Poor Health: When Poverty Becomes Disease

Talmadge King Jr., MD, decan al Școlii de Medicină a UCSF, spune povestea unui medic de la Urgențe care pierduse un document și îl căuta frenetic în tomberoanele de gunoi din spatele Spitalului General Zuckerberg San Francisco și al Centrului de Traumatologie. Ceea ce a găsit în schimb, în muntele de gunoi, erau fișe de rețete mototolite pe care pacienții le aruncaseră în coșurile de gunoi ale spitalului de-a lungul săptămânii.

„Mergând mai departe, conversațiile pe care medicul de la Urgențe le avea cu pacienții săi s-au schimbat. Au devenit: ‘Ei bine, aveți nevoie de aceste medicamente. Pe care vi le puteți permite? Cum vă pot ajuta?””, povestește King. „De multe ori nu este vorba de faptul că pacienții nu aderă la sfaturi. Ci faptul că nu pot plăti medicamentele, nu au înțeles de ce ar trebui să le ia sau pur și simplu au simțit că medicul nici măcar nu i-a ascultat.”

Sărăcia se ciocnește cu sănătatea în fiecare zi la UCSF, obligând clinicienii și oamenii de știință să conceapă modalități de a le descurca pe cele două, câte o complexitate la un moment dat. Este vorba de asistenta care încearcă să ajute o mamă care locuiește într-un hotel cu o singură cameră să găsească refrigerare pentru antibioticul fiului ei înainte ca o infecție să-i spargă al doilea timpan. Sau omul de știință care colectează date despre efectele toxice ale stresului asupra copiilor nenăscuți. Sau dentistul care încearcă să salveze dinții încărunțiți din gura unui copil mic – portalul cel mai evident al sărăciei.

Care este o soluție temporară, care nu face decât să zgârie la suprafața a ceea ce epidemiologii numesc de mult timp „cauza cauzelor” – sărăcia însăși. Anul acesta se împlinesc 50 de ani de la Războiul președintelui Lyndon B. Johnson împotriva sărăciei – parte a viziunii sale Great Society, care ne-a adus programe precum Medicare, Medicaid și Head Start. Cu toate acestea, discrepanța de venituri dintre bogați și săraci nu a mai fost atât de mare ca acum de la sfârșitul anilor 1920, o epocă pe care Mark Twain a numit-o „Epoca de aur”, datorită sărăciei abjecte care exista sub un strat subțire de mare bogăție. Astăzi, din primele rânduri în ceea ce privește efectele sărăciei asupra sănătății, oamenii de știință și clinicienii de la UCSF documentează cu atenție și încearcă să atenueze efectele debilitante ale sărăciei pe măsură ce trece prin familii, de la o generație la alta.

Creșterea dovezilor

„Statutul socio-economic este cel mai puternic predictor al bolilor, tulburărilor, rănilor și mortalității pe care îl avem”, spune Tom Boyce, MD, șeful Diviziei de Medicină a Dezvoltării de la UCSF din cadrul Departamentului de Pediatrie. Statutul socio-economic este un termen care include adesea măsurători ale venitului, educației și prestigiului locului de muncă – individual sau în combinație. Puterea predictivă doar a venitului este poate cea mai evidentă atunci când se ia în considerare speranța de viață. Adulții săraci trăiesc cu șapte până la opt ani mai puțin decât cei care au venituri de patru sau mai multe ori mai mari decât nivelul federal de sărăcie, care este de 11.770 de dolari pentru o gospodărie formată dintr-o singură persoană, indiferent dacă locuiți în Silicon Valley, în Rust Belt sau în sudul rural.

Discrepanțele în ceea ce privește durata de viață cresc semnificativ atunci când intră în ecuație rasa. Paula Braveman, MD ’79, MPH, director al Centrului pentru Disparități Sociale în Sănătate al UCSF, indică un studiu recent privind speranța de viață care a folosit educația pentru a reflecta statutul socio-economic și care a luat în considerare și rasa. „Aceștia au descoperit că persoanele albe cu peste 16 ani de educație au trăit cu 14,2 ani mai mult decât persoanele de culoare cu mai puțin de 12 ani de educație”, spune Braveman, care a publicat pe larg despre disparitățile sociale timp de mai bine de două decenii. „Este șocant. Reflectă efectele combinate ale dezavantajului socio-economic și ale inegalităților rasiale suplimentare.”

