Meniskskador
Meniskerna är parvisa halvmånära fibrokartilaginösa skivor som är placerade mellan den konvexa lårbensknölen och den relativt platta skenbensknölen. Fyra menisk-tibiella ligament vid de axiella aspekterna av de kraniala och kaudala hornen är fästpunkterna på tibia, och ytterligare ett menisk-femoralt ligament fäster det kaudala hornet av den laterala menisken på femur. I en rapport dokumenterades meniskbristningar som den vanligaste mjukdelsskadan i knäböj, eftersom de diagnostiserades i 68 % av fallen med mjukdelsskador i knäböj.28 Anamnesen kan inkludera ett trauma eller ett fall, men det är också vanligt med en smygande debut. Hälta är i allmänhet svårare initialt och mild till måttlig i genomsnitt vid presentationstillfället.71 Endast cirka 39 % av fallen visar ledutgjutning och endast 66 % uppvisar ökad hälta vid höga flexionstester, och följaktligen är intraartikulär anestesi ofta nödvändig för att slutgiltigt lokalisera hälta till knäböjningen. Svåra traumatiska skador kan dessutom resultera i skador på andra viktiga strukturer, t.ex. de kollaterala ligamenten och/eller korsbanden, även om primära meniskskador tycks vara vanligare.71,77,81 Ungefär hälften av alla fall uppvisar radiografiska förändringar, inklusive nytt ben vid MICET (29 %), generaliserade osteoartritiska förändringar (23 %) och mineralisering av menisken (8 %).82 Vid allvarlig rubbning av menisken kan en kollaps av det femorotibiella ledutrymmet vara tydlig på kaudokraniella röntgenbilder. Ultraljud är fördelaktigt för identifiering av meniskbristningar, men specificiteten och sensitiviteten för denna teknik är inte optimala.28 MRI med stora borrhål har visat sig vara värdefullt för att fastställa meniskskadans omfattning och bedöma samtidiga lesioner (se ”Diagnostisk avbildning”, tidigare).42 Artroskopi (Figur 101-28) gör det möjligt att direkt visualisera och bedöma de kraniala och kaudala hornen, men horisontella revor och revor i en stor del av de abaxiala meniskerna kan inte visualiseras.
Kliniskt sett är en isolerad skada på det kraniala hornet av den mediala menisken och dess tillhörande menisk-tibialligament den vanligaste artroskopiskt identifierade platsen för meniskskador hos hästar71,82. Den mediala menisken är involverad i 79 % av fallen och till skillnad från meniskbristningar hos hundar och människor var endast 14 % av meniskbristningarna hos hästar förknippade med skador på det kraniala korsbandet.71 MRT av kliniska fall av hälta i knäleden stödjer också att det kraniala hornet på den mediala menisken är den vanligaste platsen för meniskskador hos hästar (Waselau M, Telefonkommunikation, Pferdeklinik Aschheim, München, 2017). Hästar med svåra trauman och skador på flera mjukdelsstrukturer kan vara mer benägna att avlivas före artroskopi och definitiv diagnos, och kan därför vara underrepresenterade i fallseriestudier. Ett klassificeringssystem för kraniala meniskbristningar har upprättats82:
Grad I: Bristningar som sträcker sig i längsled längs det kraniala menisk-tibialligamentet in i meniskens kraniala horn med minimal separation av vävnader (se figur 101-28).
Grad II: Bristningar med liknande orientering som bristningar av grad I men med ytterligare separation av vävnader, där skadans omfattning förblir fullt synlig vid arthroskopisk undersökning.
Grad III: Allvarliga revor som sträcker sig under den femorala kondylen och som inte kan visualiseras fullt ut arthroskopiskt (figurerna 101-29 och 101-30).
