5.1. Chirurgie

Comme c’est le cas pour les autres localisations squelettiques, la chirurgie est un pilier du traitement des ostéosarcomes également dans la région de la tête et du cou. La logique et les principes du traitement chirurgical de l’ostéosarcome juvénile dépendent de la localisation de la tumeur.

Il est bien sûr impératif d’obtenir des marges de résection sans maladie, afin d’éviter le risque de récidive locale.

Néanmoins, cet objectif est encore plus difficile à atteindre lorsqu’il s’agit d’ostéosarcomes de la tête et du cou, car la résection de quelques millimètres signifie plus souvent la mise en danger de structures fonctionnelles pivotantes, avec une diminution notable de la qualité de vie des patients. Alors que la détermination peropératoire des marges de résection pourrait représenter un outil utile dans d’autres tumeurs malignes de la tête et du cou, les ostéosarcomes représentent souvent un défi important pour le chirurgien : L’examen pathologique peropératoire ne permet en effet pas d’évaluer les marges osseuses. Seules les marges des tissus mous peuvent être évaluées lors de la consultation peropératoire.

En raison de la complexité anatomique de la région, les résections tumorales sont parfois incomplètes. Les récidives locales et l’invasion intracrânienne ont longtemps été signalées comme les principales causes d’échec du traitement en raison d’une résection incomplète du néoplasme .

Pour la région de la tête et du cou, les informations préopératoires appropriées proviennent généralement de l’étude combinée de la tomodensitométrie et de l’imagerie par RM, toutes deux avec contraste .

Figure 4.

Scanner d’imagerie RM préopératoire montrant l’extension du néoplasme mandibulaire.

Le scanner permet une meilleure évaluation de l’atteinte et de l’extension osseuse (meilleure définition des tissus durs), tandis que l’imagerie RM vise à définir avec une grande précision l’atteinte des tissus mous .

Alors que la scintigraphie osseuse corps entier et la zone de tomodensitométrie thoracique sont conseillées pour la stadification initiale , il n’y a pas de consensus général pour la mise en œuvre de routine de la RM corps entier et de la tomographie par émission de positons (TEP)/CT ou TEP/RM, qui sont en cours d’évaluation à la fois pour la stadification et l’évaluation de la réponse au traitement .

Selon le diagnostic histopathologique, obtenu par la biopsie, et l’extension du néoplasme, l’équipe multidisciplinaire indique le meilleur traitement pour le patient .

Lorsqu’on a affaire à des ostéosarcomes de haut grade, la meilleure option curative est représentée par un traitement multimodal. La multimodalité augmente la DFS des 10-20% décevants de la chirurgie seule à un solide > 60%. D’autre part, le traitement des ostéosarcomes centraux et parostéaux de bas grade peut reposer sur la chirurgie seule, à condition d’une évaluation complète de leur potentiel métastatique.

Quel que soit le plan de traitement, monomodal ou multimodal, les principes de la chirurgie restent les mêmes. Un traitement efficace nécessite des résections larges, car les marges sans maladie sont associées à un risque plus faible de récidive locale et à une survie globale plus élevée. Néanmoins, malgré la meilleure stadification et les techniques de reconstruction les plus délicates et les plus minutieuses, il est naturel que la marge de résection de 3 cm habituellement préconisée pour les sarcomes d’autres sites (par exemple, les sarcomes des os longs) soit impensable lorsqu’il s’agit des structures de la tête et du cou. Si nous prenons en compte les rapports de la littérature, les marges de sécurité pour les ostéosarcomes de la tête et du cou varient, de l’observation de Granados-Garcia, qui suggère une résection adaptée à la taille de la tumeur dans la région de la tête et du cou , à la marge de résection minimale de 1 cm suggérée par Ketabchi .

Figure 5.

Vue peropératoire de la pièce de mandibulectomie après résection.

