5.1. Cirugía
Al igual que en otras localizaciones esqueléticas, la cirugía es un pilar del tratamiento del osteosarcoma también en la región de la cabeza y el cuello. El fundamento y los principios del tratamiento quirúrgico de los osteosarcomas dependen de la localización del tumor.
Lograr márgenes de resección libres de enfermedad es, por supuesto, imperativo, para evitar el riesgo de recidiva local.
Sin embargo, este objetivo es aún más difícil de alcanzar cuando se trata de osteosarcomas de cabeza y cuello, ya que la resección de unos pocos milímetros significa, con mayor frecuencia, poner en peligro estructuras funcionales fundamentales, con una notable disminución de la calidad de vida de los pacientes. Si bien la determinación intraoperatoria de los márgenes de resección podría representar una herramienta útil en otras neoplasias de cabeza y cuello, los osteosarcomas suelen suponer un reto importante para el cirujano: En efecto, el examen patológico intraoperatorio no permite evaluar los márgenes óseos. Sólo pueden evaluarse los márgenes de las partes blandas mediante la consulta intraoperatoria.
Debido a la complejidad anatómica de la región, las resecciones tumorales son ocasionalmente incompletas. Las recidivas locales y la invasión intracraneal se han señalado desde hace tiempo como las principales causas de fracaso del tratamiento debido a la resección incompleta de la neoplasia .
Para la región de la cabeza y el cuello, la información preoperatoria adecuada suele derivarse del estudio combinado de la TC y la RM, ambas con contraste .
Figura 4.
Exploración preoperatoria por RM que muestra la extensión de la neoplasia mandibular.
La TC permite valorar mejor la afectación ósea y la extensión (mejor definición del tejido duro), mientras que la RM pretende definir con bastante precisión la afectación del tejido blando .
Aunque la gammagrafía ósea de cuerpo entero y la TC de tórax se aconsejan para la estadificación inicial, no existe un consenso general para la aplicación rutinaria de la RM de cuerpo entero y la tomografía por emisión de positrones (PET)/CT o PET/RM, que se están evaluando tanto para la estadificación como para la evaluación de la respuesta al tratamiento .
De acuerdo con el diagnóstico histopatológico, obtenido a través de la biopsia, y la extensión de la neoplasia, el equipo multidisciplinar indica el mejor tratamiento para el paciente.
Cuando se trata de osteosarcomas de alto grado, la mejor opción curativa la representa un tratamiento multimodal. La multimodalidad aumenta la SSE desde el decepcionante 10-20% de la cirugía sola hasta un sólido > 60%. Por otra parte, el tratamiento de los osteosarcomas centrales y parosteales de bajo grado puede basarse en la cirugía sola, siempre que se evalúe completamente su potencial metastásico.
Independientemente del plan de tratamiento, ya sea monomodal o multimodal, los principios de la cirugía siguen siendo los mismos. Un tratamiento eficaz requiere resecciones amplias, ya que los márgenes libres de enfermedad se asocian a un menor riesgo de recidiva local y a una mayor supervivencia global. Sin embargo, a pesar de la mejor estadificación y de las técnicas de reconstrucción más delicadas y cuidadosas, es natural que el margen de resección de 3 cm que se suele preconizar para los sarcomas de otras localizaciones (por ejemplo, los sarcomas de huesos largos) sea impensable cuando se trata de las estructuras de cabeza y cuello. Si tenemos en cuenta los informes de la literatura, los márgenes de seguridad para el osteosarcoma de cabeza y cuello varían, desde la observación de Granados-García, que sugiere una resección adaptada al tamaño del tumor en la región de la cabeza y el cuello , hasta el margen de resección mínimo de 1 cm sugerido por Ketabchi .
Figura 5.
Vista intraoperatoria de la muestra de mandibulectomía tras la resección.
Como se anticipó anteriormente, a pesar de que la obtención de márgenes adecuados es el primer objetivo de la cirugía, la resección de los osteosarcomas de cabeza y cuello requiere un cuidadoso equilibrio entre una cirugía eficaz y los procedimientos de preservación de la función .
La planificación quirúrgica y la ejecución técnica deben basarse en la expectativa de realizar una cirugía reconstructiva funcionalmente eficaz .
El manejo de los defectos tisulares en la cirugía oncológica de cabeza y cuello se basa en colgajos loco-regionales para pequeños déficits o en colgajos microvasculares libres y placas protésicas metálicas para grandes resecciones. Cuando se trata de la JOC, es de suma importancia que dichos colgajos libres permitan también la transposición de los tejidos óseos. Estos procedimientos técnicamente refinados, que suelen realizarse en centros de referencia terciarios, permiten no sólo una reconstrucción funcional y estética, sino también una mejor rehabilitación protésica futura de la dentición del paciente, que tiene un papel relevante y natural no sólo en la elaboración de alimentos, sino también en las relaciones sociales.
Ya se han propuesto diferentes colgajos que incluyen los colgajos libres microvasculares de la cresta ilíaca , el colgajo de antebrazo radial con inclusión parcial del radio y el colgajo osteocutáneo de la escápula .
Sin embargo, el colgajo de peroné, introducido por Taylor y colaboradores , se ha convertido en el más utilizado en la reconstrucción mandibular debido a sus características favorables (cosechado con múltiples palas de piel, cosechado como colgajo neurosensorial, restauración óptima de la forma y resultados funcionales aceptables), alta tasa de éxito y baja tasa de complicaciones tanto en la zona receptora como en la donante .
Figura 6.
Tomografía 3D postoperatoria que muestra la reconstrucción mandibular con colgajo libre de peroné.
Figura 7.
Foto postoperatoria frontal que muestra la excelente simetría de la cara.
