För kodare som arbetar med kirurger som specialiserar sig på kirurgisk onkologi är ett vanligt kodningsscenario som du kan behöva tyda om du ska koda excision av en bröstmassa (CPT 19120) eller en partiell mastektomi (CPT 19301).
Innan vi jämför några exempel och bestämmer vilken kod som skulle vara lämplig, börjar vi med att titta på beskrivningen av dessa två koder för att jämföra dem och förstå varför kodare ibland har svårt att välja mellan dessa koder:
CPT 19120: Excision av cysta, fibroadenom eller annan godartad eller malign tumör, avvikande bröstvävnad, kanallesion, bröstvårta eller areolär lesion (utom 19300), öppen, man eller kvinna, 1 eller flera lesioner
CPT 19301: Mastektomi, partiell (t.ex. lumpektomi, tylektomi, kvadrantektomi, segmentektomi)
Tecknet ”excision” som vi ser i beskrivningen av CPT 19120 betyder ”att ta bort”. Den excision som beskrivs i denna kod är avlägsnande av en del av bröstvävnaden på grund av ett sjukdomsområde såsom en massa/lesion, cysta, tumör eller godartad eller malign neoplasm. I resten av artikeln kommer vi att referera till alla dessa avvikelser som en ”massa” för att hålla det enkelt, men det finns vissa skillnader i vad dessa termer betyder kliniskt så du kan kolla definitionen av varje genom att hålla muspekaren över termerna i föregående mening om du vill. Termen ”mastektomi” som vi ser i CPT 19301 betyder också ”avlägsnande” och specifikt ”avlägsnande av bröstvävnad” (mast- eller masto- betyder ”bröst” och -ectomy betyder ”avlägsnande”). Vi ser också termen ”partiell” efter ordet mastektomi, vilket klargör att även om olika termer kan användas för att beskriva det förfarande som CPT 19301 representerar, inklusive lumpektomi, kvadrantektomi etc., innefattar alla dessa förfaranden avlägsnande av ”en del” av bröstet snarare än avlägsnande av hela bröstet. Som du kan se på ytan omfattar båda koderna avlägsnande av en del av bröstet. Så hur skiljer man mellan de två koderna och vet vilken CPT man ska välja?
För CPT 19120 exciderar läkaren enbart bröstmassan. Han/hon bryr sig inte särskilt mycket om huruvida han/hon exciderar ”hela massan” eller om han/hon lämnar en liten del av massan kvar. Målet är bara att ”grovt avlägsna” massan. Detta förfarande utförs vanligtvis i fall där kirurgen misstänker att massan är icke-cancerös, t.ex. en cysta eller ett fibroadenom. Detta förfarande kan också utföras när kirurgen inte är säker på om vävnaden är cancer eller inte och vill vara försiktig och inte ta bort för mycket av bröstvävnaden förrän han/hon har fått tillbaka den slutliga patologirapporten och vet om ytterligare excision är motiverad. CPT 19120 rapporteras endast en gång per bröst oavsett om en eller flera lesioner avlägsnas.
Däremot är nyckeln du letar efter i operationsrapporten för att tilldela CPT 19301 för en partiell mastektomi ”attention to margins”. I CPT 19301 måste kirurgen se till att han/hon har ”negativa marginaler”, vilket innebär att massan avlägsnas tillsammans med en kant av normal bröstvävnad runt massan för att se till att ingen sjuk vävnad lämnas kvar. Denna kant av normal vävnad som avlägsnas runt massan kallas marginal (vilket betyder ”kanten”) eftersom den normala vävnad som avlägsnas är runt massans ytterkant i det slutliga provet som avlägsnas. Även om en partiell mastektomi inte alltid utförs för att behandla cancer, är bröstcancer en av de vanligaste indikationerna för en partiell mastektomi eftersom det är särskilt viktigt vid cancer att se till att man inte lämnar någon sjuk vävnad kvar och att man har ”negativa marginaler”
Kodningstips: Inte alla hänvisningar till ordet ”marginal” i en operationsrapport för excision av en bröstmassa syftar på att se till att kirurgen har ”negativa marginaler” som beskrivs ovan. En annan hänvisning du kan se till termen ”marginaler” är när kirurgen markerar ett prov för patologen. Han/hon kan säga att han/hon ”orienterade provet” och ”markerade marginalerna” (t.ex. ”Jag använde sedan två suturer för att markera de övre, undre och laterala marginalerna”). Denna hänvisning till ordet ”marginal” gör inte automatiskt detta ingrepp till en lumpectomi eftersom det inte hänvisar till avsikten att få negativa marginaler genom att ta en kant av normal vävnad runt bröstmassan för att säkerställa att ingen sjuk vävnad finns kvar efter operationen. Det är inte ovanligt att kirurger markerar och märker ”marginalerna” (eller ”kanterna” på provet) för en patolog även i ett fall där en bröstmassa avlägsnats utan särskild uppmärksamhet på marginalerna. Kirurgen markerar provets kanter på detta sätt eftersom han/hon vill att patologen ska förstå hur vävnaden ursprungligen var placerad i patientens kropp. Denna information är särskilt användbar om patologin visar sig vara positiv för cancer, eftersom den gör det möjligt för kirurgen och patologen att tala samma språk när det gäller att identifiera vilken marginal/kant som fortfarande kan ha cancer kvar och som kräver ytterligare excision. I det här exemplet där kirurgen helt enkelt markerar marginalerna/kanterna för patologen utan att ta ytterligare vävnad runt massan för att säkerställa negativa marginaler, skulle du koda CPT 19120 och inte 19301.