Comme prévu précédemment, bien que l’obtention de marges adéquates soit le premier objectif de la chirurgie, la résection des ostéosarcomes de la tête et du cou nécessite un équilibre prudent entre une chirurgie efficace et des procédures épargnant les fonctions .

La planification chirurgicale et l’exécution technique doivent être basées sur l’attente de réaliser une chirurgie reconstructive fonctionnellement efficace .

La gestion des défauts tissulaires en chirurgie oncologique de la tête et du cou repose sur des lambeaux loco-régionaux pour les petits déficits ou sur des lambeaux microvasculaires libres et des plaques prothétiques métalliques pour les grandes résections. Lorsqu’il s’agit de JOS, il est de la plus haute importance que ces lambeaux libres permettent également de transposer les tissus osseux. Ces procédures techniquement raffinées, qui sont généralement réalisées dans des centres de référence tertiaires, permettent non seulement une reconstruction fonctionnelle et esthétique, mais aussi une meilleure réhabilitation prothétique future de la dentition du patient, qui a un rôle pertinent et naturel non seulement dans la transformation des aliments, mais aussi dans les relations sociales .

Différents lambeaux ont déjà été proposés, notamment les lambeaux libres microvasculaires de la crête iliaque , le lambeau radial de l’avant-bras avec inclusion partielle du radius et le lambeau ostéocutané de l’omoplate .

Néanmoins, le lambeau de fibula, introduit par Taylor et ses collègues , est devenu le plus utilisé dans la reconstruction mandibulaire en raison de ses caractéristiques favorables (cueillette conjointe avec de multiples palettes de peau, récolte en tant que lambeau neurosensoriel, restauration optimale de la forme et résultats fonctionnels acceptables), du taux élevé de réussite et du faible taux de complications dans les sites receveurs et donneurs .

Figure 6.

Tomodensitométrie 3D postopératoire montrant une reconstruction mandibulaire avec un lambeau libre de fibula.

Figure 7.

Photo postopératoire frontale montrant l’excellente symétrie du visage.

Ces reconstructions impressionnantes ont été encore améliorées par la mise en œuvre progressive de techniques telles que la planification chirurgicale virtuelle utilisant la modélisation assistée par ordinateur .

Cette technique permet de reconstruire les défauts avec une fidélité anatomique étonnante non seulement avec des lambeaux libres mais aussi avec des plaques synthétiques sur mesure qui sont la méthode de reconstruction standard chez les patients âgés ou compromis. Il faut noter que la reconstruction, bien qu’elle soit presque inévitable pour obtenir une bonne qualité de vie, rend le suivi radiologique plus complexe, en raison de l’effort accru requis par le spécialiste pour différencier les tissus normaux, néoplasiques et greffés. Ces caractéristiques doivent être prises en compte lors de la planification de la procédure et de l’information du patient, et les examens de suivi radiologique doivent être réalisés dans des structures spécialisées avec du personnel dédié.

De grandes marges libres osseuses et des tissus mous sont plus facilement réalisables dans les ostéosarcomes impliquant la mandibule que dans les sarcomes de la mâchoire supérieure, étaient le contrôle postérieur de la résection et peuvent être extrêmement difficiles. Cela est particulièrement vrai lorsque les tumeurs malignes de la mâchoire supérieure touchent la base du crâne, soit sa partie osseuse, soit la dure-mère. En raison de cette particularité, les sarcomes mandibulaires sont caractérisés par un meilleur contrôle local et une meilleure survie à long terme et une meilleure survie globale que les tumeurs mésenchymateuses des os du visage et de la base du crâne.

En particulier, lorsqu’il s’agit de tumeurs malignes de la mâchoire supérieure, les nouvelles technologies permettant de planifier soigneusement la résection de la tumeur en trois dimensions sont utiles. Un logiciel spécifique qui élabore des images radiologiques Digital Imaging and COmmunications in Medicine (DICOM) permet des guides de coupe chirurgicale sur mesure pour aider à l’excision précise de la tumeur et à une reconstruction simultanée de haute qualité, également planifiée par ordinateur et assistée par un guide .

