Uszkodzenie łąkotki
Łąkotki to sparowane półksiężycowate dyski fibrokartylaginiczne umieszczone pomiędzy wypukłymi kłykciami kości udowej i stosunkowo płaskimi kłykciami kości piszczelowej. Cztery więzadła meniskotibialne w osiowych aspektach rogów doczaszkowego i ogonowego są miejscami mocowania do kości piszczelowej, a dodatkowe więzadło meniscofemoralne mocuje róg ogonowy łąkotki bocznej do kości udowej. W jednym z doniesień udokumentowano, że łzy łąkotki są najczęstszym uszkodzeniem tkanek miękkich w obrębie stawu skokowego, ponieważ rozpoznano je w 68% przypadków uszkodzenia tkanek miękkich w obrębie stawu skokowego.28 Historia choroby może obejmować uraz lub upadek, ale częsty jest również podstępny początek. Kulawizna jest zazwyczaj początkowo bardziej nasilona i średnio łagodna do umiarkowanej w momencie zgłoszenia.71 Tylko w około 39% przypadków stwierdza się wysięk w stawie i tylko w 66% przypadków kulawizna nasila się przy próbie dużego zgięcia, dlatego też często konieczne jest zastosowanie znieczulenia śródstawowego w celu ostatecznego zlokalizowania kulawizny w obrębie kości skokowej. Poważne urazy mogą dodatkowo prowadzić do uszkodzenia innych głównych struktur, takich jak więzadła poboczne i/lub krzyżowe, chociaż pierwotne uszkodzenia łąkotki wydają się być bardziej powszechne.71,77,81 W około połowie przypadków stwierdza się zmiany radiograficzne, w tym nową kość w MICET (29%), uogólnione zmiany zwyrodnieniowe (23%) i mineralizację łąkotki (8%).82 W przypadku znacznego przerwania łąkotki, na radiogramach kości ogonowej może być widoczne zapadnięcie się przestrzeni stawu udowo-piszczelowego. Ultrasonografia jest korzystna w rozpoznawaniu łez łąkotki, ale swoistość i czułość tej techniki nie są optymalne.28 Duże MRI okazały się wartościowe w określaniu zakresu uszkodzenia łąkotki i ocenie zmian współistniejących (patrz „Diagnostyka obrazowa”, wcześniej).42 Artroskopia (ryc. 101-28) umożliwia bezpośrednią wizualizację i ocenę rogów doczaszkowych i ogonowych, ale nie można uwidocznić poziomych rozdarć i rozdarć w dużej części łąkotek osiowych.
Stopień I: Rozerwania rozciągające się wzdłuż czaszkowego więzadła łąkotkowo-miednicznego do rogu czaszkowego łąkotki z minimalnym oddzieleniem tkanek (patrz Rycina 101-28).
Stopień II: Rozerwania o podobnej orientacji jak w stopniu I, ale z dalszym oddzieleniem tkanek, gdzie zakres uszkodzenia pozostaje w pełni widoczny w badaniu artroskopowym.
Stopień III: Ciężkie rozdarcia, które sięgają poniżej kłykcia kości udowej i nie mogą być w pełni uwidocznione artroskopowo (Ryciny 101-29 i 101-30).
