Complicații gastrointestinale ale bolii HIV

• Lesiuni orale
• Lesiuni esofagiene
• Diarree
• Dezordine
• Dezordine anorectală

Boli ale tractului gastrointestinal sunt frecvente în rândul celor infectați cu HIV. Uneori, primul indiciu că un internat/pacient nediagnosticat anterior este infectat cu HIV este prezența unei afecțiuni gastrointestinale asociate cu HIV. Aceste afecțiuni pot duce la o morbiditate semnificativă, inclusiv durere, dificultăți de înghițire, diaree și pierdere în greutate. Diagnosticul și tratamentul precoce pot îmbunătăți substanțial viața celor care sunt afectați de aceste afecțiuni. Deși identificarea etiologiei specifice a simptomelor unui pacient poate fi o provocare, o abordare metodică poate identifica, de obicei, o afecțiune care poate fi tratată. Acest articol se concentrează asupra unora dintre cele mai frecvente anomalii ale sistemului gastrointestinal pe care furnizorii de asistență medicală corecțională sunt susceptibili să le întâlnească în rândul pacienților lor infectați cu HIV.

Leziuni orale

Cea mai frecventă afecțiune orală asociată cu HIV este candidoza sau afta. Candidoza este de obicei întâlnită la cei cu imunodeficiență avansată, în general la pacienții cu un număr de celule T CD4+ mai mic de 300 celule/mm3. Candidoza orală este asociată cu progresia spre SIDA, iar prezența candidozei orale la o persoană despre care nu se știe că este infectată cu HIV ar trebui să determine recomandarea unui test HIV. Afta apare cel mai frecvent sub forma unui exsudat alb brânzos care poate fi ușor de șters. Alternativ, candidoza se poate prezenta sub formă de eritem fără exudate. Leziunile sunt cel mai frecvent observate pe palatul moale și pe limbă. Aftele ușoare pot fi tratate cu nistatină topică sau cu troci de clotrimazol. În cazurile mai severe, fluconazolul oral este foarte eficient. În cazurile de afte cauzate de Candida rezistentă la azole, o doză mai mare de azole poate uneori să învingă rezistența. În cazul în care tratamentul cu un medicament azoleic nu reușește, este uneori necesară o cură scurtă fie de amfotericină înghițită și înghițită, fie de amfotericină intravenoasă. Candida poate provoca, de asemenea, cheilită unghiulară, sau fisuri situate în unghiul gurii. Aceste leziuni apar, de asemenea, în contextul anemiei sau al deficitului de vitamine, dar sunt mai frecvent datorate Candida și, de obicei, răspund prompt la terapia orală cu azoli sau chiar la crema topică nizoral.

Leucoplazia păroasă orală (OHL) se prezintă, în general, ca proiecții filamentoase sau păroase pe marginile laterale ale limbii. Leziunile sunt de obicei slab delimitate și pot avea un aspect aplatizat. Spre deosebire de afte, leziunea de OHL nu poate fi îndepărtată. Considerate a fi datorate virusului Epstein-Barr, leziunile sunt asimptomatice și au, în general, doar o importanță cosmetică. OHL răspunde uneori la aciclovir sau valaciclovir, deși probabil cel mai bun tratament este reconstituirea imunitară indusă de HAART. Ca și în cazul aftelor, OHL este foarte predictivă pentru infecția cu HIV.