La fel de dramatică, poate, este asocierea pe care o are nașterea într-o familie săracă cu dezvoltarea creierului. Programe precum Head Start, care intervin la copiii de 4 și 5 ani pentru a le oferi o stimulare cognitivă sporită, au demonstrat în cadrul unor studii randomizate că îmbunătățesc semnificativ IQ-ul copiilor participanți. „Cu toate acestea, atunci când intervenția încetează, aceste câștiguri dispar”, spune Boyce, Lisa și John Pritzker Distinguished Professor of Developmental and Behavioral Health. Cercetarea este o dovadă pozitivă a nevoii critice și a eficacității îmbogățirii timpurii și de durată, care, în opinia sa, ar fi ideală până la vârsta de 3 ani.

Într-unul dintre studiile sale, Boyce și colegii săi au pus căști de electroencefalogramă (EEG) pe copii cu vârste cuprinse între 8 și 12 ani din familii cu venituri mici și bogate în timp ce jucau un joc. Căștile EEG au urmărit activitatea cerebrală a copiilor în timp ce jocul îi îndemna să selecteze un stimul unic dintr-un grup de stimuli cu aspect similar. Cercetătorii au descoperit diferențe fundamentale în funcționarea creierului. „Copiii din familiile sărace aveau un IQ mai mic și o funcționare executivă mai puțin eficientă, care are loc în partea prefrontală a creierului – lucruri precum memoria de lucru, fluența semantică și flexibilitatea cognitivă, capacitatea de a schimba cu ușurință sarcinile”, relatează Boyce. Toate acestea sunt esențiale pentru reușita și avansarea academică.

Boyce subliniază un studiu recent din Nature Neuroscience care arată că, cu cât urcați mai sus pe scara educației părinților, cu atât mai multă pliere – sau suprafață corticală – este evidentă în creierul unui copil. Suprafața corticală diferențiază oamenii de alte specii; creierul nostru se pliază spre interior pentru a înghesui mai multă suprafață în craniu. Copiii cu mame mai bine educate aveau literalmente mai mult creier în regiunile care sprijină limbajul, cititul, funcțiile executive și abilitățile spațiale. „Aceste diferențe sunt fundamentele sistemului nervos central ale creșterii în sărăcie”, spune Boyce. „Este deosebit de important să înțelegem că descoperirea unor diferențe neurobiologice în rândul copiilor din comunitățile defavorizate nu implică faptul că diferențele sunt de origine genetică. Mai degrabă, multe sau chiar majoritatea acestor disparități socio-economice în structura și funcția creierului sunt consecințele directe ale creșterii timpurii în condiții de sărăcie, haotice și stresante.”

Boala cronică – care reprezintă 70 la sută din decesele din această țară – este, de asemenea, adânc înrădăcinată în sărăcie. Centrul pentru populații vulnerabile (Center for Vulnerable Populations – CVP) al UCSF este dedicat ajutorării populațiilor expuse riscului de a avea o stare de sănătate precară și o asistență medicală inadecvată din cauza vulnerabilităților sociale. Cercetătorii de la CVP raportează că afecțiunile cronice afectează mai devreme și mai des comunitățile minoritare. Să luăm exemplul diabetului: în urmă cu 10 ani, unul din 11 copii avea prediabet; acum este unul din patru. „Dacă ne uităm la populațiile minoritare, 50 la sută dintre copiii afro-americani și o treime dintre copiii latino-americani vor face diabet pe parcursul vieții lor. Acestea sunt cifre uluitoare, iar dacă ne uităm la cei săraci dintre ei, sunt și mai mult”, spune Kirsten Bibbins-Domingo, PhD ’94, MD ’99, director al CVP. „Aceste boli apar, de obicei, la vârsta mijlocie, dar vedem deja manifestări reale ale bolilor cronice la persoane de 20 de ani, adolescenți și chiar mai tineri.”

Calea sărăciei către o sănătate proastă

Cercetarea stabilește o legătură solidă și convingătoare între statutul socio-economic scăzut și sănătatea proastă. Cu toate acestea, înțelegerea modului în care și a motivelor pentru care persoanele sărace prezintă, din punct de vedere statistic, un risc mai mare de îmbolnăvire este mai complexă. Dieta și exercițiile fizice joacă un rol important în determinarea stării de sănătate a unei persoane; cu toate acestea, cercetările arată că astfel de comportamente de sănătate sunt determinate în mare măsură de contextul în care trăiesc oamenii. Vecinătățile sărace au mai multe șanse de a avea rate mai mari ale criminalității, școli mai puțin performante și acces redus la alimente sănătoase. „Este dificil să faci exerciții fizice într-un cartier nesigur sau să mănânci bine într-un cartier în care alimentele sănătoase fie nu se vând, fie sunt mai scumpe decât opțiunile nesănătoase”, spune Nancy Adler, PhD, director al Centrului pentru sănătate și comunitate al UCSF. Transportul și timpul influențează, de asemenea, comportamentele de sănătate. O persoană care a adunat trei locuri de muncă pentru a reuși să își întrețină familia și care trebuie să se deplaseze cu autobuzul la fiecare loc de muncă, probabil că nu își permite luxul de a face exerciții fizice.