Diffusa degenerativa förändringar av meniskerna, särskilt den axiella aspekten av medialmenisken, har identifierats med samtidig artros i femoro-otibiella leden hos äldre hästar vid postmortalundersökning, och kan vara vanligare än vad som för närvarande diagnostiseras. Cystor på de kraniala hornen av meniskerna har också rapporterats hos hästar, och hittades som ett tillfälligt fynd hos två ettåriga hästar med OCD i den laterala trochleära kammen, och i samband med femorotibiell ledpatologi hos fem hästar (i åldrarna 8-12 år).83
Behandlingen av meniskbristningar hos hästar består av artroskopisk debridering (partiell meniskektomi med hjälp av motordrivna meniskresektorer eller en storborrig biopsistansrongur). Utvärdering av broskskador och eventuell nödvändig debridering utförs också. Det rekommenderas att man tar bort identifierade meniskcystor.83 Suturering av meniskbristningar kan försöka göras med specialutrustning om det särskilda fallet motiverar ett försök till suturering (vilket beror på lokalisering, orientering och vävnadshälsa).53,84 Suturering har dokumenterats som svår, även om en del lyckade resultat har rapporterats.53,84 Den typiska postoperativa återhämtningen består av 4-6 veckors stallvila med handgång och minst 6 månaders vila i en liten paddock, beroende på skadans svårighetsgrad. Regenerativa terapier, inklusive injektion av platelet rich plasma (PRP), stamcellsterapi och interleukin-1-receptorantagonistprotein (I-RAP) har använts vid meniskskador. Preliminära studier tyder på att det finns in vitro- och in vivo-bevis som stöder användningen av stamcellsterapi vid behandling av meniskskador.67,85
Returnering till tidigare idrottsfunktion sågs hos 63 % av hästarna med grad I-rivningar, 56 % med grad II-rivningar och 6 % med grad III-rivningar av meniskerna i kranialhornet.82 Ledbrosksjukdom sågs i 71 % av fallen vid diagnostillfället och hade en negativ effekt på den långsiktiga prognosen. Förlust av meniskens rättvisa lastöverföringsfunktion kan leda till sekundär broskskada, särskilt i den centrala delen av den mediala femurkondylen. Radiografiska förändringar, såsom dystrofisk mineralisering av menisken, verkar också försämra prognosen för återgång till idrottsfunktion. Allvarliga skador som omfattar flera strukturer har i allmänhet en dålig prognos. Av 19 hästar med meniskbristningar och subkondrala bencystor som diagnostiserats samtidigt eller sekventiellt var det bara 4 som hade ett lyckat resultat.86 Intraartikulär administrering av autologt benmärgsbaserat MSC efter artroskopisk diagnos och debridering av meniskbristningar visade sig ha en högre procentandel hästar som återvände till arbetet (~75 %) jämfört med tidigare terapier (~60-63 %).67 Ledutslag rapporterades med intraartikulär MSC-terapi i 9 % av fallen, men inga negativa långtidseffekter noterades.67
Patogenesen för primära meniskbristningar har inte tydligt avgränsats, men forskning tyder på att hyperextension som leder till betydande kompression och kranial förskjutning av det kraniala hornet på den mediala menisken kan göra att denna region löper större risk att skadas.87 Det har också visat sig att extension av knäböjeleden orsakar olika dragkrafter mellan de axiala och abaxiala komponenterna i det kraniala menisko-tibiella ligamentet (CrMTL), vilket kan vara en faktor för den karakteristiska orienteringen av rivningar i CrMTL och det kraniala hornet på den mediala menisken.88 Potentiella etiologier för meniskskador i samband med subchondrala cystiska lesioner i den mediala femurkondylen inkluderar en enda traumatisk händelse som resulterar i båda lesionerna, eller förändringar i femurkondylens geometri och/eller den resulterande benranden vid den debriderade defekten, vilket resulterar i menisktrauma.86 Kadaverstudier som utvärderar krafterna på tibiakondylen genom rörelseomfånget visar att de högsta trycken utvecklas axialt och försvinner radialt i kondylen.89 En ökning av topptrycket i den centrala regionen av tibiakondylen sågs vid en 160 graders vinkel på knäet vid experimentellt skapade meniskrevor/resektioner, vilket visar på betydelsen av en intakt menisk för att fördela krafterna på kondylusarna.90 Ett vanligt kliniskt syndrom som identifieras vid artroskopi är fransning av den axiella kanten av CrMTL av den mediala menisken i kombination med broskskada på den distala aspekten av MFC, så att det verkar som om en traumatisk skada där den mediala femurkondylen slår mot tibiakondylen och orsakar förskjutning av menisken skapar belastning på CrMTL (Figur 101-31). I dessa fall kan laxitet i CrMTL vara uppenbar genom intraoperativ manipulation av CrMTL med en sond.
