35-letni mężczyzna z osłabieniem lewego barku

Wydanie: Luty 2015

35-letni praworęczny, dominujący mężczyzna zgłosił się do naszej kliniki z atraumatycznym, nagłym początkiem osłabienia lewego barku bez towarzyszącego bólu. Pacjent nie miał wcześniejszych problemów z barkiem. Odnotował natomiast długotrwałą historię podnoszenia ciężarów i uprawiania sportów napowietrznych.

W badaniu fizykalnym pacjent miał pełny zakres ruchu i brak widocznych zaników. Pacjent nie miał dowodów na dyskinezę łopatki przy aktywnym zakresie ruchu lub pompce na ścianie. W testach siły z oporem, pacjent miał pełną siłę w nadgrzebieniu, normalny test tłoczni brzusznej i pełną siłę we wszystkich trzech głowach mięśnia deltoidalnego. Jednakże, miał 2/5 osłabienia przy wymuszonej rotacji zewnętrznej w bok. Wynik testu O’Briena i dynamicznego testu ścinania Mayo był negatywny. Pacjent nie odczuwał lęku w pozycji odwodzonej i rotacji zewnętrznej. Wynik testu Jerk był negatywny. Pacjent odczuwał jednak ból przy tylnej translokacji ramienia w pozycji przywiedzionej i wewnętrznie obróconej, ale bez kliknięcia lub podwichnięcia. Pacjent nie wykazywał tkliwości przy palpacji rowka dwugłowego ani stawu obojczykowo-barkowego. Pacjent miał całkowicie nienaruszone badanie nerwowo-naczyniowe dystalnie w obrębie lewej kończyny górnej.

Rentgenogramy lewego barku w płaszczyźnie czołowej, Grasheya i łopatkowo-ramiennej były prawidłowe. W projekcji pachowej stwierdzono tylne podwichnięcie głowy kości ramiennej i zmiany torbielowate tylnej powierzchni panewki. Ze względu na głębokie osłabienie pacjentki wykonano badanie MRI. Rezonans wykazał tylne podwichnięcie głowy kości ramiennej z tylną nieregularnością warg sromowych i torbielą paralabralną o wymiarach 3,4x2x1,4 cm. Torbiel znajdowała się w wcięciu spinoglenoidalnym, w sąsiedztwie uszkodzenia tylnej wargi. Badanie MRI nie wykazało żadnych oznak rozerwania mankietu rotatorów, zaniku tkanki tłuszczowej, obrzęku neurogennego ani utraty objętości mięśni w obrębie mankietu rotatorów (ryc. 1).

Te T2-ważone osiowe i koronalne MRI lewego barku wykazują tylne podwichnięcie głowy kości ramiennej z nieregularnością tylnej wargi (a) i torbielą paralabralną, ale bez żadnych dowodów rozerwania w obrębie mankietu rotatorów (b).

Zdjęcia: Romeo AR

Jaka jest Twoja diagnoza?

Zobacz odpowiedź na następnej stronie.

Torbiel okołopaliczkowa z uciskiem nerwu nadłopatkowego w wcięciu spinoglenoidalnym prowadzącym do izolowanego porażenia nerwu podłopatkowego

Nerw nadłopatkowy jest gałęzią górnego pnia splotu ramiennego z udziałem C4, C5 i C6. Nerw ten przebiega okrężną drogą przez bark. Przechodzi on przyśrodkowo do podstawy kości ramiennej, pod więzadłem poprzecznym łopatki i przez wcięcie nadłopatkowe. Następnie dostarcza gałązkę ruchową do mięśnia nadgrzebieniowego oraz włókna czuciowe do stawu ramienno-łopatkowego i stawu obojczykowo-barkowego, zanim przejdzie przez wcięcie spinoglenoidalne. Ostatecznie nerw kończy się unerwieniem ruchowym mięśnia podłopatkowego. Uszkodzenie nerwu w okolicy wcięcia nadłopatkowego powoduje osłabienie zarówno mięśnia nadgrzebieniowego, jak i podłopatkowego oraz niejasny, głęboko umiejscowiony ból barku. Natomiast uszkodzenie nerwu w okolicy wcięcia spinoglenoidalnego powoduje izolowane osłabienie mięśnia podłopatkowego, często bez towarzyszącego bólu, ponieważ na tym poziomie nie ma włókien czuciowych. Uszkodzenie tego nerwu jest rzadkie, ale łatwo je przeoczyć. W badaniu podłużnym przeprowadzonym w akademickiej, opartej na skierowaniach praktyce chirurgii barku stwierdzono, że 4,5% nowych pacjentów prezentowało neuropatię nadłopatkową, a w ogólnej praktyce ortopedycznej takie zmiany byłyby jeszcze rzadsze.

