INTRODUCERE
Pericardita cronică constrictivă este o boală rară care se dezvoltă din cauza unui proces inflamator cronic care cauzează fibroza și îngroșarea pericardului și duce la o pierdere de elasticitate care limitează umplerea diastolică a ventriculului. Pericardiectomia a fost stabilită ca fiind singurul tratament care îmbunătățește dinamica cardiacă. În studiul de față, analizăm rezultatele pe termen scurt și lung la pacienții operați pentru pericardită cronică constrictivă.
METODE
Am efectuat un studiu retrospectiv al tuturor pacienților din centrul nostru supuși pericardiectomiei pentru pericardită cronică constrictivă din noiembrie 1982 până în iunie 2005. Am inclus pacienții cu semne clinice, ecocardiografice și hemodinamice de constricție pericardică la care diagnosticul a fost confirmat prin analiza patologică a țesutului de rezecție. La pacienții cu constricție pericardică idiopatică, am exclus alte boli sistemice, cum ar fi colagenopatiile și uremia. Aceste criterii au fost îndeplinite de 31 de pacienți consecutivi: 17 bărbați și 14 femei cu vârsta de 51 (21) ani. În perioada 1982-1990 am operat 6 pacienți; în 1991-1997, 10; iar în 1998-2005, 15. La toți pacienții, pericardiectomia a fost efectuată prin sternotomie mediană fără circulație extracorporală și cu echipament de perfuzie la dispoziție. În timpul operației, niciunul dintre pacienți nu a necesitat grefe venoase ca urmare a bolii coronariene. Durata medie de spitalizare a fost de 17 zile (interval 5-46; mediana 13). Urmărirea medie a fost de 6,7 ani (
Mortalitatea intraspitalicească a fost definită ca deces la ≤30 de zile după operație sau în spital. Diferențele dintre variabilele continue ale pacienților care au supraviețuit și cele care au decedat la ≤6 luni au fost determinate cu ajutorul testului nonparametric Mann-Whitney U. Variabilele calitative au fost analizate utilizând χ2. Probabilitatea de supraviețuire cumulată a fost determinată cu ajutorul curbelor de supraviețuire Kaplan-Meier. Rezultatele sunt exprimate ca procente și medie (SD) și ca mediană atunci când distribuția variabilelor nu a fost normală. Valorile lui P
REZULTATE
Etiologia pericarditei a fost idiopatică la 15 (48%) pacienți, tuberculoasă la 9 (29%), în urma radioterapiei la 3 (9%), neoplazică la 2 (6%) și în urma unei intervenții chirurgicale pe cord la 2 (6%). Figura 1 prezintă distribuția cauzelor pericarditei cronice constrictive în 1982-1990, 1991-1997 și 1998-2005. Constricția post-chirurgicală s-a prezentat clinic la ≥14 ani de la operația pentru boala valvulară a inimii, iar prezentarea în urma radioterapiei a fost la ≥6 ani de la tratamentul pentru boala Hodgkin.
Figura 1. Distribuția temporală a cauzei pericarditei cronice constrictive la pacienții care au suferit pericardiectomie.
Evoluția medie a simptomelor a fost de 17 (1-120; 5) luni. Tabelul 1 prezintă variabilele evaluate. La clasificarea pacienților în funcție de clasa funcțională preoperatorie New York Heart Association (NYHA), am constatat că 9 (29%) au fost în clasa I; 21 (67%), în clasele II-III; și 1 (3%), în clasa IV.
Mortalitatea intraspitalicească a fost de 16% (5/31 pacienți). Mortalitatea a fost distribuită între cele 3 perioade după cum urmează: 0 din 6 pacienți operați în perioada 1982-1990, 3 din 10 în perioada 1991-1997 și 2 din 15 în perioada 1998-2005. Cauza decesului a fost debitul cardiac scăzut datorat insuficienței ventriculare drepte cu presiune de umplere ventriculară ridicată la 3 pacienți; șocul septic în contextul insuficienței cardiace la 1; și hemoragia datorată rupturii atriale, hipocoagulabilității și șocului hipovolemic la 1. Din 14 pacienți aflați în clasa funcțională preoperatorie NYHA III-IV, 3 (21,4%) au decedat din cauza insuficienței cardiace; din 17 pacienți aflați în clasa funcțională I-II, 1 a decedat din cauza insuficienței cardiace, iar 1 din cauza hemoragiei (2/17 pacienți; 11,7%). Nu am găsit nicio relație între variabilele clinice, ecocardiografice sau hemodinamice, timpul de evoluție a simptomelor și mortalitate. Prezența calcifierii radiologice nu a fost asociată cu o mortalitate crescută: 6 pacienți cu calcifieri au supraviețuit și 2 au decedat din cauza insuficienței cardiace.
Figura 2 prezintă clasa funcțională pre și postoperatorie a celor 26 de supraviețuitori. Clasa funcțională nu s-a îmbunătățit substanțial la 6 pacienți în ciuda intervenției chirurgicale și s-a înrăutățit progresiv la 1 pacient care a fost supus radioterapiei.
Figura 2. Clasa funcțională înainte și după pericardiectomia pentru pericardită cronică constrictivă.
