ele vor fi probabil sărace, neputincioase și non-albe.
În al doilea rând, ce constituie meritul? În dezbaterile de politici publice, se vorbește mult despre faptul că banii din impozite sunt folosiți pentru a-i subvenționa pe cei care nu merită pentru că nu muncesc. Cu toate acestea, părăsirea forței de muncă pentru a crește un copil este considerată perfect acceptabilă dacă familia are mijloacele financiare necesare. Asocierea minorităților rasiale și etnice cu ajutorul social (și, deoarece cele două programe erau legate până de curând, cu Medicaid) a dus la o credință stereotipică larg răspândită conform căreia cei care nu sunt albi sunt mai puțin demni de generozitatea publică. În general, societatea condamnă obezitatea, consumul de produse din tutun, consumul excesiv de alcool, consumul de droguri ilegale și lipsa de mișcare. Cu toate acestea, rănile provocate de exerciții fizice, stresul provocat de suprasolicitare, abuzul de medicamente eliberate pe bază de rețetă și anorexia sunt toate scuzate, iar asigurările vor plăti de obicei tratamentul.
Este extrem de dificil să se stabilească un standard etic care să fie general acceptat atunci când criteriile par a fi aleatorii sau, și mai rău, atunci când criteriile par să urmeze un model de discriminare rasială, de gen, de vârstă sau de venit. Cu toate acestea, aceste modele sunt evidente în elaborarea altor politici sociale și, prin urmare, se pot aștepta în domeniul asistenței medicale.
În al treilea rând, deoarece accesul la îngrijire pare să aibă un efect direct asupra longevității, refuzul îngrijirii pe baza caracterului și comportamentului actual al unei persoane poate nega efectiv posibilitatea de răscumpărare, un concept care este important în cea mai mare parte a gândirii etice. Dacă societatea ar refuza accesul la îngrijire pe baza unui comportament iresponsabil, milioane de tineri sub treizeci de ani ar fi probabil excluși. Dacă societatea ar refuza accesul la îngrijiri pe baza unor obiceiuri de sănătate proaste, multe persoane care și-au schimbat comportamentul după o sperietură de sănătate nu ar mai avea niciodată ocazia să facă acest lucru. Și, oricât de nefericit ar fi că se folosește acest criteriu, există persoane care s-au născut în sărăcie și care au ajuns să aibă succes, care poate că nu ar fi trăit suficient de mult timp pentru a-și schimba viața dacă nu ar fi avut acces (dacă ar fi avut). Un standard care neagă posibilitatea de răscumpărare pare extrem de dur.
SUNT ACCEPTABILE DOUĂ SAU MAI MULTE NIVELURI DE ÎNGRIJIRE? O parte din dezbaterea privind accesul și la ce ar trebui să aibă cineva acces este întrebarea dacă ar trebui aplicat un singur standard de îngrijire tuturor pacienților sau dacă ar trebui permise niveluri de îngrijire, determinate în mare parte fie pe baza veniturilor, fie pe baza locației.
De exemplu, ar trebui ca cineva care locuiește într-o zonă izolată din Alaska să se aștepte la același acces ca cineva care locuiește la un bloc distanță de un spital universitar renumit? Mai relevantă este întrebarea dacă o persoană cu mijloace semnificative ar trebui să poată cumpăra o acoperire sau servicii care nu sunt disponibile din punct de vedere fiscal pentru majoritatea celorlalți sau, dimpotrivă, dacă cineva care nu este în măsură să plătească pentru acoperire sau îngrijire ar trebui să primească aceleași servicii pentru care alții trebuie să plătească, direct sau indirect.
Există atât răspunsuri filosofice, cât și practice. Răspunsurile filosofice sunt puternic divizate. Pe de o parte, cei care cred că asistența medicală este un bun comun public care aparține tuturor ar susține că un singur standard trebuie să se aplice tuturor, pentru a păstra atât calitatea îngrijirii, cât și egalitatea de șanse. După cum a declarat în 1999 fostul medic chirurg general al SUA, David Satcher, „principiile bioetice cer un singur standard de sănătate pentru toți americanii” (Friedman, p.5). Într-adevăr, națiunea canadiană a făcut eforturi mari, în politică și în practică, pentru a asigura un astfel de standard prin refuzul de a permite asigurărilor private să acopere orice serviciu care este acoperit și de programul național de sănătate.
