—
Frågan om tillgång har en märklig ställning i hälso- och sjukvårdens komplexa etik. Å ena sidan verkar den vara den mest grundläggande av alla etiska frågor, för om människor inte har tillgång till vård är alla andra problem som vårdgivare och etiker oroar sig för mer eller mindre ointressanta. Om det inte fanns några patienter skulle det vara omöjligt att tillhandahålla hälso- och sjukvård, åtminstone till människor.
Å andra sidan, trots alla de rättigheter som har behandlats (och i vissa fall skapats) av den moderna bioetiken – inklusive, men inte begränsat till, rätten att vägra behandling, rätten till informerat samtycke, rätten till skydd som mänsklig försöksperson i forskning och rätten att dö på sina egna villkor – har ingen rätt till tillgång till vård formellt fastställts. Den tas inte upp i självständighetsförklaringen. Dess enda koppling till den amerikanska konstitutionen är Högsta domstolens dom från 1976 i Estelle v. Gamble, där det fastslogs att avsiktlig likgiltighet för en fånges allvarliga sjukdom eller skada från fängelsetjänstemäns sida bryter mot förbudet i det åttonde tillägget mot grym och ovanlig bestraffning.
Access tas inte upp i Nürnbergkodexen eller i den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna. Inte ens Världshälsoorganisationens (WHO) ofta citerade definition av hälsa, som anges i ingressen till dess stadgar (1946), som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet”, tar uttryckligen upp frågan om tillgång, även om det i samma ingress sägs att ”det är av avgörande betydelse för att hälsa ska kunna uppnås fullt ut att alla folk får tillgång till fördelarna med medicinsk, psykologisk och därmed sammanhängande kunskap”.”
Det närmaste USA har kommit ett formellt policyuttalande är kanske språket i 1983 års rapport från presidentens kommission för studier av etiska problem inom medicin och biomedicinsk och beteendevetenskaplig forskning. Kommissionen drog slutsatsen att ”samhället har en etisk skyldighet att säkerställa rättvis tillgång till hälso- och sjukvård för alla” och att ”rättvis tillgång till vård kräver att alla medborgare kan säkerställa en adekvat vårdnivå utan alltför stora bördor” (s. 4). Trots dessa rekommendationer togs inga politiska initiativ.
Men både i välgörenhetstraditionen och i den offentliga politiken finns det en historia av underförstått erkännande av att sjuka och skadade bör kunna få den vård de behöver. De flesta större religioner har i någon grad antagit tillhandahållandet av vård som en tjänst, vanligen i form av sjukhus. De flesta utvecklade länder (och vissa andra) har formellt åtagit sig att ge de flesta eller alla sina invånare tillgång till vård. Offentliga medel stöder sjukhus, vårdhem, kliniker och andra vårdkällor, och i vissa länder (USA och Australien är framstående exempel) används dessa medel också för att subventionera försäkringar, som vanligtvis är offentliga men ibland privata.
I USA kräver federal lag att alla personer som söker vård på en akutmottagning på ett sjukhus måste undersökas och utvärderas, och om personen löper en allvarlig risk att dö eller är allvarligt försvagad, eller om det rör sig om en gravid kvinna som är på väg att föda, får sjukhuset inte flytta över patienten om det inte är kliniskt nödvändigt. Många delstater har liknande lagar. Det finns också civilrättsliga påföljder för vårdgivare som anses ha vägrat vård om behovet var akut (och ibland även om det inte var det). Vidare har opinionsundersökningar som genomförts av ett stort antal opinionsundersökningsorganisationer visat att de flesta amerikaner stöder allmän tillgång till nödvändig vård, även om definitionerna av vad det innebär varierar avsevärt.
Under 1900-talet antog USA också lagar som ger offentlig finansiering av många hälsovårdstjänster för personer som är 65 år eller äldre (Medicare), för en del fattiga, inklusive vissa gravida kvinnor, små barn och handikappade (Medicaid), och för andra barn med låga inkomster (State Children’s Health Insurance Program). Många delstater har också antagit program som subventionerar vård för låginkomsttagare.
Filosofi kontra praktik
Trots både retorik och lagstiftning är tillgången till vård knappast universell i USA. För att vara rättvis, tillgången till vård äventyras otvivelaktigt, i en eller annan grad, i alla nationer på jorden, på grund av brist på anläggningar, svår terräng, dåliga transporter, fattigdom, väder och andra faktorer. USA är inget undantag.