Etiologia uszkodzenia nerwu nadłopatkowego pozostaje nie do końca poznana, choć uważa się, że występują zarówno urazy trakcyjne, jak i kompresyjne. Warianty anatomiczne w obrębie wcięcia nadłopatkowego, takie jak pogrubienie lub skostnienie więzadła poprzecznego łopatki, mogą predysponować pacjentów do urazów uciskowych. Retrakcja masywnych rozerwanych mankietów rotatorów z następowym przemieszczeniem mięśni może powodować napięcie nerwu, co jak się uważa, przyczynia się do zaniku mięśni w masywnych retrakcjach mankietów spowodowanego denerwacją. Ucisk nerwu w okolicy wcięcia spinoglenoidalnego jest najczęściej związany z torbielami paralabralnymi, które powstają w wyniku wytworzenia się zastawki jednokierunkowej w sąsiadującym rozdarciu wargowym. Torbiel staje się zmianą zajmującą przestrzeń. Skurcz mięśnia podłopatkowego uciska torbiel na tylną ścianę łopatki oraz na podstawę kręgosłupa łopatkowego. Nerw nadłopatkowy jest w ten sposób uwięziony pomiędzy podstawą kręgosłupa łopatkowego a torbielą podczas aktywacji mięśnia podłopatkowego.

Te artroskopowe obrazy lewego ramienia oglądane z portalu bocznego pokazują wcięcie nadłopatkowe przed (a) i po (b) resekcji więzadła poprzecznego łopatki. Tętnica i nerw nadłopatkowy są oznaczone przerywaną czerwoną strzałką, nerw nadłopatkowy jest oznaczony ciągłą żółtą strzałką, a więzadło poprzeczne łopatki jest oznaczone ciągłymi czarnymi strzałkami. Tętnicę nadłopatkową można niezawodnie znaleźć powyżej więzadła poprzecznego łopatki, podczas gdy nerw leży głęboko (poniżej) tego ostatniego.

Ze względu na rzadkość występowania i nakładanie się objawów z innymi schorzeniami barku, uszkodzenia nerwu nadłopatkowego są trudne do zdiagnozowania. Często są błędnie diagnozowane jako uszkodzenie mankietu rotatorów, impingement podokostnowy, uszkodzenie warg sromowych lub radikulopatia szyjna. Czasami pacjenci z klasycznym wywiadem, badaniem i wynikami badań obrazowych mogą być zdiagnozowani bez dalszych badań. Częściej pacjenci poddawani są badaniom elektromiograficznym w celu potwierdzenia lub postawienia diagnozy. Zmiany w obrębie wcięcia spinoglenoidalnego mogą być szczególnie łatwe do przeoczenia, ponieważ tylna część mięśnia deltoidalnego i teres minor mogą kompensować utratę siły w obrębie infraspinatusa. Dlatego też, prawdziwy zakres osłabienia pacjenta może być trudny do określenia podczas badania.

Możliwości leczenia

Leczenie neuropatii nerwu nadłopatkowego pozostaje obszarem kontrowersji, a historia naturalna tego zaburzenia pozostaje nie do końca poznana. Podobnie jak w przypadku zaburzeń ucisku nerwów obwodowych w innych miejscach ciała, stały ucisk może prowadzić do nieodwracalnej denerwacji, zaniku mięśni i nacieku tłuszczowego. Dlatego też, historycznie, zmiany te były leczone za pomocą otwartej dekompresji. Otwarte metody wymagają przerwania ciągłości mięśni mankietu rotatorów, które są już osłabione przez uszkodzony nerw. Ostatnio opisano artroskopowe metody dekompresji zarówno nacięcia nadłopatkowego, jak i spinoglenoidalnego. Jednak te podejścia wymagają szczegółowego zrozumienia anatomii artroskopowej w regionach, które zazwyczaj nie są eksponowane podczas artroskopii barku.