Imaginați-vă apoi că peste sărăcie se suprapune un copil bolnav. Să luăm, de exemplu, o familie cu un copil care tocmai a fost diagnosticat cu astm sever – o afecțiune cronică frecvent întâlnită la copiii care trăiesc în zone expuse la niveluri ridicate de gaze de eșapament ale automobilelor. „Este posibil ca mama să nu aibă un loc de muncă care să îi permită să plece pentru a avea grijă de copilul ei. Ea trebuie să se descurce cu asigurarea de sănătate, să aibă acces la specialiști și să obțină și să își permită să plătească medicamentele”, spune Anda Kuo, MD ’98, o absolventă de rezidențiat și directorul fondator al UCSF’s Pediatric Leadership for the Underserved, un program de pregătire pentru rezidențiat. „Toate acestea sunt incredibil de stresante și știm că, în cele din urmă, copiii săraci cu o boală cronică sau un diagnostic de cancer se confruntă cu rate mai mari de morbiditate și mortalitate decât ceilalți.”

De fapt, stresul pur și simplu și adversitatea sărăciei în sine este poate cea mai toxică componentă a acesteia, având un impact asupra mai multor sisteme din organism. „Știm că copiii care cresc în sărăcie sunt mai expuși la toxine, zgomot, agitație și violență”, spune Boyce. „Aceste expuneri dăunează capacității creierului de a se dezvolta în mod optim”. Ele provoacă organismul să producă hormonul cortizol, care pune corpul în stare de alertă, astfel încât oamenii să își poată maximiza capacitatea de a scăpa de o amenințare. Exprimat în termeni evolutivi, acest lucru înseamnă că, dacă te întâlnești cu un leu, corpul tău eliberează cortizol pentru a putea scăpa.

„Cortizolul închide practic funcțiile de care nu ai nevoie într-un moment de stres extrem, cum ar fi reproducerea sau digestia. Tensiunea arterială crește, mobilizează glucoza, astfel încât să aveți energie pentru evadare”, spune Adler. Asta e bine atunci când întâlnești un leu din când în când. Dar când vă confruntați cu stresul în fiecare zi acasă sau la serviciu, acesta își pune amprenta.

Persoanele care au un răspuns continuu sporit la stres pot dobândi o încărcătură alostatică – uzura organismului cauzată de stres – care le dezechilibrează permanent sistemul endocrin și îl determină să producă în exces cortizol. Nivelul lor de cortizol crește și nu mai coboară, ceea ce îi expune pe toată durata vieții la riscul de boli cardiovasculare. Alții expuși la un stres constant au un „hipo-răspuns”, un efect de aplatizare, și nu produc cortizol chiar și atunci când este necesar, creând un risc crescut de boli autoimune precum artrita, explică Adler.

„Sărăcia ne intră pe sub piele și duce la schimbări biologice care pot dura până la vârsta adultă, chiar și atunci când circumstanțele se schimbă, și, în unele cazuri, afectează generația următoare prin sănătatea maternă”, spune Bibbins-Domingo. Există dovezi emergente că stresul sărăciei ar putea crea un efect de durată prin ceea ce se numesc modificări epigenetice în modul în care sunt exprimate genele noastre și că aceste efecte pot avea loc chiar și în uter.

„Deci, ciclic, sărăcia duce la o sănătate precară și sănătatea precară duce la sărăcie”, spune Bibbins-Domingo, care deține catedra Lee Goldman, MD, Endowed Chair in Medicine. „Dacă acest ciclu se întâmplă de-a lungul generațiilor, atunci vorbim de efecte majore, aparent insolubile, asupra comunităților care trăiesc în sărăcie.”

Dodging the Bullet

Cum poate, așadar, un clinician să prevină sau să trateze bolile pacienților săraci dacă locuințele instabile, școlile cu performanțe scăzute și expunerea la toxine și violență conspiră pentru a le submina sănătatea?

