Mars 12, 2012 (Prag, Tjeckien) – En systematisk litteraturgenomgång stöder användningen av prazosin för att behandla mardrömmar i samband med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Simon Kung, MD, biträdande professor i psykiatri och konsult i psykiatri vid Mayo Clinic i Rochester, Minnesota, presenterade resultaten av denna genomgång vid en postersession här vid EPA 2012: 20th European Congress of Psychiatry.
Dr Kung förklarade att hans team granskade alla 12 studier av prazosin som publicerats före den 9 januari 2012, som omfattade 276 patienter, och kom fram till att studierna är av rättvis till god kvalitet. Dessutom granskade de 9 fallrapporter.
Alla patienter hade PTSD, subsyndromal PTSD eller akut stressyndrom. Forskarna hittade inga studier som utvärderade prazosin för mardrömmar som inte var förknippade med PTSD eller relaterade tillstånd.
Två utfallsmått – Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) och Clinical Global Impression of Change (CGI-C) – användes i alla studier.
Majoriteten av studierna visar fördel av prazosin
Fyra av de 12 studierna var randomiserade, fyra var öppna studier och fyra var retrospektiva journalgranskningar. ”Förmodligen är drygt 10 av dem positiva utvärderingar” som visar att prazosin kan vara till hjälp, berättade Dr Kung för Medscape Medical News.
Det fanns konsekventa förbättringar i CGI-C-poängen och CAPS-punkterna B2 (återkommande plågsamma drömmar) och D1 (svårighet att somna eller sova kvar). I de 9 fallrapporterna förbättrades mardrömmarna hos alla utom 2 patienter. Fyra av fallrapporterna gällde barn och alla var positiva till förbättring.
Dr Kung förklarade att han ibland måste använda prazosin i flera veckor innan patienterna ser en lindring, men vissa patienter rapporterar en förbättring inom några dagar. I de flesta studierna i denna systematiska översikt var användningsperioden 6 till 8 veckor.
De genomsnittliga dagliga doserna av prazosin i studierna och fallrapporterna varierade från 1 mg/dag till 13 mg/dag.
Det finns ”mycket få biverkningar med detta läkemedel – viss övergående huvudvärk och övergående yrsel var mest vad som noterades”. Biverkningar som rapporterades i någon av studierna var sporadiska milda ortostatiska hypotenssymptom, övergående slöhet, muntorrhet, morgonsedering, illamående och urininkontinens. I allmänhet tolererades läkemedlet väl av patienter i alla åldrar, även vid högre doser.
Prazosin är en alfa-adrenerg blockerare som ursprungligen användes för att behandla hypertoni. ”Anledningen till att vi tror att det fungerar vid mardrömmar är att prazosin passerar blod-hjärnbarriären, så det kommer in i hjärnan och dämpar på sätt och vis noradrenalin-effekterna, som vi tror bidrar till mardrömmar”, säger han.
Begränsningar av den systematiska genomgången är bland annat det lilla antalet studier och patienter, det faktum att de flesta studierna kom från närstående forskare (alla från USA) och variationen i inklusionskriterier, psykiatriska komorbiditeter, uppföljningsperiod, utfallsmått och tillåtna samtidiga mediciner.
Murray Raskind, MD, chef för Department of Veterans Affairs Northwest Network Mental Illness Research, Education and Clinical Center och professor och vice ordförande för Department of Psychiatry and Behavioral Sciences vid University of Washington School of Medicine i Seattle, säger till Medscape Medical News: ”Jag tyckte att de gjorde ett bra jobb med att sammanställa studierna, som de är. De flesta av dem kommer naturligtvis från vår grupp.”
Traumamardrömmar är inte bara dåliga drömmar
Dr Raskind förklarade att när en patient med PTSD behandlas med prazosin, i takt med att traumamardrömmarna försvinner, återkommer normala drömmar. Som för vem som helst är vissa drömmar behagliga, andra obehagliga.
Skillnaden mellan en normal mardröm och en traumamardröm är att traumamardrömmar är extremt realistiska. ”De är klassiskt sett rekonstruktioner av den traumatiska situation som inträffade”, säger dr Raskind. ”Traumamardrömmarna är verkliga situationer, och de åtföljs av en adrenalinstorm.” Patienten upplever en snabb hjärtslag, svettning och snabb andning och måste ta sig upp ur sängen för att kontrollera omgivningen för fara.
