5.1. Cirurgia
Como é o caso de outras localizações esqueléticas, a cirurgia é um pilar do tratamento do osteossarcoma também na região da cabeça e pescoço. A lógica e os princípios do tratamento cirúrgico do JOS dependem da localização do tumor .
Obter margens de ressecção livres de doença é, obviamente, imperativo, para evitar o risco de recidiva local.
Sem dúvida, este objetivo é ainda mais difícil de ser alcançado quando se trata de osteossarcoma de cabeça e pescoço, pois ressecar alguns milímetros com maior freqüência significa colocar em risco estruturas funcionais pivotantes, com diminuição perceptível da qualidade de vida dos pacientes. Embora a determinação intra-operatória das margens de ressecção possa representar uma ferramenta útil em outras malignidades da cabeça e do pescoço, os osteossarcomas representam muitas vezes um desafio significativo para o cirurgião: O exame anatomopatológico intra-operatório não permite, de facto, a avaliação das margens ósseas. Apenas as margens de partes moles podem ser avaliadas através da consulta intra-operatória .
Por causa da complexidade anatômica da região, as ressecções tumorais ocasionalmente são incompletas. Recidivas locais e invasão intracraniana têm sido relatadas há muito tempo como as principais causas de insucesso do tratamento devido à ressecção incompleta da neoplasia .
Para a região da cabeça e pescoço, a informação pré-operatória apropriada é geralmente derivada do estudo combinado de tomografias computadorizadas e RM, ambas com contraste .
Figure 4.
Varredura de RM pré-operatória mostrando a extensão da neoplasia mandibular.
A varredura tomográfica permite uma melhor avaliação do envolvimento e extensão óssea (melhor definição do tecido duro), enquanto a imagem de RM visa definir com considerável precisão o envolvimento dos tecidos moles .
Embora a cintilografia óssea de corpo inteiro e a área de tomografia computadorizada do tórax sejam aconselhadas para o estadiamento inicial, não há consenso geral para a implementação rotineira de RM de corpo inteiro e tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC ou PET/MR, que estão sob avaliação tanto para a avaliação do estadiamento quanto para a avaliação da resposta ao tratamento .
De acordo com o diagnóstico histopatológico, obtido através da biópsia, e a extensão da neoplasia, a equipe multidisciplinar indica o melhor tratamento para o paciente .
Quando se trata de osteossarcomas de alto grau, a melhor opção curativa é representada por um tratamento multimodal. A multimodalidade aumenta o DFS do decepcionante 10-20% da cirurgia isolada para um sólido > 60%. Por outro lado, o tratamento dos osteossarcomas centrais e parostrais de baixo grau pode contar apenas com a cirurgia, desde que se faça uma avaliação completa do seu potencial metastático .
Independentemente do plano de tratamento, seja ele monomodal ou multimodal, os princípios da cirurgia permanecem os mesmos. Um tratamento eficaz requer ressecções amplas, pois as margens livres de doença estão associadas a menor risco de recidiva local e maior sobrevida global. No entanto, apesar da melhor fase e das técnicas de reconstrução mais delicadas e cuidadosas, é natural que a margem de ressecção de 3 cm normalmente defendida para os sarcomas de outros locais (por exemplo, sarcomas de ossos longos) seja impensável quando se lida com as estruturas da cabeça e pescoço. Se levarmos em conta os relatos da literatura, as margens de segurança para o osteossarcoma de cabeça e pescoço variam, desde a observação de Granados-Garcia, que sugere uma ressecção adaptada ao tamanho do tumor na região da cabeça e pescoço, até a margem mínima de ressecção de 1 cm sugerida por Ketabchi.
Figure 5.
Visão intra-operatória da peça de mandibulectomia após a ressecção.
Como previamente previsto, apesar de obter margens adequadas ser o primeiro objetivo da cirurgia, a ressecção dos osteossarcomas de cabeça e pescoço requer um equilíbrio cuidadoso entre a cirurgia eficaz e os procedimentos de reparo da função .
O planejamento cirúrgico e a execução técnica devem ser baseados na expectativa de realizar uma cirurgia reconstrutiva funcionalmente eficaz .
O manejo dos defeitos teciduais em cirurgia oncológica de cabeça e pescoço depende de retalhos loco-regionais para pequenos déficits ou de retalhos microvasculares livres e placas protéticas metálicas para grandes ressecções. Quando se trata de JOS, é da maior importância que tais abas livres permitam também a transposição de tecidos ósseos. Estes procedimentos tecnicamente refinados, que geralmente são realizados em centros de referência terciária, permitem não só uma reconstrução funcional e estética, mas também uma melhor reabilitação protética futura da dentição do paciente, que tem um papel relevante e natural não só no processamento de alimentos, mas também nas relações sociais .
Blaps diferentes já foram propostos, incluindo os flaps microvasculares livres da crista ilíaca, retalho radial do antebraço com inclusão parcial do rádio e retalho osteocutâneo da escápula .
Apesar disso, o retalho de fíbula, introduzido por Taylor e colegas, tornou-se o mais utilizado na reconstrução mandibular devido às suas características favoráveis (co-colheita com múltiplas pás cutâneas, colheita como retalho neurosensorial, restauração ótima da forma e resultados funcionais aceitáveis), alta taxa de sucesso e baixa taxa de complicações, tanto no local receptor quanto no doador .
Figure 6.
Tecnografia 3D pós-operatória mostrando reconstrução mandibular com retalho livre de fíbula.
Figure 7.
Frontal postoperative picture showing the excellent symmetry of the face.