Ulcerul aftos este frecvent și adesea sever la cei care sunt infectați cu HIV. Ulcerele sunt clasificate în mod tradițional ca fiind minore (<10mm) sau majore (>10mm) ca dimensiune și pot fi unice sau multiple. Leziunile sunt de obicei ulcerații dureroase, bine delimitate, care pot fi fie superficiale, fie profunde. Ulcerele pot fi găsite pe mucoasa bucală sau labială, pe limbă, pe palatul moale sau pe faringe. Nu mai rar, pacientul va avea un nodul submandibular adiacent sensibil. Ulcerele aftoase sunt de etiologie necunoscută. Unii clinicieni recomandă tratamentul cu suspensii topice de tetraciclină cu sau fără nistatină sau hidrocortizon, în timp ce alții recomandă Kenalog® topic în Orabase, care este o pastă care se va lipi de suprafețele umede ale gurii și va forma o peliculă protectoare peste aftă. Aftele minore se vindecă de obicei fără cicatrici în <10 zile, indiferent de terapie. Poate că cea mai bună abordare este reprezentată de analgezice, cum ar fi ibuprofenul și, înainte de mese, lidocaină vâscoasă topică. Evitarea alimentelor acide, cum ar fi roșiile și citricele, este, de asemenea, utilă cât timp sunt prezente leziunile. Aftele majore pot fi mai dureroase și necesită mai mult timp pentru a se vindeca. Aftele se pot prezenta, de asemenea, într-un model herpetiform, cu multiple leziuni ulcerative mici. Leziunile orale care nu se vindecă în termen de două săptămâni sau cele care sunt însoțite de semne sistemice, cum ar fi febra, ar trebui să fie supuse unei biopsii pentru a exclude alte etiologii, cum ar fi o infecție fungică profundă sau o tumoare malignă. Ulcerațiile unice, superficiale și nedureroase se pot datora sifilisului (condiloma lata) și trebuie depistate cu un test rapid de reagină plasmatică (RPR).

Vârcolacii pot fi găsiți pe buze sau în cavitatea bucală și sunt de obicei nedureroși. Cauzate de papilomavirusul uman, leziunile pot fi fie plate, fie în formă de conopidă și sunt adesea multiple ca număr. Leziunile pot fi îndepărtate cu un bisturiu, prin electrochirurgie, ablație cu laser sau azot lichid. Dacă leziunea este plată și localizată pe limbă, luați în considerare alte cauze potențiale, cum ar fi sifilisul.

Sarcomul lui Kaposi (KS) poate fi găsit oriunde în tractul gastrointestinal. Atunci când se găsește în cavitatea bucală, KS este cel mai frecvent de culoare roșie, albastră sau purpurie și poate fi fie macular, fie nodular. Leziunile se găsesc cel mai frecvent pe palatul dur, dar pot fi observate și pe gingie sau pe orofaringe. Diagnosticul se face prin examinarea histologică a țesutului obținut prin biopsie. Cel mai eficient tratament este reconstituirea imunitară prin HAART, dar în cazul celor pentru care acest lucru nu este posibil au fost utilizați agenți chimioterapeutici intralesionali, cum ar fi vinblastina.

Leziuni esofagiene

Boala care implică esofagul este frecventă în infecția HIV avansată și este cel mai frecvent datorată Candida. Pacienții cu esofagită candidozică au de obicei și afectare orfaringiană și prezintă disfagie și odinofagie. La pacienții cu o prezentare tipică, majoritatea clinicienilor tratează empiric pentru a acoperi Candida și rezervă o evaluare suplimentară pentru cei care nu răspund. Fluconazolul oral (200 mg în prima zi, urmat de 100 mg zilnic timp de două săptămâni) este, de obicei, foarte eficient, deși rezistența la azoli poate fi prezentă la momentul inițial sau se poate dezvolta în timpul tratamentului. Fluconazolul intravenos sau amfotericina B în doze mici (0,3 mg/kg/zi) pot fi utilizate la pacienții care nu pot înghiți. Voriconazolul poate fi eficient în unele cazuri de Candida rezistentă la fluconazol. Caspofungina, un antifungic din clasa echinocandinelor, a demonstrat, de asemenea, activitate clinică în unele cazuri de infecții candidozice rezistente la azoli.

În cazurile de esofagită care nu răspund la tratamentul antifungic, este necesară o endoscopie cu biopsie pentru a exclude alte etiologii, cum ar fi virusul herpes simplex, (HSV) citomegalovirus, (CMV), malignitate sau ulcerații aftoase. Pacienții cu esofagită cu CMV prezintă în mod obișnuit simptome sistemice, cum ar fi febră, greață, vomă, diaree, dureri abdominale și pierdere în greutate. Biopsia evidențiază celule infectate cu CMV cu corpuri de incluziune intranucleare. Esofagita CMV poate fi tratată intravenos cu ganciclovir (5 mg/kg q 12 ore timp de 14 zile) sau foscarnet (60 mg/kg q 8 ore timp de 14 zile). Ganciclovirul poate duce la mielo-supresie, în timp ce foscarnetul poate provoca insuficiență renală, tulburări electrolitice și ulcerații peniene.

