Utryckt med tillstånd av American Association of Orthopaedic Medicine
Primärförfattare: Michele Fecteau, DO och Tom Ravin, MD
Vad är ligament?
Inflammation – läkning av kroppen
Ligamentinjektionsterapi
Ligamentinjektionsterapi är 2 500 år gammal
Risker med ligamentinjektionsterapi
Sammanfattning
Vad är ligament?
Ligament är kabelliknande strukturer som håller ihop dina ben och gör att du kan gå och röra dig utan att falla sönder. Ligamenten är flexibla, men de sträcker sig inte särskilt långt. Skador, t.ex. när du stukar ett ledband, vrider ett knä, faller illa, får en pisksnärtskada eller lyfter ett för tungt föremål, kan riva eller fransa dessa kabelliknande strukturer. Dessa skador sätter igång en läkningsprocess som kallas inflammation för att reparera det skadade ledbandet. Du vet att denna process pågår när du känner smärta och värme, noterar svullnad och inte kan röra den skadade leden. Om läkningsprocessen är helt framgångsrik återgår ligamenten till sin normala styrka och längd och du kan återgå till dina normala aktiviteter. Om läkningsprocessen inte fungerar helt och hållet kan ligamenten läka utdragna. Detta ”utdragna” ligament kommer att leda till en situation som kan orsaka smärta och obehag vid rörelse1.
När ett ligament ”spänns” eller skadas blir vissa strängar eller trådar som utgör ledningen översträckta och trasiga. Det rivna eller ansträngda ligamentet är egentligen miljontals revor av dessa trådar som är molekyler av kollagen. Lösa ligament gör att leden kan röra sig utanför sitt normala rörelseomfång2. Den onormala rörelse som tillåts av det spända ligamentet ger upphov till smärtsamma förnimmelser och gör dig medveten om problemet. Dessa förnimmelser omfattar även känslor av ”domningar och stickningar” och ett fenomen av refererad smärta. Denna refererade smärta skapas av ligamentens slapphet runt en led, men känns på ett visst avstånd från den skadade leden. Den onormala ledrörelsen skapar också många skyddsåtgärder av angränsande vävnader. Musklerna drar ihop sig i ett försök att dra tillbaka leden till rätt läge eller stabilisera den för att skydda den från ytterligare skador. Vi känner då muskelspasmer som är relaterade till den ligamentära slappheten. Det finns en tendens att behandla muskelspasmerna som den primära orsaken till problemet och många medicinska behandlingar kan riktas mot muskelspasmerna och inte mot den primära orsaken: ligamentspänningen3. Om leden är något ur led på grund av ledbandslöshet kan den reagera på manipulativ behandling. Sådana manipulativa tekniker ger ofta god lindring och ibland permanent lindring.
Om slappa ligament kan leda till muskelspasmer, rörelseförlust och alla slags smärtsamma förnimmelser och känslor, vad kan man då göra? Den enda icke-kirurgiska behandlingen för detta problem med ligamentspänning eller laxitet kallas proloterapi. För att förstå proloterapi måste man förstå hur kroppen normalt läker ligamentskador. Denna läkningsprocess kallas inflammation.
Top
Inflammation – att läka kroppen
Inflammation har flera olika faser:
- den akuta inflammationsfasen
- granuleringsfasen
- remodelleringsfasen
Denna ”läkningskaskad” är grundläggande för alla skador, oberoende av plats eller vävnad. Dessa tre faser har var och en sina egna cellulära och kemiska processer och förändringar. Varje fas är beroende av den föregående fasen för att initiera nästa steg4. Att förstå inflammation är nyckeln till att få en inblick i hur proloterapi fungerar.
Den första fasen kallas akut inflammation och är ungefär hundra timmar lång. Detta steg börjar vid skadetillfället, när ligamentet och de intilliggande cellerna bryts upp och deras innehåll spiller ut på sårstället. Ligament- och cellrester och ett antal kemikalier i vätskan eller plasman runt de trasiga cellerna lockar till sig ett inflöde av vita blodkroppar som kallas leukocyter. Deras uppgift är att rensa bort bakterierna och förhindra infektion på skadeplatsen. Många av de kemikalier som frigörs under denna fas kommer att brytas ner till budbärare eller kemiska signaler som talar om för cellerna att bli aktiva eller inaktiva under denna inflammationsfas. Vissa av dessa kemikalier kallas prostaglandiner, som kan orsaka smärta på skadeplatsen. Mer om dem senare.