De même, un contrôle optimal des marges peut être obtenu également en utilisant des systèmes de navigation peropératoire guidés par l’image qui permettent la comparaison des caractéristiques anatomiques avec les reconstructions radiographiques disponibles, avec une courbe d’apprentissage considérable .

D’autre part, alors que les résections de la mâchoire inférieure sont considérées comme techniquement plus faciles que la résection de la mâchoire supérieure, en raison des modèles de croissance plus restreints de la tumeur et de l’absence relative d’autres structures fondamentales environnantes, la reconstruction mandibulaire est un défi majeur pour le chirurgien. Lorsqu’il s’agit de défauts consécutifs à une résection mandibulaire étendue, il est obligatoire d’évaluer les composants des tissus durs et mous manquants afin de sélectionner la meilleure méthode de reconstruction (de la simple fixation interne rigide au transfert de tissu libre microvasculaire). Il est également crucial d’accorder une hauteur verticale osseuse adéquate et de contourner clairement les marges de l’os alvéolaire, afin d’obtenir à la fois un résultat esthétiquement attrayant et de restaurer la mastication du patient .

Bien que la reconstruction des tissus osseux puisse poser les problèmes procéduraux les plus difficiles, il faut noter que la réparation des défauts des tissus mous joue un rôle prépondérant dans la préservation de l’esthétique du patient. Des tissus mous transposés sains avec une hauteur adéquate peuvent restaurer de manière adéquate le contour du visage, en fournissant une couverture correcte de la reconstruction de l’armature sous-jacente.

En revanche, des tissus mous transposés de manière inadéquate peuvent produire de mauvais résultats, nécessitant une procédure auxiliaire supplémentaire pour remplacer le défaut.

L’utilisation de la RTx néoadjuvante dans l’ostéosarcome cervicofacial, bien que déconseillée, n’a pas été totalement abandonnée. Par conséquent, la chirurgie peut également suivre la RTx, ce qui est une cause majeure reconnue d’augmentation des complications chirurgicales et d’échec de la reconstruction par lambeau libre, même avec les protocoles stéréotaxiques modernes .

Ce risque tend à augmenter proportionnellement à la dose de RTx, puisque la RTx induit des changements définitifs dans les tissus (inflammation suivie de fibrose et d’un état prothrombotique avec un apport vasculaire réduit) qui, à leur tour, entraînent une réduction de la cicatrisation et une augmentation de la formation de tissu cicatriciel .

Chez ces patients, la chirurgie peut être pratiquée, mais le chirurgien et le patient doivent être conscients du taux de complication plus élevé et la gestion postopératoire doit être extrêmement prudente. A cet égard, il faut noter que l’utilisation d’un lambeau microvasculaire offre les meilleures chances d’une reconstruction réussie, puisque le tissu prélevé ne porte pas de dommages aux microvaisseaux dus aux radiations et se caractérise par une meilleure vitalité globale, étant donné l’apport sanguin approprié par les anastomoses.

Lorsqu’on a affaire à des tumeurs malignes de la tête et du cou, il est naturel d’évaluer un éventuel rôle pronostique/thérapeutique de la dissection fonctionnelle ou sélective du cou .

Bien qu’il n’y ait pas de consensus général, la localisation nodale doit être traitée chirurgicalement et doit être considérée comme des caractéristiques défavorables lors de l’évaluation des traitements adjuvants. A l’inverse (c’est la différence majeure par rapport aux autres tumeurs malignes communes de la tête et du cou), la dissection prophylactique du cou n’est pas conseillée également pour les ostéosarcomes de haut grade ou de grande taille de la région tête et cou. Bien que des recherches supplémentaires soient souhaitables à cet égard, il convient de noter que les seules données disponibles, bien qu’anciennes, indiquent que la dissection ganglionnaire prophylactique a un effet néfaste sur la survie globale des patients.

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