VHS-ul esofagian se poate prezenta cu odinofagie, disfagie, durere retrosternală, greață și emeză. Pacienții netratați pot dezvolta fistule traheoesofagiene, necroză, strictură sau hemoragie. Biopsia demonstrează corpuri de incluziune citoplasmatice, aspect de sticlă șlefuită a nucleilor și celule gigante multinucleate. VHS răspunde la aciclovir intravenos.

Afta majoră care implică esofagul poate persista și poate fi semnificativ debilitantă. În unele cazuri, steroizii sistemici sau talidomida orală este utilă pentru a grăbi vindecarea.

Diareea

La nivel mondial, diareea este cea mai frecventă cauză de morbiditate și mortalitate în rândul celor infectați cu HIV. Diareea poate fi cauzată de infecții bacteriene, virale sau parazitare, sau de un medicament. În multe cazuri, o căutare atentă poate identifica o etiologie tratabilă a diareei pacientului. Există puține date care să abordeze în mod specific etiologiile diareei în rândul persoanelor încarcerate. Ne-am aștepta ca frecvența unor agenți patogeni să fie diferită în rândul celor recent încarcerați în comparație cu cei care au fost instituționalizați pentru o perioadă îndelungată de timp. De asemenea, cauzele diareei în rândul deținuților născuți în străinătate și a celor care au călătorit în afara Statelor Unite pot fi diferite de cele ale celor care nu au părăsit niciodată țara.

Evaluarea unui pacient cu diaree începe cu o anamneză și un examen fizic amănunțit. Pacienții pot folosi cuvântul diaree pentru a descrie orice, de la o scurgere rectală, la scaune libere ocazionale, la scaune frecvente de volum mare. În plus, diareea acută autolimitată apare frecvent la adulți altfel sănătoși. Diareea care este prezentă de ani de zile cu o pierdere în greutate mică sau chiar deloc este mai probabil să se datoreze intestinului iritabil, intestinului inflamator sau intoleranței la lactoză decât unei etiologii infecțioase. La pacienții cu imunodeficiență avansată, febră și anemie, trebuie luate în considerare infecțiile oportuniste, cum ar fi cele cauzate de complexul Mycobacterium avium (MAC) și CMV. Medicamentele sau schimbările de dietă sunt adesea o cauză trecută cu vederea a schimbărilor în frecvența sau consistența intestinelor. În închisori și penitenciare, accesul reglementat la toalete și hârtie igienică îi poate determina pe cei care se confruntă cu diaree indusă de medicamente să adere slab la tratamentele prescrise. Medicamentele care provoacă în mod obișnuit o modificare a motilității intestinale includ laxativele, antiacidele, medicamentele cardiace, unele medicamente psihiatrice și agenții antiretrovirali, cum ar fi ddI, ritonavir și nelfinavir. Antibioticele pot modifica flora intestinală și pot duce la scaune moi.

La cei care se prezintă cu simptome cu o durată mai mare de o săptămână asociate cu pierdere în greutate, febră, deshidratare sau scaune cu sânge, sunt indicate studii de diagnostic. Intensitatea analizei este supusă dezbaterii, dar majoritatea ar fi de acord că o abordare etapizată este de obicei adecvată la cei care nu sunt în stare critică. În general, la pacienții infectați cu HIV, cel mai indicat este să se înceapă cu evaluarea probelor de scaun pentru depistarea prezenței de ovule, paraziți, toxina Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium și Microsporidia. Pentru a crește randamentul, se recomandă trimiterea a trei eșantioane colectate separat pentru analiza ovulelor și a paraziților. În cazul în care pacientul este febril, trebuie recoltate hemoculturi pentru bacterii. La cei cu imunodeficiență avansată (CD4 <75/mm3) sunt indicate, de asemenea, hemoculturile pentru micobacterii. În cazul în care studiile de scaun și hemoculturile nu reușesc să identifice o etiologie, trebuie efectuată o sigmoidoscopie flexibilă sau o colonoscopie cu biopsie. Probele de biopsie trebuie să fie cultivate pentru Salmonella, Shigella, Campylobacter, micobacterii, CMV și HSV. Evaluarea histologică trebuie să includă colorarea pentru micobacterii, ciuperci, protozoare și incluziuni virale.