Pe de altă parte, într-o societate cu capital de piață, cum ar fi Statele Unite, a avea mai mulți bani înseamnă, de obicei, că cineva poate cumpăra mai mult sau mai bine – o casă mai mare, o mașină mai luxoasă, mâncare gourmet. Acesta este o parte din motivul pentru care bogăția este căutată. De ce nu ar trebui ca acest principiu să se extindă și la asistența medicală? Dacă cineva dorește să cumpere o asigurare mai somptuoasă sau o atenție mai personală în domeniul sănătății sau servicii care nu sunt disponibile pentru persoanele cu venituri mai mici, de ce ar trebui să i se refuze acest lucru?
Ambele argumente au merite. Poate că se poate găsi o cale de mijloc într-un compromis și o realitate. Compromisul constă în faptul că se poate permite existența unor niveluri de îngrijire atât timp cât nivelul inferior oferă acces, calitate și rezultate acceptabile – un criteriu pe care sistemul de sănătate din SUA nu l-a îndeplinit până acum. Realitatea este că există niveluri de îngrijire în toate sistemele de sănătate de pe glob, inclusiv în cele din Canada și Regatul Unit, datorită existenței unui sector privat dispus să satisfacă cererile celor dispuși să plătească mai mult și datorită existenței transportului aerian național și internațional.
Cel mai pur standard etic ar cere o egalitate absolută de acces, de oportunitate și de îngrijire. Cu toate acestea, nici o națiune de pe pământ nu a fost capabilă să realizeze acest lucru. Aceasta nu înseamnă că acest standard ar trebui abandonat, ci mai degrabă că măsura ar trebui să fie cât de aproape este o societate de a îndeplini acest standard și care sunt consecințele atunci când nu o face. Este posibil ca lipsa accesului la servicii medicale de complezență să nu fie dăunătoare, din punct de vedere clinic sau etic, mai ales în lumina pericolelor reprezentate de infecțiile provocate de spitale, de personalul infirmier insuficient și de îngrijirile de calitate inferioară. Lipsa accesului la îngrijiri de care este nevoie disperată, pe baza capacității de plată, nu este acceptabilă din punct de vedere etic. Problemele, așa cum se întâmplă de obicei în etică, se află în zona gri dintre aceste două extreme.
„Vor exista de drept două niveluri de servicii de asistență medicală: cele furnizate ca parte a garanției sociale minime pentru toți și cele furnizate în plus prin intermediul fondurilor celor care au un avantaj la loteria socială și care sunt interesați să investească aceste resurse în asistență medicală”, susține H. Tristram Engelhardt (Engelhart, p. 69). Alții nu ar fi de acord, susținând că bogăția nu ar trebui să poată cumpăra sănătatea atunci când aceasta este refuzată altora. Dar, fie că ele există de drept, prin politică sau din întâmplare, nivelurile există, iar imperativul etic este de a-i proteja pe cei de jos, mai degrabă decât de a se angaja într-un efort inutil de a-i constrânge pe cei din vârf.
Dacă trebuie să existe refuzul sau răul, CUI TREBUIE SĂ SE APLICE? În ceea ce privește această întrebare, este instructiv să ne gândim la cine este prejudiciat sau refuzat în cadrul sistemului de la începutul secolului XXI: cei neasigurați, în special săracii neasigurați; pacienții cu anumite diagnostice, cum ar fi SIDA; minoritățile rasiale și etnice; bolnavii cronici; și, în unele cazuri, muribunzii (indiferent dacă, în acest caz, prejudiciul provine din tratarea excesivă sau din tratarea insuficientă). În mod tradițional, în societatea americană, cei cu mai puțină putere și bani sunt mai vulnerabili, deoarece a fi sărac, neputincios sau irelevant din punct de vedere politic echivalează cu un eșec și, după cum a scris Roger Evans, „Deși viețile celor neasigurați valorează în mod clar mai puțin decât cele ale celor asigurați, situația lor dificilă reflectă lipsa de voință a sistemului nostru sociopolitic de a recompensa eșecul” (Evans, p. 17). Întrebarea este dacă un astfel de eșec ar trebui să fie pedepsit prin refuzul accesului la asistență medicală.
