Publicerad av:
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
Under de senaste fem åren har kontroversen kring val av transplantat vid ACL-kirurgi klarnat lite. Flera peer review-artiklar från respekterade ACL-kirurger har dokumenterat en ökad misslyckandefrekvens hos ”unga” patienter som använder allograftvävnad. Det finns dock mycket mer i historien.
När man tittar på resultat av korsbandskirurgi och val av transplantat måste man jämföra äpplen med äpplen. Detta är svårt att göra i en enda studie när man har så många olika variabler som potentiellt påverkar resultatet. I den ideala världen skulle varje ACL-studie inkludera patientens Marx-aktivitetsnivå. Hur ofta och intensivt ”testar” patienten knäet, dvs. försöker utföra aktiviteter som är beroende av korsbandet? Detta är av avgörande betydelse eftersom korsbandet kanske inte är så viktigt för majoriteten av de aktiviteter som en genomsnittlig person utför. Det är dock helt annorlunda om de deltar i idrott på nivå 1 varje dag. I de flesta studier om korsbandsleder ingår båda patientgrupperna, aktiva och mindre aktiva. Man skulle också jämföra endast män med män, kvinnor med kvinnor och exakt samma ”allograft” för att bilda en kohortgrupp. Jag känner inte till någon idealstudie som har gjort detta.
Resultat
ACL-kirurger har försökt besvara denna fråga genom att titta på resultat baserat på ålder, dvs. ju yngre patienten är, desto aktivare är patienten och, viktigast av allt, desto mer icke-kompliant är patienten. Resonemanget är att denna patientgrupp verkligen testar resultaten. Om man tittar på litteraturen under de senaste fem åren har flera studier dokumenterat en ökad misslyckandefrekvens vid användning av allotransplantat i denna idealiska studiepopulation. Detta är dock inte slutet på kapitlet. Alla ”allografts” är inte likadana, vilket är mycket viktigt att förstå.
.jpg?la=en)
Figur 1. En ACL-allotransplantation 3 månader efter operationen visar biologisk vaskularisering och stadier av tidig inkorporering.
.jpg?la=en)
Figur 2. Allotransplantatets utseende 12 månader efter operationen visar ingen inkorporering. Den ser exakt likadan ut som den gjorde när kirurgen placerade den i knät. Orsaken till den biologiska variationen återstår att besvara.
Källa: Johnson DL.
När en kirurg beslutar sig för att använda allograftvävnad är kirurgen patientens vävnadsbank. Du väljer exakt allograft, vävnadsbearbetning, preparering och sätt att placera och fixera vävnaden. Det är upp till kirurgen att hålla sig uppdaterad om protokoll för vävnadsbanker och resultat när man använder den specifika vävnadsbanken och den specifika typen av allograft.
Investerar alla kirurger tid och energi i att lära sig om allografisk vävnadsbearbetning? Varje företag som säljer allografts kan ha sin egen metod för vävnadsbearbetning. Har den testats på djur? Har den testats i kliniska prövningar? Kirurgen måste ställa dessa viktiga frågor. Vad vet vi om det biologiska införlivandet av allotransplantatet? Det verkar råda konsensus bland läkare inom grundforskningen om att allotransplantatvävnad införlivas mycket långsammare än autotransplantatvävnad. Varför har vi samma behandlingsprotokoll för båda om biologin är fördröjd i allografin? Varför tillåter vi allotransplantatpatienter att återgå till idrotten samtidigt som autotransplantatpatienter om biologin är försenad och transplantatets slutliga styrka är försenad? Dessa frågor förblir ett mysterium för mig.
Onsvarade frågor
Att placera allotransplantatvävnad i en icke-kompliant 16-årig gymnasieidrottare kan helt enkelt vara ett dåligt beslut eftersom patienten är icke-kompliant och återvänder till ACL-aktiviteter för tidigt för att matcha allotransplantatvävnadens biologiska införlivande. Exakt samma sekvens hos en 40-årig professionell person som är följsam och som väntar ett år med att återgå till idrott på nivå 1 kan vara perfekt. Detta är för närvarande obesvarade frågor.
I min egen knälederpraktik med cirka 200 korsbandsrekonstruktioner per år är jag fördomsfritt inställd till autograftvävnad vid primär korsbandskirurgi. Jag gör ett fåtal revisioner för misslyckade allografts hos unga patienter. Jag förbehåller mig användningen av allotransplantat för revisionsfall där autotransplantatvävnad inte finns tillgänglig i samma extremitet.
Vad anser du om användningen av allotransplantat vid primär ACL-kirurgi? Vem är den idealiska kandidaten? Ändrar du ditt postoperativa behandlingsprotokoll för att ta hänsyn till fördröjd biologisk inkorporering av allotransplantatet? Fördröjer du återgången till idrott på nivå 1 i 9-12 månader på grund av det fördröjda biologiska svaret?
Vad skulle du göra? Diskutera med dina kollegor på Healio.com/Orthopedics.
Referens:
Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.
Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL-rekonstruktion. Prediktorer för misslyckande från en MOON prospektiv longitudinell kohort. Sports Health. 2011;3:73-81.
Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.
- Darren L. Johnson, MD, är professor och ordförande för avdelningen för ortopedisk kirurgi och chef för idrottsmedicin vid University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Han kan nås på [email protected].
- Upplysningar: Johnson har inga relevanta ekonomiska upplysningar.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