În timpul urmăririi, 4 pacienți au decedat: 1 de insuficiență cardiacă tardivă (după iradiere), 2 de neoplazie (1 pacient cu limfom Hodgkin din cauza mezoteliomului pleural și 1 de adenocarcinom metastatic). Restul pacientului a murit din cauza unui accident vascular cerebral. Probabilitatea de supraviețuire actuarială cumulată a fost de 82% la 6 luni, 82% la 1-9 ani și 64% la 10 ani (figura 3).
Figura 3. Probabilitatea cumulată de supraviețuire a pacienților supuși pericardiectomiei pentru pericardită cronică constrictivă. Numărul de pacienți cu risc în fiecare perioadă apare între paranteze.
DISCUȚII
În trecut, cea mai frecventă etiologie a pericarditei cronice constrictive a fost tuberculoza și, în unele țări, este cauza a jumătate dintre pericardiectomii.1 În anumite centre, pericardita după iradierea mediastinală poate fi cauza intervenției chirurgicale la o treime dintre pacienți.2 În centrul nostru, cea mai frecventă cauză a fost idiopatică. Pericardita constrictivă cronică după o intervenție chirurgicală cardiacă este rară și apare la ani după intervenție. Incidența acestei complicații este de ordinul a 0,025%-0,3%.3 În seria de față, am găsit doar 2 pacienți cu constricție în urma operației valvei mitrale.
Mortalitatea intraspitalicească a fost de 16%. În alte serii, mortalitatea este cuprinsă între 5,3% și 15%.1 Principala cauză de mortalitate în perioada postoperatorie imediată a fost sindromul de debit cardiac scăzut cu insuficiență ventriculară dreaptă. Aceasta a cauzat 4 din 5 decese în studiul nostru. McCaughan et al3 au constatat că 28% dintre pacienți au prezentat un sindrom de debit scăzut în urma pericardiectomiei, independent de extensia rezecției pericardice, și că acest lucru a fost legat de disfuncția ventriculară asociată cu dilatarea cardiacă și atrofia miocardică.3,4 După pericardiectomie, simptomele majorității pacienților se ameliorează, deși răspunsul clinic poate fi lent și poate dura luni de zile. În urmărirea târzie (media de 21 de luni), Doppler-ul cardiac arată că funcția diastolică este normală la doar 40% dintre pacienți în perioada postoperatorie imediată și că 43% prezintă un pattern diastolic constrictiv-restrictiv.5
În seria noastră, numărul de pacienți studiați a fost mic, deoarece pericardioza cronică constrictivă este relativ rară și acest lucru poate explica de ce nu putem identifica factori cu prognostic nefavorabil. Mortalitatea intraspitalicească a fost asociată cu vârsta avansată, durata simptomelor, clasa funcțională, prezența fibrilației atriale, disfuncția ventriculară stângă, insuficiența renală, hiponatremia, hiperbilirubinemia și presiunea crescută în atriul drept.6-8 În ceea ce privește etiologia, pericardiectomia după iradierea mediastinală implică cel mai prost prognostic, cu o rată de supraviețuire tardivă de 1 au constatat o reducere a mortalității de la 16% la 11% în 32 de ani, pe care au atribuit-o îmbunătățirii îngrijirii perioperatorii. În seria noastră, mortalitatea nu a fost corelată cu perioadele analizate.
Tomografia computerizată și rezonanța magnetică sunt tehnici de diagnostic deosebit de eficiente în determinarea extensiei constricției și evaluarea prezenței calcifierii și a gradului de fibroză sau atrofie a miocardului adiacent. 9 Trebuie să ne amintim că pericardita constrictivă cronică severă poate produce o îngroșare minimă a pericardului, în timp ce îngroșarea substanțială a pericardului poate să nu cauzeze nici o constricție.
În ceea ce privește abordarea chirurgicală, McCaughan et al3 au raportat rezultate postoperatorii care nu arată diferențe între toracotomia anterolaterală stângă și sternotomia mediană. Deși prima permite o bună expunere și eliberează ventriculul stâng, noi preferăm sternotomia mediană deoarece ne permite să rezecăm tot pericardul parietal anterolateral între ambii nervi frenici, facilitează excizia sau epicardioliza pericardului visceral în pereții mai subțiri cu o presiune mai mică în atriul drept și vena cavă și ne permite să explorăm cavitățile pleurale. În zonele în care rezecția epicardică nu este posibilă deoarece este aderentă sau din cauza sângerării, facem tăieturi liniare sau extragem benzi pentru a permite dilatarea diastolică a cavităților.
În concluzie, pericardiectomia ameliorează sau ameliorează simptomele la majoritatea pacienților cu pericardită cronică constrictivă în urmărirea târzie. Apariția sindromului postchirurgical de debit scăzut este principala cauză a mortalității relativ ridicate în spital. În timpul urmăririi, un subgrup de pacienți nu prezintă o ameliorare clinică evidentă din cauza recuperării complete a funcției cardiace diastolice, poate din cauza alterărilor miocardice fibrotice adiacente. Identificarea pacienților cu fibroză și/sau atrofie miocardică poate contribui la reducerea morbidității și mortalității.
.