Minst tre faktorer gör dock USA unikt när det gäller tillgången. För det första har landets federala regering, till skillnad från andra utvecklade länder, aldrig gjort något politiskt åtagande om allmän tillgång. För det andra är nyckeln till tillgång i allmänhet försäkringsskydd – och med få undantag är tillhandahållandet och förvärvet av försäkringar frivilligt från arbetsgivarnas och individernas sida. För det tredje finns det inget politiskt eller samhälleligt samförstånd om att tillgång till vård bör vara en rättighet.
Det mest uppenbara beviset på de resulterande tillgänglighetsproblemen är att en betydande del av befolkningen saknar försäkringsskydd. År 2001 (det sista året för vilket fullständiga uppgifter fanns tillgängliga) var 16 procent av de icke-äldre amerikanerna oförsäkrade, vilket motsvarar 40,9 miljoner människor (U.S. Bureau of the Census, 2002b). Bland dem fanns 8,5 miljoner barn under 18 år och 272 000 personer över 65 år. Dessutom var det betydligt vanligare att medlemmar av minoritetsgrupper saknade täckning: Även om 13,6 procent av de vita var oförsäkrade, var 19 procent av afroamerikanerna och 33,2 procent av latinamerikanerna oförsäkrade (U.S. Bureau of the Census, 2002a).
Det fanns också betydande variationer i graden av bristande täckning mellan delstaterna, från 23,5 procent i Texas och 20,7 procent i New Mexico till 7.5 procent i Iowa och 7,7 procent i Rhode Island och Wisconsin (U.S. Bureau of Census, 2002c).
Det hävdas ofta att täckning inte är likvärdigt med vård, och att även om det kan vara mindre bekvämt och troligen kommer att ta mer tid i anspråk, kan de oförsäkrade vanligtvis få vård när de behöver den. Vissa förespråkare för denna ståndpunkt hänvisar till systemet med offentliga sjukhus, som drivs av län och städer och ibland av delstater och till och med av den federala regeringen, till den rättsliga skyldigheten för icke-offentliga sjukhus att behandla svårt sjuka och skadade samt till hundratals (om inte tusentals) subventionerade kliniker, offentliga och privata. Miljoner människor får vård via dessa vägar varje år.
Nätverket av offentliga sjukhus har dock krympt under de senaste åren, och ofta är de som finns kvar hårt ansträngda ekonomiskt, vilket leder till långa väntetider och förseningar i förebyggande och icke akut vård. Frivilliga och vinstdrivande sjukhus varierar avsevärt när det gäller hur mycket gratis vård de kan och ger, och många begränsar vad de gör utöver lagens krav. Och även om kliniker ofta tillhandahåller utmärkt och snabb primärvård kan de inte erbjuda den teknik och specialistvård som finns på sjukhus.
För att undersöka giltigheten i argumentet att täckning inte avgör tillgången, genomförde Institute of Medicine of the National Academy of Sciences 1999 en undersökning av det ömsesidiga sambandet mellan täckning, tillgång och hälsostatus; resultaten offentliggjordes i maj 2002. Rapporten uppskattade att 18 000 eller fler människor dör i förtid varje år på grund av bristande täckning och den därav följande bristen på vård.
Rapporten drog följande slutsats: ”Som samhälle har vi tolererat betydande populationer av oförsäkrade personer som en rest av sysselsättningsbaserad och offentlig täckning sedan införandet av Medicare och Medicaid för mer än tre och ett halvt decennium sedan. Oavsett om detta är avsiktligt eller oavsiktligt blir konsekvenserna av våra politiska val allt tydligare och kan inte ignoreras” (Institute of Medicine, s. 15-16). Men Förenta staterna har vid många tillfällen visat att man för det mesta kan och kommer att ignorera dem, åtminstone politiskt. Faktum är att även när det fanns en utbredd medvetenhet om täckningskrisen hos de politiska beslutsfattarna i slutet av 1990-talet, liksom ett federalt budgetöverskott, inriktade de de flesta av sina ansträngningar på att förbättra tillgången till vård för medlemmar av hälsovårdsorganisationer – som redan var försäkrade.
De etiska frågorna
Beslutsfattande beslut (eller avsaknaden av sådana) sker inte i ett vakuum; det finns alltid vägledande filosofier som är i arbete. Och när det gäller tillträde är de filosofiska och etiska frågorna ytterst komplexa. De omfattar:
- finns det en rätt till tillgång till vård?