Han sade att personen är förvirrad eftersom upplevelsen är så verklig och har svårt att somna om igen. Till skillnad från normala drömmar under sömn med snabb ögonrörelse, där kroppens muskler i huvudsak är förlamade, åtföljs traumamardrömmar ofta av muskelaktivitet som kan vara farlig för en sängpartner.
Dr. Raskind noterade att mardrömmar inte bara är en adrenerg effekt, utan att de är specifika för den alfa-adrenerga receptorn. En av de negativa effekterna av propranolol, en beta-adrenerg receptorblockerare, är livliga drömmar och sömnstörningar.
Dr Raskind förklarade att han för första gången använde prazosin 1995 hos en krigsveteran från Vietnamkriget med svårhanterliga mardrömmar med PTSD-trauma; jag gav honom propranolol och hans mardrömmar blev värre.”
Han sa att prazosin är värt ett försök även hos patienter som inte har PTSD men som har återkommande mardrömmar, vaknar svettiga och har svårt att somna om. ”Det är möjligt att prazosin kommer att vara till hjälp för det, men ingen har testat det hittills”, sade han.
En primärvårdsläkare bör lätt kunna förskriva läkemedlet. ”Det är mycket enklare än de flesta allmänmedicinska regimer”, sade dr Raskind. ”Man behöver bara börja lågt och fortsätta att skjuta upp dosen tills antingen försvinner eller någon får en biverkning, och biverkningar är ganska sällsynta. Det misstag som folk gör är att de inte ger tillräckligt mycket . De slutar för tidigt.”
Dr Raskind håller nu på att skriva en artikel som omfattar soldater i aktiv tjänst. Vissa soldater får upp till 25 mg prazosin per dag – 5 mg på morgonen och 20 mg på kvällen. Han har haft några patienter som behöver så mycket som 40 mg/dag.
”Vi har funnit att det är viktigt att inte bara ge en dos på natten, utan att ge mindre doser under dagen om en person har ihållande hyperarousalsymtom och upplever symtom på nytt under dagen”, säger han. Dagtidsdosering verkar vara till hjälp för irritabilitet, hypervigilans och flashbacks vid PTSD.
Biverkningar är sällsynta, men uppträder i allmänhet när man först börjar med läkemedlet, ”särskilt om man ökar det för snabbt eller börjar med en för hög dos eller om någon tar ett läkemedel mot erektil dysfunktion, som , eller om de tar andra blodtryckssänkande medel”, säger dr. Raskind.
Den rätta dosen är när patienten säger att mardrömmarna har försvunnit. Så lite som 2 mg kan vara effektivt för vissa personer, andra behöver mycket mer. Den terapeutiska dosen är oförutsägbar och korrelerar inte med blodnivåerna. ”Människor behöver inte vara rädda för det här läkemedlet”, sade dr Raskind, och de bör dosera det för att få effekt. Läkemedlet är generiskt och kostar ”bara några öre per piller”
Han varnade för att om en patient slutar med prazosin även efter tio års effektiv behandling, ”kommer mardrömmarna tillbaka nio gånger av tio”. Prazosin verkar inte störa och kan till och med vara till hjälp i vissa av de exponeringsbaserade psykoterapierna för PTSD.
Jonathan Davidson, MD, professor emeritus i psykiatri och tidigare chef för programmet för ångest och traumatisk stress vid Duke University Medical Center i Durham, North Carolina, håller med om att denna systematiska översikt är ett användbart bidrag till litteraturen.
Men, varnade han, ”prazosin är ett ganska komplicerat läkemedel, i och med att doserna är överallt i de olika studierna och i verklig praxis. Patienterna tar ofta andra läkemedel och det kan finnas fler problem med biverkningar än i kontrollerade prövningar, som rensar bort sådana patienter.”
Studien fick ingen kommersiell finansiering. Dr Kung och Dr Raasskind har inte avslöjat några relevanta ekonomiska relationer. Dr Davidson, som inte deltog i det arbete som Dr Kung presenterade, rapporterar att han är talare för GlaxoSmithKline och CME Institute of Physicians Postgraduate Press, att han är rådgivare till AstraZeneca och att han får royalties/licensavgifter från Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems for the Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, American Psychiatric Association och Social Phobia Inventory.
EPA 2012: 20th European Congress of Psychiatry: Abstract P-1094. Presenterades den 6 mars 2012.
