Förskriv en 5-dagars glukokortikoidbehandling vid akuta exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL); den kortare behandlingstiden verkar vara lika effektiv som en 14-dagarsbehandling.1
Strängre rekommendation
B: Baserat på en enda väl utformad randomiserad kontrollerad studie (RCT).
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Illustrativt fall
En 55-årig man med KOL presenterar sig på akutmottagningen (ED) på grund av progressiv andnöd, hosta och sputumproduktion under de senaste fyra dagarna. Han diagnostiseras med en KOL-exacerbation, behandlas med kortikosteroider och tas in på sjukhus. Hans behandling på sjukhus omfattar antibiotika, inhalerat albuterol och ipratropium, extra syrgas och orala kortikosteroider.
Hur många dagar ska han ta orala steroider?
Svåra exacerbationer av KOL är oberoende av varandra förknippade med dödlighet,2 oberoende av utgångsvärdet för svårighetsgraden. Riktlinjer och systematiska översikter lyfter fram vikten av att använda orala glukokortikoider vid behandling av akuta KOL-exacerbationer, eftersom läkemedlen har visat sig förkorta återhämtningstiden och längden på sjukhusvistelsen, förbättra lungfunktionen och minska risken för tidiga återfall och behandlingssvikt3-5 . Vad som inte är klart är hur lång kur av orala steroider bör vara.
Vad vi vet (och inte vet) om duration
Data som stödjer en 14-dagars kur av steroider jämfört med en längre (8 veckor) duration kommer från studien Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations.6 Kriterierna för Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) föreslår en 10-14-dagars kur (30-40 mg/d), men erkänner att det saknas data från kliniska och observationsstudier för att stödja denna rekommendation.3 I en nyligen genomförd Cochrane-granskning jämfördes en kort behandling (3-7 dagar) med en längre behandling (10-15 dagar) och det konstaterades att bevisen för att stödja en förändring av den kliniska praktiken inte var entydiga.5
Studien som beskrivs i denna PURL – en dubbelblind RCT som jämförde 5-dagars med 14-dagars oral steroidbehandling hos patienter som lagts in på sjukhus för en akut exacerbation av KOL – hade mer entydiga resultat.1
STUDIE SAMMANFATTNING: Kortare och längre behandlingar ger samma resultat
Leuppi et al1 använde sig av noninferiority-metodik för att jämföra en 5- respektive 14-dagars behandling med prednison (40 mg/d) för att behandla patienter med KOL-exacerbationer. En patient ansågs ha en KOL-exacerbation om han eller hon hade en förändring från baslinjen i ≥2 av följande: dyspné, hosta, sputumkvantitet eller purulens.
Deltagarna var patienter som kom till akutmottagningen på fem schweiziska universitetssjukhus mellan mars 2006 och februari 2011. För att komma i fråga måste personerna vara 40 år eller äldre och ha ≥20 paketår av rökning. Uteslutningskriterierna omfattade astma, mild obstruktion (forcerad expiratorisk volym i en sekund/forcerad vitalkapacitet >70 %), lunginflammation, en uppskattad överlevnad <6 månader, graviditet och amning.
Alla deltagare (N=311) fick 40 mg metylprednisolon intravenöst på dag 1, följt av prednison 40 mg oralt på dag 2 till 5. Forskarna delade sedan upp deltagarna slumpmässigt i 2 grupper: Den ena gruppen fortsatte att ta prednison 40 mg/d och den andra gruppen fick en matchande placebo i ytterligare 9 dagar. Deltagarna i båda grupperna fick också antibiotika i 7 dagar, inhalationssteroider två gånger dagligen, tiotropium dagligen och nebuliserad albuterol vid behov; ytterligare orala glukokortikoider kunde också administreras efter de behandlande läkarnas gottfinnande.
Det primära utfallet var tiden till nästa KOL-exacerbation, upp till 180 dagar. Icke-underlägsenhet mellan grupperna definierades som högst 15 % absolut ökning av exacerbationer. Bortfallet var 5,7 %, jämnt fördelat mellan grupperna. Behandlingsavsiktsanalyser och per-protokollanalyser genomfördes, och hazardkvoter (HR) beräknades med hjälp av Kaplan-Meier-metoden och Cox proportional hazard-modeller.
Tiden till nästa KOL-exacerbation skiljde sig inte åt mellan undersökningsgrupperna: 56 dagar för dem som fick 5-dagars steroidbehandling jämfört med 57 dagar för dem som fick 14-dagarsbehandling i behandlingsavsiktsanalysen (HR = 0,95; 90 % konfidensintervall, 0,70-1,29; P = 0,006). Känslighetsanalyser som justerar för baseline-egenskaper gav liknande resultat, liksom per-protokollanalysen.
Sekundära utfall (total överlevnad, behov av mekanisk ventilation, behov av ytterligare kortikosteroider och kliniska prestationsmått, såsom dyspnépoäng och livskvalitet) skiljde sig inte heller åt mellan grupperna. Det fanns inte heller några skillnader i fråga om hyperglykemi, försämrad hypertoni, infektion eller andra biverkningar som vanligtvis förknippas med glukokortikoidanvändning. Gruppen med aktiv behandling tog >400 mg mer prednison än placebogruppen (medelvärde 793 mg jämfört med 379 mg; P<.001).