- Vad ska en person ha tillgång till?
- Ska det finnas en standard för förtjänst eller förtjänstfullhet?
- Är två eller flera nivåer av vård acceptabla?
- Om det måste finnas ett förnekande eller en skada, vem ska det gälla?
Rätt till tillgång. Så gott som alla rättigheter som patienter och familjer har kunnat hävda, åtminstone i början av 2000-talet, är individuella till sin natur och handlar om att skydda och hedra en enskild persons (eller en enskild familjs) beslut. Idén om rätten till tillgång till vård innebär mycket mer än så. För att en sådan rättighet ska kunna erkännas måste den godkännas av patienterna, allmänheten, vårdgivarna och de som betalar för den vård som ges. Dessutom verkar det, åtminstone inom hälso- och sjukvården, inte finnas många endemiska, universellt stödda rättigheter som har lika djupgående konsekvenser som de som en rätt till hälso- och sjukvård skulle medföra. Om mer än 40 miljoner människor plötsligt skulle få rätt att utöva sin rösträtt skulle det få djupgående konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet som helhet – och för samhället som helhet, om offentliga medel skulle finansiera denna rätt, vilket de troligen skulle göra.
Det är omöjligt att entydigt hävda att rättigheter existerar om de inte erkänns som existerande och respekteras i praktiken. Amerikaner kan ha rätt till ”liv, frihet och strävan efter lycka”, men om det inte skapas villkor som gör att dessa rättigheter blir verkliga är de bara abstraktioner. Även ett allmänt religiöst och moraliskt samförstånd om att människor bör kunna få den vård de behöver utgör inte en rättighet om denna tillgång inte finns i praktiken. I praktiken finns det därför få bevis för att det finns en allmän rätt till tillgång till vård. Det man kan konstatera är att en person som löper allvarlig risk för omedelbar eller överhängande död, eller en kvinna som håller på att föda barn, har rätt att få tillgång till vård, eftersom både ett allmänt samförstånd och förekomsten av lagar och påföljder gör att det är så. Det finns ingen allmän rätt till tillgång till vård utom som en moralisk önskvärdhet; om tillgång till vård beviljas är det till stor del en frivillig handling.
Vad bör en person ha tillgång till? Den allmänna abstraktionen av en rätt till tillgång blir mer verklig när frågan är vad en person bör ha tillgång till. Den etiska standarden här anses vanligen vara nödvändighet – det vill säga att en person bör kunna få den vård som han eller hon behöver. När det gäller vad som utgör nödvändighet finns det vissa breda överenskommelser: Rent kosmetisk kirurgi är nästan aldrig nödvändig, medan behandling av ett allvarligt skottskada nästan alltid är nödvändig.
I det läget försvinner dock varje ytterligare samförstånd, eftersom normen blir nästan helt och hållet subjektiv. Många tjänster, från bröstförminskning (eller bröstförstoring) till kiropraktik, akupunktur och förebyggande koloskopi, betraktas som nödvändiga för den ena och som krusiduller för den andra. De som tillhandahåller dessa tjänster anser (eller åtminstone säger sig tro) att de är nödvändiga för en god hälsa, och de som söker dem anser detsamma. De som betalar för dem (om de inte är patienterna) och de som inte söker dem har en annan uppfattning. De svårigheter som delstaten Oregon stötte på när den (med framgång) försökte minska omfattningen av de tjänster som omfattas av dess Medicaid-program vittnar om detta.
Det är dock möjligt att ett etiskt godtagbart samförstånd skulle kunna uppnås när det gäller vad en person bör ha tillgång till, om det uppfyllde fyra krav: För det första att den skulle tillfredsställa de flesta människor, vilket är nödvändigt i en demokrati, för det andra att de tjänster som ansågs nödvändiga ansågs vara det av objektiva experter, för det tredje att de människor som troligen skulle påverkas mest deltog i beslutsprocessen och för det fjärde att någon form av undantag föreskrevs i ovanliga fall (t.ex. även om organtransplantationer begränsades till en per patient, skulle en återtransplantation kunna tillåtas om donatororganet visade sig vara oanvändbart eller om operationen hade misslyckats och om det fanns en rimlig möjlighet att lyckas). Hindren för ett sådant samförstånd är till stor del ekonomiska och politiska och inte etiska.
