Abstract
Incisivii centrali malformați cu prognostic slab ar putea fi candidați pentru extracție mai ales în cazul arcadelor dentare aglomerate. Acest raport de caz se referă la un băiat de 12 ani care suferea de incisivi centrali superiori malformați, asociați cu o atriție severă. Incisivii laterali superiori erau poziționați palatinal, iar caninii erau rotiți și poziționați în zona bucală înaltă. Pacientul avea malocluzie de clasa a II-a și deficit de spațiu în ambele arcade dentare. Din cauza uzurii incisive și a incisivilor centrali maxilari scurți malformați și a necesității unei terapii de canal cu constituirea unei coroane majore, acești dinți au fost extrași. Incisivii laterali maxilari au fost înlocuiți. Astfel, caninii maxilari au fost înlocuiți cu incisivii laterali, iar primii premolari au fost înlocuiți cu caninii. În arcada dentară inferioară au fost extrași primii bicuspizi. Pe incisivii laterali maxilari și pe canini s-a realizat un strat de rășină compozită. Acest lucru a permis corectarea înghesuielii și a malocluziei. Gingivectomia ulterioară a îmbunătățit marginile gingivale ale pacientului și estetica zâmbetului la o lună după terapia ortodontică.
1. Introducere
Există multe anomalii de dezvoltare dobândite și moștenite care modifică dimensiunea, forma și numărul dinților. Dinții malformați sunt derivați dintr-o tulburare de dezvoltare în timpul odontogenezei .
Extracția incisivilor centrali superiori nu este frecventă în ortodonție. Cu toate acestea, incisivii centrali malformați cu prognostic slab ar putea fi candidați pentru extracție . Tipul de ocluzie, cerințele de spațiu, forma, dimensiunea și înălțimea rădăcinilor incisivilor laterali și caninilor joacă un rol important în luarea deciziei între tratamentele ortodontice și cele protetice după extracția incisivilor centrali . Principala abordare pentru rezolvarea acestor probleme, în special în cazul arcadelor dentare aglomerate, ar fi tratamentul ortodontic și închiderea spațiului anterior prin înlocuirea incisivilor laterali maxilari. Atunci când tratamentul ortodontic este alegerea, extracția incisivilor centrali maxilari poate oferi spațiul necesar pentru a corecta înghesuiala sau o supraînălțare crescută fără a fi nevoie de extracția altor dinți posteriori .
În abordarea ortodontică, există unele provocări: incisivii laterali au, de obicei, un profil de apariție a coroanei scurt și conic. Deteriorarea parodontală poate rezulta din marginile mesiale și distale supraconturate ale restaurării finale și, în cele din urmă, există discrepanțe de înălțime între marginile gingivale ale incisivilor laterali și caninilor .
Ar trebui să se aibă grijă să(i)se paralelizeze rădăcinile incisivilor laterali,(ii)să se reducă proeminența rădăcinii caninilor prin crearea unui torque lingual,(iii)să se rotească ușor primii premolari în direcția meziopalatină,(iv)să se reducă cuspidul palatin pentru a semăna cu caninul .
Cazul prezentat este o descriere a unei malocluzii de clasa I, complicată de incisivi centrali maxilari malformați, cu atriție severă și dentiție aglomerată, tratată printr-o abordare ortodontică-restaurativă combinată.
2. Raport de caz
Pacientul a fost un băiat de doisprezece ani, cu o stare de sănătate fizică bună. Avea o față simetrică, cu un profil convex al țesuturilor moi. Plângerea sa principală se referea la dinții anteriori malaliniați și malformați. Pacientul avea, de asemenea, antecedente de meningită în copilărie.
Examinarea extraorală a evidențiat proporții scheletice verticale crescute, treimea facială inferioară crescută, tip facial leptoprosopic și zâmbet neconsonant (figura 1).
Analiza cefalometrică a evidențiat o relație scheletală anteroposterioară de clasa I (Figura 2). Unghiurile Sum-of-Bjork și Frankfurt ale planului mandibular au fost ambele ridicate, indicând un model de creștere verticală. Înclinarea incisivilor maxilari a fost în limitele normale (102 grade), iar incisivii mandibulari au fost proclinați (96 de grade).
Pacientul s-a prezentat cu o malocluzie de clasa I în dentiția permanentă timpurie, overjet de 0 mm (mușcătură de la margine la margine pe incisivii centrali) și overbite incomplet în ocluzia centrică, relație molară de superclasa I în partea dreaptă și relație molară de clasa I în partea stângă, incisivi centrali superiori malformați cu atriție incisivă, incisivi laterali superiori poziționați palatinal și canini vestibulari și rotiți sus. Existau deficiențe de spațiu de 8,4 mm și 3 mm în arcada dentară superioară și, respectiv, inferioară. Starea sa parodontală era bună. În timp ce caninul său primar superior stâng era reținut, toți dinții permanenți erau erupți, cu excepția celui de-al doilea și al treilea molar.