Practicienii și cercetătorii de la UCSF au dezvoltat de mult timp programe și studii pentru a ocoli factorii sociali determinanți ai sănătății. „Oamenii întreabă: „Ce poate face un medic în legătură cu persoanele fără adăpost?””, spune King. „Multe, se pare”. În timp ce King era președinte al Departamentului de Medicină, medicii de la Zuckerberg San Francisco General au luat act de faptul că anumiți pacienți se confruntă cu spitalizări frecvente. După un pic de investigație, au descoperit că, de multe ori, acești pacienți nu aveau locuințe stabile în care să se convalescă. Acest lucru a determinat spitalul să dezvolte un program de îngrijire de respiro care implică locuințe pe termen scurt pentru persoanele fără adăpost care fie se recuperează în urma unei spitalizări, fie primesc îngrijiri medicale pentru o afecțiune care le face prea bolnave pentru a trăi pe stradă sau într-un adăpost.

Stuart Gansky, DrPH, director al Centrului pentru abordarea disparităților în sănătatea orală a copiilor din cadrul UCSF, a avut un mare succes în schimbarea standardului de îngrijire pentru copiii săraci cu risc de boli dentare. Grupul său a demonstrat, în cadrul unui studiu randomizat efectuat pe copii săraci din San Francisco, că lacul cu fluor, care este folosit în mod curent în Europa la copiii mai mari, previne cariile atunci când este aplicat de două ori pe an pe dinții preșcolarilor. Acesta poate fi aplicat rapid, ușor și cu mare efect de către medicii pediatri pentru familiile care nu au acces la asistență stomatologică. El indică competența culturală ca fiind cheia succesului studiului său. „Într-un studiu conex, antropologii noștri medicali și specialiștii în științe sociale au organizat interviuri pentru a afla despre experiența pe care au avut-o oamenii, ce funcționează și ce nu funcționează în contextul vieții lor”, își amintește Gansky, care deține catedra John C. Greene Endowed Chair in Primary Care Dentistry. „Am angajat persoane biculturale, bilingve, cu care familiile pacienților se pot identifica”. Personalul a aflat că mulți părinți nu-și puteau aduce copiii la clinică în timpul săptămânii de lucru din cauza conflictelor de muncă sau a distanței. „Am organizat vizite de monitorizare sâmbăta sau seara”, relatează el. „Am creat săli de joacă pentru frați și surori. Am plătit pentru vouchere de autobuz.”

Înapoi la planșa de desen

Studiul lui Gansky a venit cu o alternativă viabilă și mai ieftină decât o vizită la dentist, dar, ca toate aceste programe, nu abordează rădăcinile sărăciei în sine. Deși sistemul de sănătate nu poate rezolva singur problema sărăciei, mulți practicieni și cercetători, în special în domeniul pediatriei, încearcă să se deplaseze mai în amonte pentru a interveni înainte ca bolile legate de lipsuri să se instaleze și să facă ravagii în familii. Făcând acest lucru, ei regândesc domeniul de aplicare al asistenței medicale primare, în special în punctul său de intrare cel mai timpuriu și cel mai cuprinzător – pediatria.

„În primul rând, trebuie să aruncăm toate presupunerile noastre despre ceea ce fac pediatrii”, spune Boyce, „mai ales acum, când copiii pot fi imunizați și pot avea o infecție la ureche tratată la un Walmart.” Folosind poliția comunitară ca model, Boyce are în vedere centre de resurse pentru copii în fiecare cartier, unde părinții, care la rândul lor ar putea să fi fost prost educați, pot primi îngrijire de specialitate și sfaturi despre cum să rupă ciclul adversității. „Ar putea exista centre de resurse pentru copii în care să se facă asistență socială și educație primară? Unde medicii pediatri pot colabora cu profesorii, asistenții sociali și părinții?”, întreabă Boyce. „Este cu siguranță un model mai larg și mai bun decât cel pe care îl avem acum.”

„Inserăm pe cineva în sistem care semnalează problemele pentru un pediatru: „Aceasta este o persoană care are nevoie de ajutor juridic, înscrierea la bonuri de masă, locuință”, spune Adler. „Pediatrii nu pot fi responsabili pentru toate aceste lucruri, dar pot face parte dintr-un sistem care conectează familiile cu resursele.” Deși intervenția ei este axată pe pediatrie, este o abordare multigenerațională care abordează situația familiei în mod holistic.

Știm că, în cele din urmă, copiii săraci cu o boală cronică sau cu un diagnostic de cancer se confruntă cu rate mai mari de morbiditate și mortalitate decât ceilalți.