Låt oss prova det vi lärt oss med ett par exempel:
Exempel nr 1: En 64-årig patient presenterar sig med en fast massa i den övre yttre kvadranten av det högra bröstet. Massan är vid klinisk undersökning och mammografi mycket misstänkt för cancer (mammografi är BIRADS 4). Rekommendationen är excision för slutlig diagnos och för att avgöra om ytterligare behandling är motiverad.
Efter steril förberedelse och avdukning gjordes ett kurvilinjärt snitt i närheten av massan i övre yttre kvadranten av det högra bröstet. Dissektion utfördes runt massan cirkumferentiellt och man såg till att ta ytterligare vävnad på alla sidor av massan för att säkerställa adekvat resektion. Den frysta patologin var positiv för invasivt adenokarcinom. Patologen meddelade också att den övre marginalen hade cancer som sträckte sig till 1 mm från den färgade kanten, så ytterligare ett vävnadssnitt togs från bröstet överst. Snittet stängdes sedan i lager.
Detta avslutar vårt förfarande. Patienten ska följa upp på kontoret om 7-10 dagar för att ta bort suturerna och för att få de slutliga patologiresultaten och diskutera behandlingsalternativ.
Kodning för exempel 1: De fetmarkerade delarna av anteckningen ovan är ledtrådar för att välja vår CPT-kod. Vi ser först att kirurgen ”dissekerar cirkumferentiellt” (eller skär hela vägen runt massan) och att han ”ser till att ta ytterligare vävnad på alla sidor för att säkerställa adekvat resektion”. Detta uttalande kan betraktas som uppmärksamhet på marginalerna eftersom han tar ytterligare normal vävnad hela vägen runt massan och är noga med att se till att han har en fullständig resektion och inte lämnar någon sjuk vävnad kvar. Medan vissa kirurger hänvisar till att ta ”vävnadsmarginaler” runt massan kommer andra att beskriva något som betyder samma sak utan att någonsin använda ordet marginal (detta är ett bra exempel på ett uttalande som inte använder ordet marginal men som beskriver uppmärksamhet på marginalerna). Vi ser sedan att patologen bekräftar att detta är cancer, och han är lite orolig för att den övre (övre) delen av provet fortfarande kan ha cancer för nära marginalen/kanten på den sidan, så kirurgen tar ytterligare vävnad på den övre kanten av det hålrum som han har skapat i bröstet. Denna mening bekräftar ytterligare kirurgens ”uppmärksamhet på marginalerna”, men även utan denna mening skulle det första påståendet om att ta ytterligare vävnad för att säkerställa adekvat resektion stödja uppmärksamhet på marginalerna. På grundval av dessa detaljer skulle detta exempel kodas med CPT 19301. Jag skulle också lägga till modifier RT eftersom detta ingrepp sker på höger bröst, och CPT 19301 tillåter modifier 50 för ett bilateralt ingrepp på båda sidor enligt Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). När en kod tillåter modifier 50 skulle lateralitetsmodifierna RT eller LT tillämpas på samma kod när det ingrepp som beskrivs i koden endast utförs på ena sidan.
Exempel 2: En 27-årig patient presenterar sig med en knöl i den vänstra nedre kvadranten av vänster bröst. Klinisk presentation och ultraljudsfynd överensstämmer med ett godartat fibroadenom. Patienten erbjöds alternativ till kirurgisk excision eller övervakning med täta intervall med upprepade ultraljud och mammografi. Patienten har valt att få området bortopererat.
Efter steril förberedelse och avdukning identifierades det oroväckande området i vänster nedre kvadrant av vänster bröst, och vi gjorde ett cirkumferentiellt snitt runt den palpabla massan. Massan avlägsnades och lades i formalin för transport till patologi. Vi inspekterade noggrant vårt hålrum och säkerställde hemostas. Incisionen stängdes i lager med suturer.
Patienten kommer att följas upp om 7-10 dagar för en sårkontroll och patologiresultat.
Kodning för exempel 2: De fetstilade delarna i anteckningen ovan är ledtrådar för att välja vår CPT-kod. Detta fall börjar på samma sätt som exempel 1 med ett circumferentiellt snitt (ett snitt hela vägen runt) massan. Därefter ser vi dock att kirurgen tar bort massan ensam och skickar den iväg för patologi, vilket är typiskt när vävnad avlägsnas från kroppen. Vi ser ingen excision av någon ytterligare vävnad runt massan och inget omnämnande av avsikten att se till att ingen sjuk vävnad lämnas kvar (ingen ”uppmärksamhet på marginalerna”). Målet är helt enkelt att avlägsna massan som förväntas vara ett godartat område. Denna dokumentation stöder CPT 19120. Jag skulle också lägga till modifier LT eftersom ingreppet sker på vänster bröst, och denna CPT tillåter också modifier 50/LT/RT enligt MPFS.