Skulle det finnas en standard för förtjänst eller förtjänstfullhet? Ett av de mest utbredda sätten att fördela resurser är på grundval av förtjänst, en av sex principer för social rättvisa som ofta används inom hälso- och sjukvården (Fox, Swazey och Cameron, 1984). Denna förtjänstprincip har använts i så vitt skilda situationer som tilldelning av njurdialysapparater när det var ont om dem, fastställande av rätten till Medicaid och prissättning av sjukförsäkringar. Det har hävdats att tillgången till vård bör styras av samma princip, det vill säga att de som inte arbetar för att försörja sig frivilligt, eller som har dåliga hälsovanor, eller som lever ett socialt oansvarigt liv, inte bör ha tillgång till vård, eller åtminstone inte samma tillgång som mer förtjänta individer förtjänar. Denna princip har förvisso tillämpats på andra ställen i amerikansk socialpolitik och praxis, särskilt i det som i vardagligt tal kallas välfärdssystemet.
Problemet här är trefaldigt. För det första, om det mål som eftersträvas är allmän tillgång till en viss nivå av vård, så är kärnan i detta mål universalitet. Att bestämma individers rätt till tillgång på grundval av vilka kriterier som helst, hur övertygande de än är, förnekar den primära principen. Hur motbjudande vissa individer än är för samhället – dömda massmördare (som, som tidigare nämnts, har en lagstadgad rätt till tillgång till vård, hur sparsamt den än är uppfylld), barnmisshandlare, terrorister, överviktiga snabbmatsmissbrukare, rökare – så är det nödvändigt att inkludera dem för att det skall finnas universalitet. Om systemet å andra sidan tillåts vara selektivt på grundval av meritära kriterier tyder historien på att det är ganska troligt att samma människor som uteslöts under det gamla systemet skulle utestängas under det nya, och att många av dem troligen skulle vara fattiga, maktlösa och icke-vita.
För det andra, vad utgör merit? I debatter om offentlig politik talas det mycket om att skattepengar ska användas för att subventionera dem som inte förtjänar det eftersom de inte arbetar. Att lämna arbetslivet för att uppfostra ett barn anses dock vara helt acceptabelt om familjen har de ekonomiska möjligheterna. Att rasliga och etniska minoriteter förknippas med välfärd (och eftersom de två programmen tills nyligen var knutna till Medicaid) ledde till en utbredd stereotypisk uppfattning om att icke-vita var mindre förtjänta av offentliga bidrag. I allmänhet fördömer samhället fetma, användning av tobaksprodukter, överanvändning av alkohol, användning av illegala droger och brist på motion. Men träningsrelaterade skador, stress på grund av överarbete, missbruk av receptbelagda läkemedel och anorexi ursäktas, och försäkringen betalar vanligtvis för behandlingen.
Det är ytterst svårt att fastställa en etisk standard som kommer att accepteras allmänt när kriterierna verkar vara slumpmässiga, eller, ännu värre, när kriterierna verkar följa ett mönster av diskriminering på grund av ras, kön, ålder eller inkomst. Icke desto mindre är dessa mönster uppenbara vid utformningen av annan socialpolitik och kan därför förväntas inom hälso- och sjukvården.
För det tredje, eftersom tillgången till vård tycks ha en direkt effekt på livslängden, kan nekandet av vård på grundval av en persons nuvarande karaktär och beteende effektivt förneka möjligheten till upprättelse, ett begrepp som är viktigt i de flesta etiska tankegångar. Om samhället skulle neka tillgång till vård på grund av oansvarigt beteende skulle miljontals unga människor under trettio år troligen bli utestängda. Om samhället skulle neka tillgång till vård på grund av dåliga hälsovanor skulle många människor som ändrat sitt beteende efter en hälsoräddning aldrig få möjlighet att göra det. Och hur olyckligt det än är att detta kriterium används finns det människor som föddes i fattigdom och som sedan blev framgångsrika, som kanske inte hade levt tillräckligt länge för att ändra sina liv om de inte hade haft tillgång till vård (om de hade haft det). En standard som förnekar möjligheten till upprättelse verkar överdrivet hård.
Är två eller flera vårdnivåer acceptabla? En del av debatten om tillgång, och vad man bör ha tillgång till, är frågan om huruvida en standard för vård bör tillämpas på alla patienter, eller om olika nivåer av vård bör tillåtas, som till stor del bestäms på grundval av antingen inkomst eller plats.