Leukocyterna utsöndrar också hormoner som lockar till sig en viktig cell som kallas ”makrofag”. När makrofagerna anländer till skadestället signalerar de att nästa fas i läkningsprocessen, granulationsfasen, inleds. När makrofagerna anländer till skadeplatsen börjar de ”städa upp” i området genom en kombination av att smälta nedbrutna celldelar och utsöndra enzymer som bryter ner många av de skadade ligamentmolekylerna. Makrofagerna frisätter också ett antal hormoner som får fler celler att komma till skadeplatsen5.
Makrofagerna frisätter också kemikalier (tillväxtfaktorer) som stimulerar tillväxten av nya blodkärl, intercellulär matris och de celler som kommer att bilda nya ligament. Dessa specialiserade celler som tillverkar ligament kallas fibroblaster. Fibroblasterna kommer att ansvara för själva reparationen av det stukade ledbandet. Kombinationen av alla dessa celler och de nya blodkärlen som bildas orsakar den tjocklek och fyllighet som kan kännas vid skadeplatsen. Granulationsfasen kommer att vara närvarande i tio dagar till två veckor. Fibroblasterna kommer att hitta den plats där ligamentstrukturerna fäster vid benet: den fibro-osseösa korsningen. Fibroblasterna kommer att stimuleras, eller ”slås på”, för att bilda nya ligament av kemikalier och hormoner som har frigjorts av den inkommande makrofagen6. När fibroblasterna aktiveras tillverkar de snabbt enorma mängder av ligamentens grundläggande byggstenar, kollagen.
Den tredje fasen av läkningen kallas ”sårkontraktion”. Under denna fas organiseras det nya kollagen som deponeras på skadeplatsen till ett nytt ligament. Fibroblasterna tillverkar enstaka långa molekyler som, när de befinner sig utanför cellen, kommer att börja slingra sig runt varandra och bilda vad vi kallar en kollagenfiber, som är en ”trippelhelix” av dessa molekyler. De enskilda molekylerna hålls samman av starka kemiska bindningar. När kollagenfibrerna slingrar sig runt varandra börjar de dra ihop sig och molekylerna blir kortare och tätare. Vatten pressas ut (som att pressa en svamp), vilket också orsakar krympning. När de miljontals kollagenfibrerna förlorar vatten och krymper kommer ligamentens ändar långsamt att dras ihop och slappheten minskar. Vi kan se detta vid läkning av ett hudsår då sårkanterna drar ihop sig tätt mot slutet av läkningsprocessen.
Under den tredje fasen av läkningsprocessen återkallas alla de celler som ursprungligen var närvarande för att ”städa upp” såret från kroppen. Allt som finns kvar på skadestället är de fibroblaster som har ”aktiverats” och som har utsöndrat kollagen och andra ämnen som kommer att användas för att öka skadeställets integritet. Den tredje fasen av inflammation varar i ett antal veckor, och den ”nya ligamentvävnaden” kommer inte att nå sin maximala styrka förrän efter flera månader.
Top
Ligamentinjektionsterapi
När vi nu har förstått hur inflammation fungerar kan vi verkligen förstå vad vi måste göra för att skapa inflammation. Ligamentinjektionsterapi stimulerar helt enkelt denna läkningsprocess på ett mer kontrollerat och mindre våldsamt sätt än vad som sker vid trauma vid en bilolycka, halka eller fall, vridning eller idrottsskada. Tekniken för att skapa denna inflammation och skapandet av kollagen sker genom att injicera proliferanter.
Proliferanter är inget annat än irritanter. Dessa irriterande ämnen är tillräckliga för att bryta upp cellväggarnas yta och låta deras innehåll rinna ut i de omedelbara och intilliggande vävnadsutrymmena nära den plats där fibroblasterna befinner sig vid korsningen mellan ligamentet och benet. Detta stimulerar sedan läkningskaskaden. Ett antal olika proliferationsmedel kan användas som kan orsaka denna process. De mest frekvent använda på mitt kontor är osmotiska chockmedel. Dessa läkemedel är uttorkningsmedel och kommer att avlägsna vätska från cellerna runt injektionsstället. I modern ortopedisk medicin är detta osmotiska chockmedel främst en koncentrerad lösning av glukos, glycerin och en mycket liten mängd fenol. Det kallas ”P2G”.