Cauze bacteriene de diaree

La persoanele infectate cu HIV neincarcerate din SUA, cele mai frecvente cauze bacteriene de diaree sunt Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella și Campylobacter. Incidența globală a colitei bacteriene a fost redusă în această țară prin utilizarea pe scară largă a trimetoprimului/sulfametoxazolului (TMP/FMX) pentru profilaxia Pneumocystis.

Febra este mai frecvent întâlnită în cazul infecției cu Salmonella decât în cazul altor cauze bacteriene de diaree. Sângele în scaun sugerează Shigella sau Campylobacter mai degrabă decât Salmonella. În rândul celor infectați cu HIV, Salmonella are o probabilitate mai mare de a duce la boala bacteriemică și de a recidiva după tratament. Factorii predictivi ai recidivei includ septicemia și un număr scăzut de limfocite CD4. Salmonella poate fi tratată cu TMP/FMX, o chinolonă sau azitromicină. În rândul celor cu un număr de CD4 mai mic de 50 de celule/mm3 care au suferit o recidivă a infecției cu Salmonella, trebuie luată în considerare terapia de întreținere continuă cu ciprofloxacină. În cazul în care se suspectează colită bacteriană, trebuie evitate medicamentele care scad motilitatea intestinală, cum ar fi difenoxilatul, loperamida, paregoricul și tinctura de opiacee, deoarece acestea au fost asociate cu apariția megacolonului toxic sau cu prelungirea infecției. Gruparea cazurilor de diaree bacteriană cauzată de Salmonella, Shigella sau E. coli 0157H7 poate indica un focar de origine alimentară sau o transmitere de la persoană la persoană și trebuie să conducă la o investigație.

Infecția cu C. difficile poate duce la diaree la pacienții cu SIDA. Atât administrarea de antibiotice, cât și spitalizarea sunt asociate cu un risc crescut de infecție cu C. difficile. Diagnosticul poate fi pus prin detectarea toxinei C. difficile în scaun. Tratamentul de primă linie este metronidazolul oral în doză de 500 mg pe cale orală, 3X/zi, timp de 10-14 zile. Din cauza preocupării pentru încurajarea dezvoltării de organisme rezistente, vancomicina orală trebuie rezervată doar pentru acei pacienți care nu răspund la metronidazol.

Boala datorată MAC este mai puțin frecventă în rândul celor care au un număr de limfocite CD4 de >100/mm3 și a celor care iau profilaxie cu macrolide. În rândul celor cu imunosupresie severă, MAC diseminată poate provoca diaree cu febră, transpirații, anemie, neutropenie, pierdere în greutate și hepatosplenomegalie. Culturile de fecale sau de sânge pentru bacili acido-rezistenți (AFB) pot confirma diagnosticul. În timp ce cultura organismului dintr-o probă de țesut este standardul de aur pentru diagnostic, biopsia endoscopică care arată macrofage spumoase și organisme acido-filete poate fi folosită și ea ca dovadă a infecției. Culturile sunt necesare pentru a diferenția MAC de tuberculoză. Tratamentul cu combinații de medicamente, inclusiv rifampicină sau rifabutină, etambutol, ciprofloxacină, amikacină și claritromicină sau azitromicină, a fost utilizat cu un oarecare succes. În cele din urmă, singura strategie eficientă pe termen lung pentru controlul bolii MAC se bazează pe refacerea sistemului imunitar cu HAART.

