Discuție
Comunicarea fistuleală între esofag și bronhii poate rezulta din etiologii congenitale, inflamatorii, traumatice sau neoplazice.1 Fistula bronhoesofagiană congenitală cu atrezie esofagiană asociată se prezintă de obicei în copilărie, dar nu este foarte neobișnuită la pacienții adulți, mai ales dacă nu există atrezie esofagiană asociată și bronhia implicată este mai degrabă lobară decât principală.1 Fistula bronhoesofagiană congenitală la adulți este cel mai frecvent raportată la grupa de vârstă 40-60 de ani.2
Există 4 tipuri de fistulă bronhoesofagiană congenitală:
Tipul 1 este asociat cu un diverticul al esofagului, care se poate inflama din cauza stazei în interiorul vârfului dependent al diverticulului. Inflamația diverticulului duce la eroziunea și perforarea acestuia în bronhii. Deși acest tip de fistulă este congenital, prezentarea și manifestarea sa clinică sunt secundare modificărilor inflamatorii subiacente.
Tipul 2 este cel mai frecvent și se datorează unei comunicări fistuloase directe între esofag și bronhia lobară/segmentară.
Tipul 3 se datorează unei căi fistuloase între un chist din interiorul plămânului și esofag.
Tipul 4 se datorează comunicării dintre un segment pulmonar sechestrat (care are propriul aport arterial sistemic din aortă) și esofag.
Existența fistulei bronhoesofagiene congenitale la adult este controversată3 și se crede că se datorează unei anexe persistente între arborele traheobronșic și esofag și creșterii diferențiale anormale a traheei și esofagului în perioada embriologică. Eventuala localizare a fistulei în raport cu bronhia depinde de gradul de separare traheoesofagiană care are loc înainte de migrarea caudală a traheei.2 Fistulele sunt mai frecvente pe partea dreaptă, în principal la nivelul bronhiei lobului inferior drept.1 Absența inflamației și a ganglionilor limfatici aderenți în jurul traseului fistulos și confirmarea histologică a mucoasei și a musculaturii mucoasei sugerează o etiologie congenitală a fistulei.1
Acesti pacienți sunt rareori simptomatici până la sfârșitul copilăriei sau la vârsta adultă. Au fost propuse diverse explicații1,2,4 pentru acest interval asimptomatic îndelungat:
-
Prezența unei membrane care acoperă fistula, care ulterior se rupe
-
Prezența unui pliu proximal de mucoasă esofagiană care suprapune orificiul, care ulterior devine mai puțin mobil
-
Extinderea antigravitațională sau ascendentă a tractului fistulos din esofag, care se poate închide în timpul înghițirii
-
Spasm al musculaturii netede a fistulei
Tusea este cel mai frecvent simptom, urmată de infecții respiratorii recurente și pneumonie. O criză de tuse/cheșnitură la înghițirea de lichide (semnul lui Ohno) este patognomonică,2 dar aceste simptome sunt adesea ușoare și sunt provocate retrospectiv, după ce diagnosticul a fost pus.1 Înghițirea cu bariu este testul de diagnostic de elecție, deși tomografia computerizată este adesea efectuată pentru a căuta complicații precum bronșiectazii sau patologie asociată. Bronhoscopia și esofagoscopia găsesc uneori orificiul fistulei, care este adesea mic și recognoscibil doar atunci când se cunoaște locul exact.1
Operația precoce și definitivă, cu expunere meticuloasă și divizare sau rezecție a fistulei și repararea primară a bronhiei și esofagului, este tratamentul de elecție. Rezecția segmentului sau lobului afectat trebuie efectuată în cazul în care fistula comunică cu un chist pulmonar sau este asociată cu bronșiectazia, pentru a preveni complicațiile pulmonare.3,5,6
Ocluzia esofagoscopică și bronhoscopică a fistulei cu un sclerozant tisular, cum ar fi nitratul de argint sau hidroxidul de sodiu, poate fi încercată la pacienții care nu sunt buni candidați la chirurgie.7
.