Chociaż obecnie najwyższy poziom dowodów klinicznych obejmuje tylko retrospektywne badania kohortowe, wyniki artroskopowej dekompresji w tych badaniach były doskonałe. Prawie wszyscy pacjenci odczuwają ulgę w bólu, a niektóre serie donoszą o takim wyniku nawet u 100% pacjentów. Podobnie, 75% do 80% pacjentów wykazuje poprawę stanu funkcjonalnego mierzonego punktacją ASES. W badaniach porównawczych samej naprawy wargowej i naprawy wargowej połączonej z dekompresją nerwu nadłopatkowego wykazano lepsze wyniki w przypadku zabiegu łączonego.

Te artroskopowe obrazy lewego barku widziane z portalu bocznego pokazują dekompresję nerwu nadłopatkowego w wcięciu spinoglenoidalnym z dojścia podokostnowego. Kręgosłup łopatkowy (czarna strzałka) widoczny jest pomiędzy nadgrzebieniem (czerwona strzałka ciągła) i podłopatkowym (czerwona strzałka przerywana) z nerwem nadłopatkowym (żółta strzałka) przechodzącym przez podstawę kręgosłupa łopatkowego uciskanego przez torbiel wcięcia spinoglenoidalnego (zielona strzałka) (a). Serowata, galaretowata zawartość torbieli (zielona strzałka) jest widoczna podczas dekompresji z torbieli (b).

Zważywszy na młody wiek pacjenta i jego głębokie osłabienie, po długiej dyskusji na temat ryzyka i korzyści, zdecydował się on poddać artroskopowej dekompresji nerwu nadłopatkowego. Po podaniu blokady międzypłatowej i ogólnego znieczulenia dotchawiczego, pacjent został ułożony w zmodyfikowanej pozycji krzesła plażowego. Założono standardowe portale tylny i przedni oraz wykonano artroskopię diagnostyczną. Artroskopia diagnostyczna wykazała tylne postrzępienie błony maziowej z towarzyszącą chonrdomalacją stopnia 4 centralnej tylnej części kości kulszowej. Błona maziowa została usunięta za pomocą shavera do stabilnej podstawy z mocnym połączeniem z panewką.

Artroskop został następnie skierowany z powrotem do przestrzeni podbarkowej, a raphe pomiędzy nadgrzebieniem i podłopatkowym został przecięty przyśrodkowo do podstawy grzbietu łopatki, gdzie nerw nadłopatkowy został zidentyfikowany i oczyszczony ze zwężeń (Rycina 3a). Na tym poziomie nerw nadłopatkowy ściśle przylega do kostnej podstawy kręgosłupa łopatki, biegnąc skośnie od przednio-górnego do tylno-dolnego. Następnie użyto pręta Wissingera do tępego nacięcia przestrzeni pomiędzy mięśniem podłopatkowym a łopatką, gdzie uwidoczniono obszar wypełnienia odpowiadający torbieli. Następnie odessano galaretowatą zawartość torbieli i odbarczono torbiel (rysunek 3b). Ujście torbieli zostało następnie poszerzone i oczyszczone, aby zapobiec nawrotowi choroby. Preferujemy bezpośrednią wizualizację torbieli i nerwu nadłopatkowego przez przestrzeń podpajęczynówkową, aby zapewnić całkowite usunięcie ucisku na nerw.

Postępowanie pooperacyjne

Pacjent radził sobie dobrze. Rozpoczął ćwiczenia zakresu ruchu w pierwszej dobie pooperacyjnej bez ograniczeń. Formalną fizjoterapię rozpoczął po 7-10 dniach. Przechodził przez bierny, czynny wspomagany i czynny zakres ruchu przed rozpoczęciem wzmacniania izometrycznymi ćwiczeniami zamkniętego łańcucha przed przejściem do ćwiczeń z TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) i ciężarkami.

Pooperacyjnie stopniowo odzyskiwał siłę w obrębie infraspinatusa. W końcowej obserwacji nie miał żadnych ograniczeń ani dolegliwości i powrócił do pełnej aktywności zawodowej i sportowej.

Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.032.

Więcej informacji:

Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; i Anthony A. Romeo, MD, można uzyskać pod adresem 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; e-mail Chalmersa: [email protected]; e-mail Riboh: [email protected]; e-mail Romeo: [email protected].
Disclosures: Chalmers i Riboh nie mają żadnych istotnych ujawnień finansowych. Romeo otrzymał honoraria od firmy Arthrex Inc; jest członkiem biura prelegentów firmy Arthrex Inc; otrzymuje wsparcie badawcze od firmy Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew i Ossur; otrzymuje inne wsparcie finansowe od firm Arthrex Inc. i DJO Surgical.

.