Incisivii maxilari laterali erau poziționați palatinal cu coroane clinice mari și rădăcini lungi. Ambii incisivi centrali maxilari erau malformați cu rădăcini scurte (figura 3) și a fost necesară o terapie de canal din cauza atriției severe. Prin urmare, din punct de vedere endodontic și restaurativ, prezența unei atrițiuni incisive severe (care a dus la scurtarea coroanelor clinice) și necesitatea unei terapii de canal radicular cu constituirea unei coroane majore, incisivii centrali au fost aleși ca o alegere mai bună pentru extracție în acest caz.
3. Obiectivele tratamentului
Obiectivele tratamentului ortodontic au fost(i)obținerea unor rezultate estetice satisfăcătoare prin eliminarea înghesuirii anterioare maxilare și a proeminenței dentare anterioare mandibulare,(ii)corectarea mușcăturii încrucișate,(iii)păstrarea relațiilor molare de clasa I,(iv)stabilirea unei ocluzii stabile cu overbite și overjet normale și a unui zâmbet estetic.
4. Conceptul de tratament
Din cauza constatărilor clinice și radiografice menționate mai sus, împreună cu prognosticul slab al incisivilor centrali superiori și dimensiunea adecvată a incisivilor laterali cu rădăcini lungi, extracția incisivilor centrali superiori plus înlocuirea incisivilor laterali a fost determinată ca fiind un tratament adecvat. Acesta a implicat extracția incisivilor centrali superiori pentru a dispersa înghesuiala din maxilar și extracția primilor premolari inferiori pentru a obține o înclinare normală a incisivilor și un overjet normal.
5. Progresul tratamentului
După extracția incisivilor centrali maxilari permanenți și a primilor premolari mandibulari, în arcada dentară maxilară și mandibulară a fost plasat un aparat de fixare a fantei de 0,019′′′ pe 0,022′′′ preajustat pe margine. Au fost efectuate alinierea și nivelarea convențională. Inițial, a fost ligaturat un arc rotund din nichel-titan (Ni-Ti) de 0,014 inch, urmat de un arc rotund din nichel-titan de 0,016 inch. Corecția incisivilor laterali palatali a fost începută prin utilizarea ridicătoarelor de mușcătură pentru a facilita încrucișarea dinților.
După ce incisivii laterali maxilari au fost situați în poziția incisivului central și caninii maxilari în pozițiile incisivilor laterali, firele de arc dreptunghiulare din oțel inoxidabil au fost ligaturate la locul lor pentru a corecta torque-ul în ambele arcade și verticalizarea rădăcinilor incisivilor.
Tratamentul ortodontic activ a fost finalizat în 16 vizite pe parcursul a 19 luni. La finalizarea tratamentului ortodontic, zâmbetul a fost consonant și incisivii laterali palatali au fost corectați. De asemenea, au fost atinse și alte obiective ale tratamentului, inclusiv conservarea relațiilor molare de clasa I și crearea unui overjet și a unei overbite normale (figurile 4 și 5). Până la finalizarea tratamentului ortodontic, bracketurile au fost îndepărtate și pacientul a fost trimis pentru modificarea protetică a formei dinților. Incisivii laterali maxilari au fost construiți cu compozit de rășină Z100-3M pentru a semăna cu incisivii centrali. Cuspidele caninilor au fost șlefuite. Suprafețele distale și labiale au fost aplatizate și remodelate pentru a imita incisivii laterali și, de asemenea, pentru a satisface cerințele estetice ale pacientului. Cuspidele palatine ale primilor bicuspizi au fost șlefuite, de asemenea, pentru ca acești dinți să fie pregătiți să servească drept canini. Cu toate acestea, un contur gingival inflamat și mărit a fost prezent la sfârșitul perioadei ortodontice și de restaurare (Figura 5).
A fost plasat un dispozitiv de retenție fixă maxilară după tratament pentru a preveni orice tendință de deschidere a spațiului posttratament. O lună mai târziu a fost efectuată o gingivectomie limitată pentru a elimina țesuturile gingivale hiperplazice și pentru a îmbunătăți marginile gingivale. Trei luni mai târziu, s-a stabilit un contur gingival normal. Cu toate acestea, în ciuda extruziei caninilor, nivelurile mai ridicate ale marginilor gingivale ale acestora erau încă prezente (Figura 6). Relația normală a bazelor mandibulare și a dentiției era prezentă la sfârșitul tratamentului (Figura 7).
Cefalometrie laterală și radiografii panoramice după tratament.