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Estas reconstruções impressionantes foram ainda melhoradas pela implementação progressiva de técnicas como o planejamento cirúrgico virtual usando modelagem assistida por computador .
Esta técnica permite reconstruir defeitos com fidelidade anatômica surpreendente não só com retalhos livres, mas também com placas sintéticas feitas sob medida, que são o método de reconstrução padrão em pacientes idosos ou comprometidos. Deve-se notar que a reconstrução, apesar de ser quase inevitável para obter uma boa qualidade de vida, torna o acompanhamento radiológico mais complexo, devido ao maior esforço exigido pelo especialista em diferenciar tecidos normais, neoplásicos e enxertados. Essas características devem ser levadas em conta no planejamento do procedimento e na informação ao paciente, devendo o exame de acompanhamento radiológico ser realizado em estruturas especializadas com pessoal dedicado.
As margens livres de osso e partes moles são mais facilmente alcançáveis nos osteossarcomas envolvendo a mandíbula do que no sarcoma da mandíbula superior, onde o controle posterior da ressecção pode ser extremamente difícil. Isso é particularmente verdadeiro quando as malignidades da mandíbula superior envolvem a base do crânio, seja na sua porção óssea ou na dura-máter. Devido a essa característica peculiar, os sarcomas mandibulares são caracterizados por um melhor controle local e um DFS e SO mais elevados do que os tumores mesenquimais dos ossos faciais e da base do crânio .
Em particular, quando se lida com neoplasias malignas do maxilar superior, novas tecnologias que permitem um cuidadoso planejamento tridimensional da ressecção tumoral são úteis. Um software específico que elabora imagens radiológicas digitais e imagens de COmmunications in Medicine (DICOM) permite guias de corte cirúrgico sob medida para ajudar na excisão precisa do tumor e na reconstrução simultânea de alta qualidade, igualmente planeada e guiada por computador .
Similiarmente, o controlo óptimo da margem também pode ser alcançado utilizando sistemas de navegação intra-operatória guiada por imagem que permitem a comparação das características anatómicas com as reconstruções radiográficas disponíveis, com uma curva de aprendizagem considerável .
Por outro lado, enquanto as ressecções dos maxilares inferiores são consideradas tecnicamente mais fáceis do que as ressecções dos maxilares superiores, devido aos padrões de crescimento mais restrito do tumor e à relativa falta de outras estruturas fundamentais circunvizinhas, a reconstrução mandibular é um grande desafio para o cirurgião. Quando se trata de defeitos após extensa ressecção mandibular, é obrigatório avaliar quais componentes dos tecidos duros e moles faltam para selecionar o melhor método de reconstrução (desde a simples fixação interna rígida até a transferência do tecido livre de microvascular). É também fundamental garantir uma altura vertical óssea adequada e contornar claramente as margens do osso alveolar, de modo a obter um resultado esteticamente atraente e a restaurar a mastigação ao paciente.
Outras vezes, projetar corretamente a reconstrução e reproduzir adequadamente o contorno mandibular e a conseqüente oclusão permitem a colocação segura e correta do implante, o que restaura as funções sob um ponto de vista gnatológico e logopédico .
Embora a reconstrução do tecido ósseo possa representar os problemas processuais mais desafiadores, deve-se notar que a reparação dos defeitos dos tecidos moles tem um papel proeminente na preservação da estética do paciente. Tecidos moles com altura adequada transposta de forma saudável podem restaurar adequadamente o contorno facial, fornecendo cobertura correta da reconstrução da estrutura subjacente .
Por outro lado, tecidos moles transpostos inadequadamente podem produzir maus resultados, exigindo um procedimento auxiliar adicional para substituir o defeito .
O uso de RTx neoadjuvante no osteossarcoma cervicofacial, embora não aconselhado, não foi totalmente abandonado. Portanto, a cirurgia também pode seguir RTx, que é uma reconhecida causa principal de aumento de complicações cirúrgicas e falha na reconstrução do retalho livre, mesmo com protocolos estereotáxicos modernos .
Tal risco tende a aumentar proporcionalmente à dose de RTx, uma vez que RTx induz alterações definitivas nos tecidos (inflamação seguida de fibrose e um estado protrombótico com redução do suprimento vascular) que, por sua vez, levam a uma redução da cicatrização da ferida e aumento da formação de tecido cicatricial .
Nestes pacientes, a cirurgia pode ser realizada, mas tanto o cirurgião como o paciente devem estar cientes da maior taxa de complicações e o manejo pós-operatório deve ser extremamente cuidadoso. Nestes aspectos, deve-se notar que o uso de retalho microvascular oferece as melhores chances de uma reconstrução bem sucedida, uma vez que o tecido colhido não apresenta danos nos microvasos devido à radiação e é caracterizado por uma melhor vitalidade geral, dado o adequado suprimento de sangue através das anastomoses.
Quando se trata de neoplasias malignas de cabeça e pescoço, vem naturalmente avaliar um possível papel prognóstico/terapêutico para dissecção funcional ou seletiva do pescoço .
Embora não haja consenso geral, a localização nodal deve ser tratada cirurgicamente e deve ser considerada como uma característica adversa na avaliação de tratamentos adjuvantes. Em contrapartida (esta é a maior diferença quando comparada a outras malignidades comuns da cabeça e pescoço), a dissecção profilática do pescoço não é aconselhada também para osteossarcomas de alto grau ou grandes dimensões da região da cabeça e pescoço. Apesar de mais pesquisas serem aconselháveis nestes aspectos, deve-se notar que os únicos dados disponíveis, embora antigos, relatam que a dissecção nodal profilática tem um efeito prejudicial no OS do paciente .