Natriummorrhuat är ett annat ofta använt proliferationsmedel. Detta läkemedel är samma långa fettmolekyl som utgör cellväggen. När den injiceras i utspädda mängder stimulerar den produktionen av prostaglandiner eller de kemiska budbärarna för inflammation. Natriummorrhuat utvinns ur torskleverolja och har samma kemiska formel som arakidonsyra. Alla dessa proliferanter injiceras vid den fibro-ossala korsningen med en stor mängd lokalbedövningsmedel, vanligtvis prokain.
Obehaget vid proloterapi, eftersom det är en ”konstgjord” skada, är en viktig signal om att läkning är på gång. Smärtan, svullnaden, värmen och rodnaden som orsakas av injektionerna är alla signaler om att de underliggande cellulära och kemiska processerna från 200 miljoner år av evolution är säkert igång. Man kan lyssna på kroppens smärtsignaler och när smärtan minskar kan ledrörelsen öka.
Varför behövs den sekundära behandlingen? Om denna process är en naturlig på i kroppen, varför gjorde den då inte jobbet korrekt första gången? Ortopediska läkare förstår inte alla orsaker. Några av de mer sannolika orsakerna är: inledningsvis fanns det en fortsatt ledförskjutning efter skadan och ligamentet läkte i ”längsta möjliga längd”-läge, patientens näring under läkningen var otillräcklig, de genetiska tendenserna till läkning är inte fullständiga, eller att läkningsprocessen i sig själv undertrycktes av sådan medicinering som t.ex. asprin7.
Aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan slå ut eller undertrycka läkningssvaret genom att störa prostaglandin-tillväxtfaktorvägarna. Dessa läkemedel förskrivs ofta eftersom de anses vara säkra och en konservativ behandlingsmetod. Forskning har dock visat att aspirin inte är utan betydande biverkningar när det gäller inflammation. Förutom de väldokumenterade negativa effekter som dessa läkemedel har på läkning i magen kan de direkt hämma läkningen av skadade ligament.
Top
Ligamentinjektionsterapi är 2 500 år gammal
Proloterapi är inte en ny teknik. Proloterapi användes först av Hippokrates på olympiska spjutkastare som ibland fick axlarna ur led. Den användes för att behandla bråck innan moderna kirurgiska tekniker blev tillgängliga. De tekniker jag använder utvecklades på 1930-talet av läkare och doktorer. Samma tekniker och läkemedel har använts framgångsrikt för smärtlindring vid ledbandslöshet i nästan sextio år. Proloterapi får nu en allt större acceptans för smärtsamma muskuloskeletala och ligamentproblem och har visat långvariga resultat9, 10.
Top
Risker med ligamentinjektionsterapi
Bearbetning med proloterapi är inte utan risk. Eftersom avsikten med tekniken är att skapa inflammation, smärta, svullnad och rodnad kan resultatet ibland bli mer än väntat. Injektionerna är också smärtsamma eftersom nålen placeras på ett ömt ställe, den fibro-ossala övergången. Eftersom huden bryts med en nål är infektion en möjlighet, men mycket få infektioner har rapporterats. Allvarliga komplikationer är mycket sällsynta. Dödsfall har rapporterats till följd av proloterapi, men inte under de senaste 25 åren. Proloterapi har visat sig vara en säker terapeutisk teknik i välutbildade händer, men den är inte lätt att lära sig. Proloterapeuten måste ha utbildning i form av workshops, lärlingsutbildning och vara en sann student i funktionell anatomi. Proloterapi som utförs av utbildade händer är en effektiv behandlingsmetod för smärta och dysfunktion vid ligamentlaxitet11.
Top
Sammanfattning
Sammanfattningsvis kan man säga att olyckor som orsakar ligamentförsträckningar normalt läker genom en process som kallas inflammation. Inflammation är en process i flera faser, men slutprodukten är produktionen av kollagen som bildar trådarna i ett nytt ligament. När kollagenet förlorar vatten krymper det, blir kortare och tenderar att dra ihop ligamentets två ändar. Om denna process är ofullständig kan leden förbli i ett onormalt läge och detta orsakar smärta, domningar och muskelspasmer.
Proloterapi är en injektionsteknik där läkemedel injiceras vid den fibro-ossala korsningen, vilket orsakar inflammation och efterföljande stimulering av fibroblasterna att bilda nya kollagenfibrer. Tekniken är smärtsam men säker och effektiv när det gäller att minska smärtan vid onormal ledrörelse eller ligamentlaxitet.
Top