6. Discuție
Tratamentul copiilor cu prognostic nefavorabil sau cu incisivii centrali superiori avulsi reprezintă o mare provocare în stomatologie. Există multe abordări disponibile pentru a rezolva această problemă, inclusiv implanturi osteointegrate , proteze parțiale fixe sau detașabile, autotransplantarea altor dinți permanenți în creștere sau muguri , și închiderea spațiului ortodontic. Managementul ortodontic prin înlocuirea incisivilor laterali pentru dinții incisivi centrali pierduți sau extrași a fost realizat în multe experimente clinice .
Cazul ilustrat avea în esență o malocluzie de clasa I complicată de incisivi laterali superiori palatali și incisivi centrali superiori malformați cu atriție severă.
Evaluarea clinică și radiografică a incisivilor centrali superiori a relevat un prognostic slab pe termen lung. Prin urmare, aceștia au devenit candidați pentru extracție la acest pacient. Rădăcinile lungi și coroanele mari ale incisivilor laterali au făcut ca acești dinți să fie înlocuitori adecvați pentru incisivii centrali.
În consecință, prin îndepărtarea incisivilor centrali maxilari, aglomerarea arcadei superioare a fost dispersată. Extracția primilor premolari inferiori a fost întreprinsă pentru a crea un overjet normal.
Estetica dentară a fost îmbunătățită prin reducerea incisivă selectivă a caninilor maxilari; remodelarea a fost efectuată secvențial și sub răcire pentru a evita sensibilitatea pe termen scurt și complicațiile pe termen lung, inclusiv scleroza .
Excursiunile mandibulare au fost, de asemenea, netezite fără interferențe laterale nefuncționale. Prevalența interferențelor laterale nefuncționale și sănătatea generală a articulației temporo-mandibulare este aproape identică la subiecții tratați cu închiderea ortodontică a spațiului sau cu înlocuirea protetică cu incisivi laterali absenți . Prin urmare, înlocuirea incisivilor centrali este, de asemenea, puțin probabil să aibă o influență prelungită asupra integrității temporo-mandibulare .
Utilizarea abordării de mai sus este ideală atunci când un pacient este tânăr și fără afișaj gingival în zâmbet. Înghesuiala în arcada dentară superioară sau overjetul mare care necesită extracție, incisivii laterali cu coroane clinice mari și rădăcini lungi și dimensiunea mică a caninilor sunt alte condiții necesare pentru acest tip de abordare .
Din fericire, acest pacient tânăr avea condițiile necesare, inclusiv dimensiunea adecvată a incisivilor laterali și a caninilor, rădăcini suficient de lungi ale incisivilor laterali și înghesuială atât în arcada sa superioară, cât și în cea inferioară.
Când un incisiv lateral este substituit pentru un incisiv central maxilar lipsă, mai mulți pași importanți vor asigura un rezultat estetic. În primul rând, marginile gingivale ale dinților anteriori maxilari trebuie să fie poziționate corect . Atunci când un incisiv lateral este înlocuit cu unul central, caninul este înlocuit cu incisivul lateral. În această situație, ortodontul trebuie să nu țină cont de marginile incizale ale acestor dinți ca ghiduri pentru poziționarea finală a dinților .
În timpul tratamentului ortodontic, caninii maxilari trebuie extrudate pentru a le muta marginile gingivale incisiv pentru a semăna cu poziția obișnuită a marginilor gingivale ale incisivilor laterali. Incisivii laterali trebuie să fie intruși semnificativ pentru ca marginile lor gingivale să se potrivească cu caninii adiacenți și să creeze iluzia unor niveluri gingivale anterioare normale . Un beneficiu suplimentar al intruziunii incisivului lateral este acela de a facilita restaurarea acestui dinte în forma unui incisiv central . În acest caz, acest lucru a fost realizat încă din prima etapă a tratamentului ortodontic prin modificarea poziționării bracketurilor.
Cu toate acestea, intruziunea suplimentară a incisivilor ar fi putut îmbunătăți și mai mult relațiile marginilor gingivale.
Pentru a îmbunătăți arhitectura gingivală, ar trebui evitată angulația mesiană excesivă a incisivilor laterali maxilari (care este nedorită în timpul închiderii spațiului). Acest lucru a fost evitat în cazul pacientului prin plasarea de brackets pentru incisivii centrali pe incisivii laterali și păstrarea unei angulații adecvate. Angulația mezială redusă a permis propensiunea pentru o livrare îmbunătățită a cuplului. În consecință, procedând încet cu închiderea spațiului pentru a obține o poziționare ideală a rădăcinilor și folosind ajustări selective de ordinul al doilea ale arcului a promovat poziționarea mezială a rădăcinilor incisivilor laterali.
În cele din urmă, tânărul pacient a fost tratat cu succes. S-a obținut o ocluzie satisfăcătoare cu linii mediane coincidente și rezultate estetice.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.