Centrul pentru Populații Vulnerabile (CVP) angajează, de asemenea, pasiunea și furia adolescenților și a tinerilor adulți pentru a determina schimbarea comportamentelor de sănătate în propriile comunități. CVP a încheiat un parteneriat cu Youth Speaks și Youth Radio, portavoci puternice în rândul adolescenților și tinerilor adulți din San Francisco, pentru a folosi materiale video, radio și cuvântul vorbit pentru a transmite mesaje despre pericole precum tutunul, țigările electronice și alimentele zaharoase și procesate. Acestea sunt mesaje transmise de tineri, pentru tineri, în moduri care sunt mai eficiente și mai puțin costisitoare decât cele 245 de miliarde de dolari cheltuite pentru tratarea persoanelor cu diabet în fiecare an. CVP a condus, de asemenea, dezvoltarea programului EatSF din San Francisco, în parteneriat cu Departamentul de Sănătate Publică, pentru a distribui vouchere pentru fructe și legume în cele mai sărace comunități din oraș. EatSF crește puterea de cumpărare a oamenilor din aceste cartiere, permițându-le să cumpere alimente mai sănătoase, ceea ce, la rândul său, stimulează vânzătorii să stocheze astfel de produse.

Kuo conduce o campanie de unire a tuturor eforturilor UCSF pentru a se asigura că bunăstarea și echitatea copiilor sunt o realitate – pentru toți copiii din Bay Area și familiile lor – prin dezvoltarea unui Colectiv pentru echitate în sănătatea copiilor. Boyce, Adler și Braveman – toți trei considerați experți de frunte în domeniul lor – vor fi părți esențiale ale acestui colectiv. „Acesta va scoate oamenii din silozuri – fie că este vorba de pediatru, oncolog, internist, epidemiolog sau neurolog – pentru a discuta despre cum să ajungă mai bine la familiile aflate în dificultate”, spune Kuo. „Vreau să-i văd pe copiii din Bay Area ducând vieți determinate de propriile eforturi și talente, nu de veniturile părinților lor. Aceasta este esența visului american.”

De ce acum?

Sărăcia și efectele sale asupra sănătății mentale și fizice sunt subtextul multor titluri de primă pagină ale anului, fie că este vorba despre poveștile despre mișcarea „Black Lives Matter”, despre nivelurile în creștere ale infracțiunilor violente sau despre eforturile de stabilire a unui salariu decent. O extindere a Medicaid și o creștere a salariului minim s-au numărat printre principalele recomandări ale raportului Comisiei Ferguson, întocmit de un grup de experți pentru a ajuta la vindecarea orașului din Missouri sfâșiat de împușcarea fatală a unui adolescent de culoare neînarmat. Grupul de experți și-a susținut recomandările cu o statistică înfricoșătoare: speranța medie de viață în suburbia Kinloch din Missouri, majoritar de culoare, este cu peste trei decenii mai mică decât în suburbia Wildwood, majoritar de culoare albă.

Să fim capabili să cuantificăm urmările biologice ale sărăciei de-a lungul generațiilor este un instrument puternic. „Atunci când medicii sunt la masă încadrând aceste probleme cu sănătatea”, spune Bibbins-Domingo, „acest lucru ridică discuția de la politică.” De asemenea, ajută și faptul că medicii au venit la masă cu dovezi mai solide. „Când oamenii vorbeau despre sărăcie și sănătate sau boală în urmă cu 25 de ani, cred că nu puteau spune prea multe despre mecanisme în afară de cele evidente, cum ar fi malnutriția și expunerile toxice din casă sau din cartier”, spune Braveman. „Acum putem vorbi despre nenumărate studii despre mecanismele biologice ale stresului de a fi mereu pe marginea prăpastiei și de abia să te ții.”

Dar pentru a genera o schimbare va fi nevoie de mai mult decât de dovezi convingătoare, potrivit lui Adler. Ea este de părere că trebuie să schimbăm centrul de greutate al îngrijirii sănătății de la modul în care tratăm bolile la recunoașterea motivelor pentru care boala a apărut în primul rând. „Analogia pe care îmi place să o folosesc este următoarea: Dacă sunteți lovit de un camion, veți dori să fiți tratat la SFGH; este singurul centru de traume de nivel I din San Francisco”, spune ea. „Dar, în cele din urmă, sănătatea ta va fi mai mult afectată de faptul că ai fost lovit de camion decât de modul în care sistemul de sănătate ți-a gestionat îngrijirea. Sărăcia este acel camion.”

.