Rozległe zmiany zwyrodnieniowe łąkotek, szczególnie osiowego aspektu łąkotki przyśrodkowej, zostały zidentyfikowane z towarzyszącą chorobą zwyrodnieniową stawu udowo-piszczelowego u starszych koni w badaniu pośmiertnym i mogą być bardziej powszechne niż obecnie diagnozowane. Torbiele na rogach doczaszkowych łąkotek również były opisywane u koni, a stwierdzono je jako przypadkowe znalezisko u dwóch rocznych koni z OCD grzbietu trochlearnego bocznego oraz w powiązaniu z patologią stawu udowo-piszczelowego u pięciu koni (w wieku 8-12 lat).83
Leczenie łez łąkotki u koni polega na artroskopowej debridementacji (częściowa meniscektomia przy użyciu zmotoryzowanych resektorów łąkotki lub biopsyjnego nakłuwacza z dużą dziurką). Przeprowadzana jest również ocena uszkodzenia chrząstki i konieczna dekortykacja. Zaleca się usunięcie zidentyfikowanych torbieli łąkotkowych.83 Szwy w przypadku rozerwania łąkotki mogą być założone przy użyciu specjalistycznego sprzętu, jeśli dany przypadek zasługuje na próbę zszycia (co zależy od lokalizacji, orientacji i stanu tkanki).53,84 Szwy zostały udokumentowane jako trudne, chociaż odnotowano kilka pomyślnych wyników.53,84 Typowa rekonwalescencja po zabiegu obejmuje 4 do 6 tygodni odpoczynku w stajni z chodzeniem z ręką i co najmniej 6 miesięcy odpoczynku na małym wybiegu, w zależności od ciężkości urazu. Terapie regeneracyjne, w tym wstrzykiwanie osocza bogatopłytkowego (PRP), terapia komórkami macierzystymi oraz białko antagonisty receptora interleukiny-1 (I-RAP) były stosowane w przypadkach uszkodzenia łąkotki. Wstępne badania wskazują, że istnieją dowody in vitro i in vivo wspierające zastosowanie terapii komórkami macierzystymi w leczeniu uszkodzeń łąkotek.67,85
Powrót do poprzedniej funkcji sportowej zaobserwowano u 63% koni z rozdarciem I stopnia, 56% z rozdarciem II stopnia i 6% z rozdarciem rogu czaszkowego III stopnia.82 Choroba chrząstki stawowej była widoczna w 71% przypadków w momencie diagnozy i miała negatywny wpływ na długoterminowe rokowanie. Utrata funkcji równomiernego przenoszenia obciążeń przez łąkotkę może prowadzić do wtórnego uszkodzenia chrząstki, szczególnie w środkowej części kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Zmiany radiograficzne, takie jak dystroficzna mineralizacja łąkotki, również wydają się obniżać rokowanie co do powrotu do sprawności sportowej. Ciężkie urazy obejmujące wiele struktur zazwyczaj mają złe rokowanie. Spośród 19 koni z rozerwaniem łąkotki i torbielami podchrzęstnymi zdiagnozowanymi jednocześnie lub kolejno, tylko 4 miały pomyślne wyniki.86 Wewnątrzstawowe podawanie autologicznych MSC pochodzących ze szpiku kostnego po artroskopowej diagnozie i usunięciu łez łąkotki wykazało wyższy odsetek koni powracających do pracy (~75%) w porównaniu z poprzednimi terapiami (~60%-63%).67 W 9% przypadków odnotowano zaostrzenia w stawach podczas wewnątrzstawowej terapii MSC, jednak nie odnotowano negatywnych skutków długoterminowych.67
Patogeneza pierwotnego rozerwania łąkotki nie została jasno określona, ale badania wskazują, że nadmierne wyprostowanie prowadzące do znacznego ucisku i doczaszkowego przemieszczenia rogu czaszkowego łąkotki przyśrodkowej może narażać ten region na większe ryzyko urazu.87 Wykazano również, że rozciągnięcie stawu skokowego powoduje powstanie różnych sił rozciągających pomiędzy osiowymi i osiowymi komponentami więzadła meniscotibial cranial (CrMTL), co może być czynnikiem wpływającym na charakterystyczną orientację rozerwania CrMTL i rogu czaszkowego łąkotki przyśrodkowej.88 Potencjalna etiologia uszkodzenia łąkotki w połączeniu z podchrzęstnymi zmianami torbielowatymi kłykcia przyśrodkowego kości udowej obejmuje pojedyncze zdarzenie urazowe, w wyniku którego powstały obie zmiany, lub zmiany geometrii kłykcia kości udowej i/lub powstałe obrzeże kostne w miejscu ubytku, co spowodowało uraz łąkotki.86 Badania na zwierzętach oceniające siły działające na kłykieć kości piszczelowej w całym zakresie ruchu wykazują, że największe ciśnienia powstają osiowo i rozpraszają się promieniowo w obrębie kłykcia.89 Wzrost szczytowego ciśnienia w centralnym obszarze kłykcia kości piszczelowej zaobserwowano przy kącie 160 stopni w eksperymentalnie wytworzonych rozerwaniach/resekcjach łąkotek, co wskazuje na znaczenie nienaruszonej łąkotki w dystrybucji sił na kłykciach.90 Częstym zespołem klinicznym stwierdzanym podczas artroskopii jest postrzępienie osiowego brzegu CrMTL łąkotki przyśrodkowej w połączeniu z uszkodzeniem chrząstki w dystalnym aspekcie MFC, co sprawia wrażenie, że uraz, w którym kłykieć przyśrodkowy kości udowej uderza w kłykieć kości piszczelowej, powodując przemieszczenie łąkotki, powoduje obciążenie CrMTL (Ryc. 101-31). W tych przypadkach luźność CrMTL może być widoczna podczas śródoperacyjnej manipulacji CrMTL za pomocą sondy.