Ska en person som bor i en avlägset belägen del av Alaska till exempel förvänta sig samma tillgång som en person som bor ett kvarter bort från ett välkänt universitetssjukhus? Mer relevant är frågan om huruvida en person med betydande medel bör kunna köpa skydd eller tjänster som inte är skattemässigt tillgängliga för de flesta andra, eller omvänt om någon som inte kan betala för skydd eller vård bör få samma tjänster som andra måste betala för, direkt eller indirekt.
Det finns både filosofiska och praktiska svar. De filosofiska svaren är skarpt åtskilda. Å ena sidan skulle de som anser att hälso- och sjukvården är en offentlig angelägenhet som tillhör alla argumentera för att en standard måste gälla för alla, för att bevara både vårdkvalitet och lika möjligheter. Som USA:s tidigare generalkirurg David Satcher sade 1999: ”Bioetiska principer kräver en hälsostandard för alla amerikaner” (Friedman, s. 5). Kanada har faktiskt gjort stora ansträngningar, både politiskt och i praktiken, för att garantera en sådan standard genom att vägra tillåta privata försäkringar att täcka tjänster som också täcks av det nationella hälsoprogrammet.
Å andra sidan innebär mer pengar i ett marknadskapitalsamhälle som Förenta staterna vanligtvis att man kan köpa mer eller bättre – ett större hus, en finare bil, gourmetmat. Detta är en del av anledningen till att rikedom eftersträvas. Varför skulle denna princip inte gälla för hälso- och sjukvård? Om man vill köpa mer påkostade försäkringar, mer personlig vård eller tjänster som inte är tillgängliga för människor med lägre inkomster, varför skulle detta nekas?
Båda argumenten är välgrundade. Kanske kan man hitta en medelväg i en kompromiss och en verklighet. Kompromissen är att vårdnivåer kan tillåtas existera så länge som den nedersta nivån erbjuder acceptabel tillgång, kvalitet och resultat – ett kriterium som det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet hittills har misslyckats med att uppfylla. Verkligheten är att det finns vårdnivåer i alla vårdsystem på jorden, även i Kanada och Storbritannien, på grund av att det finns en privat sektor som är villig att uppfylla kraven från dem som är beredda att betala mer, och på grund av att det finns nationella och internationella flygtransporter.
Den renaste etiska standarden skulle kräva absolut jämlikhet i fråga om tillgång, möjligheter och vård. Ändå har ingen nation på jorden kunnat uppnå detta. Det betyder inte att denna standard bör överges, utan snarare att måttet bör vara hur nära ett samhälle kommer att uppfylla denna standard och vilka konsekvenserna blir när det inte gör det. Bristande tillgång till billiga hälso- och sjukvårdstjänster kanske inte är skadligt, varken kliniskt eller etiskt, särskilt med tanke på de faror som sjukhusrelaterade infektioner, otillräcklig sjuksköterskebemanning och vård av undermålig kvalitet utgör. Bristande tillgång till desperat nödvändig vård på grund av betalningsförmåga är inte etiskt godtagbart. Problemen ligger, som vanligt inom etiken, i gråzonen mellan dessa två ytterligheter.
”Två nivåer av hälso- och sjukvårdstjänster kommer med rätta att existera: de som tillhandahålls som en del av den minimala sociala garantin för alla och de som tillhandahålls som tillägg genom medel från dem som har en fördel i det sociala lotteriet och som är intresserade av att investera dessa resurser i hälso- och sjukvården”, hävdar H. Tristram Engelhardt (Engelhart, s. 69). Andra skulle inte hålla med och hävda att rikedom inte bör kunna köpa hälsa när den förvägras andra. Men oavsett om de existerar på grund av en rättighet, en policy eller en tillfällighet, så finns det nivåer, och det etiska imperativet är att skydda dem som befinner sig längst ner, snarare än att ägna sig åt en fruktlös ansträngning att begränsa dem som befinner sig högst upp.
Om det måste finnas förnekande eller skada, för vem ska det gälla? När det gäller denna fråga är det lärorikt att fundera över vilka som skadas eller förnekas i systemet i början av 2000-talet: de oförsäkrade, särskilt de oförsäkrade fattiga, patienter med vissa diagnoser, t.ex. aids, rasistiska och etniska minoriteter, kroniskt sjuka och, i vissa fall, döende (oavsett om skadan i detta fall beror på överbehandling eller underbehandling). I det amerikanska samhället är traditionellt sett de med mindre makt och pengar mer sårbara, eftersom fattigdom, maktlöshet eller politisk irrelevans är liktydigt med misslyckande, och som Roger Evans har skrivit: ”Även om de oförsäkrade personernas liv helt klart är mindre värda än de försäkrades, speglar deras svåra situation vår ovilja att belöna misslyckande i vårt sociopolitiska system” (Evans, s. 17). Frågan är om ett sådant misslyckande bör bestraffas genom att man nekar tillgång till vård.