Cauze parazitare de diaree

Cauzele parazitare comune de diaree includ Cryptosporidium, Microsporidium și Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum se găsește în întreaga lume în apa potabilă care a fost contaminată cu chisturi fecale provenite de la animale aflate la pășunat. Apa care este extrasă din fântâni este mai puțin probabil să fie afectată. Căldura și clorul nu sunt eficiente împotriva Cryptosporidiei. Boala cauzată de Cryptosporidium poate dura luni de zile la cei infectați cu HIV, ducând la deshidratare, anomalii electrolitice și epuizare. Tratamentul pentru Cryptosporidium are doar un beneficiu marginal. Aminoglicozidul aminoglicozid neabsorbabil paromomicina este cel mai frecvent utilizat pentru tratament în această țară.

Speciile de Microsporidia sunt paraziți formatori de spori care pot provoca o mare varietate de sindroame clinice în rândul celor care sunt infectați cu HIV. Organismele microsporidiale Enterocytozoon bieneusi și Encephalitozoon intestinalis pot provoca diaree și epuizare, iar albendazolul poate fi eficient pentru tratament.

În cele mai multe cazuri, E. histolytica este un colonizator și nu provoacă simptome; cu toate acestea, unele tulpini de E. histolytica pot duce la crampe, dureri abdominale, mișcări intestinale dureroase și scaune cu sânge. E. histolytica este diagnosticată prin examinarea scaunelor sau prin serologie sanguină. Tratamentul pentru boala simptomatică (de exemplu, boala invazivă) este metronidazol 750 mg 3X/zi timp de 10 zile. Există dezacorduri în ceea ce privește beneficiul tratării celor care sunt asimptomatici, dar s-a demonstrat că au transmis chisturi. Dacă obiectivul este eradicarea chisturilor din lumenul intestinal, tratamentul recomandat este iodochinol 650 mg 3X/zi timp de trei săptămâni.

Giardia lamblia este un protozoar enteric cu o distribuție mondială care provoacă diaree acută și cronică în întreaga lume. Giardiaza poate fi transmisă prin apă și de la persoană la persoană pe cale fecal-orală. Cei mai mulți dintre cei care ingerează chisturi de Giardia nu se vor infecta. Dintre cei care sunt infectați, unii vor deveni trecători asimptomatici de chisturi, în timp ce alții vor dezvolta diaree. Simptomele pot include crampe, diaree, balonare, flatulență și pierdere în greutate. Giardia este diagnosticată prin detectarea chisturilor sau a trofozoiților în scaun prin examinare directă sau prin analiza antigenului. Tratamentul este în general metronidazol în doză de 250 mg 3X/zi timp de cinci zile.

Cauze virale de diaree

Diarreea datorată rotavirusului sau altor agenți virali este relativ frecventă, dar este de obicei autolimitată. În cele mai multe cazuri, aceste boli sunt de scurtă durată și nu necesită nicio intervenție diagnostică sau terapeutică specifică, în afară de lichidele orale și agenții antimotilitare fără prescripție medicală.

La cei cu imunosupresie avansată (de obicei, un număr de CD4 de <50/mm3) CMV poate duce la colită, dar de la introducerea HAART, incidența bolii active cu CMV a scăzut dramatic în S.U.A. Diagnosticul se face, de obicei, prin sigmoidoscopie flexibilă sau colonoscopie. CMV poate duce la apariția unor zone de eritem, ulcerații și hemoragii. Examinarea histologică a probelor de biopsie evidențiază corpuri de incluziune intranucleare în celulele epiteliale, endoteliale sau musculare netede infectate.

Tratamentul acut al colitei cu CMV este ganciclovir IV 10-15 mg/kg/zi în două sau trei doze divizate. Foscarnet este, de asemenea, eficient la o doză de 180 mg/kg/zi IV în două sau trei doze divizate. În absența restabilirii imunității, boala activă reapare frecvent. În caz de recidivă, este indicat un retratament urmat de un tratament zilnic de întreținere. Singurul tratament eficient pe termen lung pentru CMV este restaurarea imunitară indusă de HAART.