Estas impresionantes reconstrucciones se han visto mejoradas por la progresiva implantación de técnicas como la planificación quirúrgica virtual mediante el modelado asistido por ordenador.
Esta técnica permite reconstruir los defectos con una asombrosa fidelidad anatómica no sólo con colgajos libres, sino también con placas sintéticas a medida, que son el método de reconstrucción estándar en pacientes ancianos o comprometidos. Hay que tener en cuenta que la reconstrucción, a pesar de ser casi inevitable para obtener una buena calidad de vida, hace que el seguimiento radiológico sea más complejo, debido al mayor esfuerzo que requiere el especialista para diferenciar los tejidos normales, los neoplásicos y los injertados. Estas características deben tenerse en cuenta a la hora de planificar el procedimiento e informar al paciente, y el examen de seguimiento radiológico debe realizarse en estructuras especializadas con personal dedicado.
Los márgenes libres de hueso y tejidos blandos son más fáciles de conseguir en los osteosarcomas que afectan a la mandíbula que en el sarcoma del maxilar superior, donde el control posterior de la resección puede ser extremadamente difícil. Esto es especialmente cierto cuando las neoplasias del maxilar superior afectan a la base del cráneo, ya sea a su parte ósea o a la duramadre. Debido a esta peculiaridad, los sarcomas mandibulares se caracterizan por un mejor control local y una mayor SSE y SG que los tumores mesenquimales de los huesos faciales y de la base del cráneo.
En particular, cuando se trata de tumores malignos del maxilar superior, son útiles las nuevas tecnologías que permiten una cuidadosa planificación de la resección del tumor en tres dimensiones. Los programas informáticos específicos que elaboran imágenes radiológicas Digital Imaging and COmmunications in Medicine (DICOM) permiten elaborar guías de corte quirúrgicas a medida para ayudar a la escisión precisa del tumor y a la reconstrucción simultánea de alta calidad, igualmente planificada por ordenador y asistida por guía .
Del mismo modo, el control óptimo de los márgenes puede lograrse también utilizando sistemas de navegación intraoperatoria guiada por imágenes que permiten la comparación de las características anatómicas con las reconstrucciones radiográficas disponibles, con una curva de aprendizaje considerable .
Por otra parte, aunque las resecciones del maxilar inferior se consideran técnicamente más fáciles que la resección del maxilar superior, debido a los patrones de crecimiento más restringidos del tumor y a la relativa falta de otras estructuras circundantes fundamentales, la reconstrucción mandibular es un reto importante para el cirujano. Cuando se trata de defectos tras una resección mandibular extensa, es obligatorio evaluar qué componentes del tejido duro y blando faltan para seleccionar el mejor método de reconstrucción (desde la simple fijación interna rígida hasta la transferencia de tejido libre microvascular). También es crucial conceder una altura vertical ósea adecuada y contornear claramente los márgenes del hueso alveolar, con el fin de lograr tanto un resultado estéticamente atractivo como de devolver la masticación al paciente .
Además, el diseño correcto de la reconstrucción y la reproducción adecuada del contorno mandibular y la consiguiente oclusión permiten una colocación segura y correcta del implante, que restablece las funciones bajo un punto de vista gnatológico y logopédico.
Aunque la reconstrucción del tejido óseo puede plantear los problemas de procedimiento más desafiantes, hay que tener en cuenta que la reparación del defecto del tejido blando tiene un papel destacado en la preservación de la estética del paciente. Los tejidos blandos transpuestos sanos con una altura adecuada pueden restaurar adecuadamente el contorno facial, proporcionando una cobertura correcta de la reconstrucción de la estructura subyacente.
Por otro lado, los tejidos blandos transpuestos inadecuadamente pueden producir resultados pobres, requiriendo un procedimiento auxiliar adicional para reemplazar el defecto.
El uso de RTx neoadyuvante en el osteosarcoma cervicofacial, aunque no se aconseja, no se ha abandonado completamente. Por lo tanto, la cirugía también puede seguir a la RTx, que es una causa importante reconocida de aumento de las complicaciones quirúrgicas y del fracaso de la reconstrucción con colgajo libre, incluso con los modernos protocolos estereotácticos .
Este riesgo tiende a aumentar proporcionalmente a la dosis de RTx, ya que la RTx induce cambios definitivos en los tejidos (inflamación seguida de fibrosis y un estado protrombótico con reducción del suministro vascular) que, a su vez, conducen a la reducción de la cicatrización de la herida y al aumento de la formación de tejido cicatricial .
En estos pacientes, se puede realizar la cirugía, pero tanto el cirujano como el paciente deben ser conscientes de la mayor tasa de complicaciones y el manejo postoperatorio debe ser extremadamente cuidadoso. A este respecto, hay que señalar que el uso del colgajo microvascular ofrece las mejores posibilidades de éxito en la reconstrucción, ya que el tejido cosechado no presenta daños en los microvasos debido a la radiación y se caracteriza por una mejor vitalidad general, dado el adecuado suministro de sangre a través de las anastomosis.
Cuando se trata de tumores malignos de cabeza y cuello, resulta natural evaluar un posible papel pronóstico/terapéutico de la disección funcional o selectiva del cuello.
Aunque no existe un consenso general, la localización ganglionar debe tratarse quirúrgicamente y debe considerarse como características adversas al evaluar los tratamientos adyuvantes. Por el contrario (esta es la mayor diferencia en comparación con otras neoplasias comunes de cabeza y cuello), la disección profiláctica del cuello no se aconseja también para los osteosarcomas de alto grado o de gran tamaño de la región de cabeza y cuello. Aunque sería aconsejable realizar más investigaciones al respecto, cabe señalar que los únicos datos disponibles, aunque antiguos, informan de que la disección ganglionar profiláctica tiene un efecto perjudicial en la SG de los pacientes.