Det finns en anledning till att så många andra samhällen har åtagit sig att ge allmän tillgång till vård, oavsett hur ofullkomliga deras ansträngningar att genomföra den är. Detta åtagande har sina rötter i ett kommunitaristiskt ideal, ett etiskt precept som säger att alla är involverade i det som händer och att alla är lika sårbara för konsekvenserna. Detta grundar sig inte bara på teoretiska ideal – hur tilltalande de än må vara – utan också på praktiska aspekter: Om endast vissa individer är skyddade är vissa individer mer utsatta än andra, även om risknivån kan förändras mycket snabbt. Om alla är skyddade är antingen ingen i riskzonen eller så är alla i riskzonen. Det starka syfte som ett sådant arrangemang ger upphov till leder till ett starkare engagemang för tillgång, eftersom det påverkar alla. Som den framlidne Joseph Cardinal Bernadin skrev: ”Det är bäst att placera behovet av en sjukvårdsreform inom ramen för det gemensamma bästa – den kombination av andliga, tidsmässiga och materiella villkor som behövs för att varje person ska ha möjlighet till full mänsklig utveckling” (Bernadin, s. 65).
Slutsats
Som etisk fråga kommer tillgången till vård att fortsätta att vara en utmaning, inte så mycket på grund av dess förtjänster som på grund av Förenta staternas oförmåga att agera på denna utmaning. Norman Daniels har skrivit: ”Om de skriande ojämlikheterna i fråga om tillgång till vård i Förenta staterna kan rättfärdigas måste det bero på att godtagbara allmänna moraliska principer ger dem ett berättigande” (s. 4). Det finns inga sådana principer som rättfärdigar detta, åtminstone inte när det gäller förnekande av all utom den mest kritiskt nödvändiga vården, som ofta tillhandahålls halvhjärtat. Det finns alltså inget moraliskt eller etiskt rättfärdigande för det fortsatta nekandet av tillgång till vård, vare sig det är avsett eller inte. I avsaknad av något etiskt försvar för denna pågående förnekelse måste förklaringen sökas i en brist på politisk och social vilja – och i misslyckandet med att hitta ett fungerande gemenskapsideal i ett starkt individualistiskt samhälle.
emily friedman
Se också: Hälsovårdssystem; Sjukförsäkring; Hälsopolitik i USA; Sjukhus, modern historia; Mänskliga rättigheter; Invandring, etiska och hälsorelaterade frågor; Internationell hälsa; Rättvisa; Medicaid; Medicare
BIBLIOGRAFIK
Bernadin, Joseph Cardinal. 1999. Celebrating the Ministry of Healing: Joseph Cardinal Bernadin’s Reflections on Healthcare. Louis, MO: Catholic Health Association of the United States.
Daniels, Norman. 1985. Just Health Care. Cambridge, Eng: Cambridge University Press.
Engelhardt, H. Tristram, Jr. 1984. ”Shattuck Lecture-Allocating Scarce Medical Resources and the Availability of Organ Transplantation” (Shattuck-föreläsning – fördelning av knappa medicinska resurser och tillgång till organtransplantationer): Some Moral Presuppositions”. New England Journal of Medicine 311(1): 66-71.
Evans, Roger W. 1992. ”Rationale for Rationing”. Health Management Quarterly 14(2): 14-17.
Estelle v. Gamble, 429 U.S. 97 (1976).
Friedman, Emily. 2002. ”Separate and Unequal”. Health Forum Journal 45(5): 5.
Institute of Medicine. 2002. Vård utan täckning: För lite, för sent. Washington, D.C.: National Academy Press.
Institute of Medicine. 2002. Coverage Matters: Försäkring och hälsovård. Washington, D.C.: National Academy Press.
Presidentens kommission för studier av etiska problem inom medicin och biomedicinsk och beteendevetenskaplig forskning. 1983. Securing Access to Health Care: The Ethical Implications of Differences in the Availability of Health Services, vol. I. Washington, D.C.: Author.
World Health Organization Constitution, Preamble. 1946.