Există un motiv pentru care atât de multe alte societăți și-au luat angajamentul de a asigura accesul universal la asistență medicală, indiferent cât de imperfecte ar fi fost eforturile lor de a-l implementa. Acest angajament este înrădăcinat într-un ideal comunitar, un precept etic care afirmă că toată lumea este implicată în ceea ce se întâmplă și toată lumea este la fel de vulnerabilă la consecințe. Acest lucru nu se bazează doar pe idealuri teoretice – oricât de atrăgătoare ar fi acestea – ci și pe caracterul practic: Dacă doar unii indivizi sunt protejați, atunci unii indivizi sunt mai expuși riscului decât alții, deși nivelul de risc al cuiva se poate schimba foarte repede. Dacă toți sunt protejați, fie niciunul nu este în pericol, fie toți sunt. Forța scopului pe care o generează un astfel de aranjament duce la un angajament mai puternic față de acces, deoarece acesta îi afectează pe toți. Așa cum scria regretatul cardinal Joseph Bernadin, „cel mai bine este să situăm necesitatea reformei sistemului de sănătate în contextul binelui comun – acea combinație de condiții spirituale, temporale și materiale necesare pentru ca fiecare persoană să aibă posibilitatea de a se dezvolta pe deplin” (Bernadin, p. 65).
Concluzie
Ca o problemă de etică, accesul la asistență medicală va continua să fie o provocare, nu atât prin meritele sale, cât prin incapacitatea Statelor Unite de a acționa în fața acestei provocări. Norman Daniels a scris: „Dacă inegalitățile flagrante în ceea ce privește accesul în Statele Unite sunt justificabile, trebuie să fie pentru că principii morale generale acceptabile le oferă o justificare” (p. 4). Nu există astfel de principii care să ofere această justificare, cel puțin atunci când vine vorba de refuzul tuturor îngrijirilor, cu excepția celor mai necesare în mod critic, care sunt adesea furnizate cu jumătate de inimă. Astfel, nu există nicio justificare morală sau etică pentru refuzul continuu al accesului la îngrijiri, fie că este sau nu intenționat. În absența oricărei apărări etice a acestei negări continue, explicația trebuie să fie găsită în lipsa de voință politică și socială – și în eșecul de a găsi un ideal comunitar funcțional într-o societate extrem de individualistă.
emily friedman
VEZI ȘI:
AȘA: Sisteme de sănătate; Asigurări de sănătate; Politici de sănătate în Statele Unite; Spitalul, istoria modernă a; Drepturile omului; Imigrația, aspecte etice și de sănătate; Sănătate internațională; Justiție; Medicaid; Medicare
BIBLIOGRAFIE
Bernadin, Joseph Cardinal. 1999. Celebrarea slujbei de vindecare: Joseph Cardinal Bernadin’s Reflections on Healthcare. St. Louis, MO: Catholic Health Association of the United States.
Daniels, Norman. 1985. Just Health Care. Cambridge, Eng: Cambridge University Press.
Engelhardt, H. Tristram, Jr. 1984. „Shattuck Lecture-Allocating Scarce Medical Resources and the Availability of Organ Transplantation: Some Moral Presuppositions”. New England Journal of Medicine 311(1): 66-71.
Evans, Roger W. 1992. „Rationale for Rationing”. Health Management Quarterly 14(2): 14-17.
Estelle v. Gamble, 429 U.S. 97 (1976).
Friedman, Emily. 2002. „Separate and Unequal” (Separat și inegal). Health Forum Journal 45(5): 5.
Institutul de Medicină. 2002. Îngrijire fără acoperire: Prea puțin, prea târziu. Washington, D.C.: National Academy Press.
Institutul de Medicină. 2002. Acoperirea contează: Asigurarea și îngrijirea sănătății. Washington, D.C.: National Academy Press.
Comisia prezidențială pentru studiul problemelor etice în medicină și în cercetarea biomedicală și comportamentală. 1983. Asigurarea accesului la asistența medicală: The Ethical Implications of Differences in the Availability of Health Services, vol. I. Washington, D.C.: Autor.
Constituția Organizației Mondiale a Sănătății, Preambul. 1946.
RESURSE INTERNET
.