Cauze fungice de diaree

Boli fungice diseminate sunt cauze neobișnuite de diaree la cei infectați cu HIV. Histoplasmoza poate implica tractul gastrointestinal, ducând la diaree, febră, durere și pierdere în greutate. Diagnosticul poate fi pus prin detectarea drojdiei înmugurite intracelulare în probele de biopsie colonică. Antigenul urinar al histoplasmozei este foarte util pentru diagnosticarea acestei infecții și pentru monitorizarea tratamentului. Terapia inițială a histoplasmozei diseminate este în general amfotericina B, urmată de un tratament de întreținere fie cu amfotericina B, fie cu itraconazol. Întreținerea trebuie continuată pe tot parcursul vieții, cu excepția cazului în care HAART duce la o reconstituire imunitară susținută semnificativă.

Boala anorectală

Boala anorectală este foarte frecventă în rândul celor infectați cu HIV. Adesea, pacienții nu divulgă faptul că au simptome sau leziuni anorectale. Clinicienii ar trebui să întrebe în mod obișnuit pacienții despre simptomele anorectale și să efectueze periodic o inspecție vizuală a zonei anale externe.

Virusul Herpes Simplex

Atât HSV1 cât și 2 cauzează frecvent boala anorectală. Infecția cu HSV poate duce, de asemenea, la simptome urinare, impotență și parestezii sacrale. La pacienții infectați cu HIV care se prezintă cu leziuni ulcerative perianale sau fisuri, cea mai frecventă cauză este HSV. Pacienții trebuie tratați cu aciclovir oral sau valaciclovir timp de zece până la paisprezece zile. Leziunile care nu răspund trebuie să fie cultivate pentru HSV și, dacă sunt pozitive, trebuie trimise pentru teste de sensibilitate. Leziunile care sunt rezistente la aciclovir pot fi tratate eficient cu foscarnet intravenos. Recidivele sunt destul de frecvente, dar pot fi diminuate ca frecvență prin utilizarea terapiei supresive cu aciclovir în doză de 200-400 mg 2X/zi.

Gonoree, sifilis și Chlamydia

Pacienții care sunt infectați cu Neisseria gonorrhoeae și/sau Chlamydia trachomatis pot prezenta simptome care includ secreții anale, durere, tenesme și sângerări. Culturile de tampoane rectale și reacția în lanț a ligazei în urină (LCR) pentru infecția cu gonoree sau Chlamydia pot fi utile în stabilirea diagnosticului. Ceftriaxona 250 mg IM pentru o doză, urmată fie de doxiciclină 100 mg 2X/zi timp de șapte zile, fie de azitromicină 1.200 mg pentru o doză, este recomandată atât pentru gonoreea anorectală, cât și pentru chlamydia. Sifilisul poate provoca, de asemenea, ulcerații dureroase sau nedureroase ale mucoasei anale sau ale rectului. Diagnosticul se face de obicei clinic împreună cu un test RPR seric.

Condilom

Verucile, cauzate de papilomavirusul uman, (HPV) sunt frecvent întâlnite în zona perianală. Leziunile pot fi fie plate, fie în formă de conopidă, sunt de obicei multiple și asimptomatice, dar pot provoca mâncărimi sau sângerări. Negii mici se pot rezolva spontan, iar îndepărtarea verucilor vizibile nu eradică în mod fiabil virusul cauzal. HPV poate fi frecvent izolat de la persoane care nu au leziuni vizibile. Indiferent de tipul de tratament, verucile reapar frecvent. Unele tulpini de HPV sunt asociate cu cancerul anal, iar biopsia trebuie efectuată la cei cu leziuni extinse și la pacienții care nu răspund la tratament. În ultimul an au fost prezentate date privind dezvoltarea de vaccinuri terapeutice și preventive pentru HPV. Aceste vaccinuri sunt foarte promițătoare pentru reducerea riscului de leziuni anale și genitale și, cel mai important, pentru scăderea probabilității de apariție a carcinomului cervical și anal. Deși depășește sfera de aplicare a acestui articol, există un număr tot mai mare de literatură care discută rolul potențial al testului Papanicolau anal în diagnosticul precoce al malignității. Unele dintre cele mai frecvent utilizate tratamente pentru veruci sunt prezentate în tabelul 1.

Joseph Bick, M.D., este ofițer medical șef la California Medical Facility, California Department of Corrections. Dezvăluiri: Nimic de dezvăluit.

.