A meta-analysis of video-A meta-analysis of video- assisted thoracoscopic decortication versus open thoracotomy decortication for patients with empyema

Wyniki

W sumie zidentyfikowano 969 artykułów w 6 elektronicznych bazach danych i innych dodatkowych źródłach. Po przefiltrowaniu przez kryteria wykluczenia, 27 artykułów zostało wybranych do dalszego dochodzenia i intensywnej oceny. Po zastosowaniu kryteriów włączenia, 12 kandydatów do artykułów zostało wybranych do dyskusji grupowej. Po dyskusji, osiągnięto ostateczny konsensus, że 5 artykułów zostało wybranych do ekstrakcji i oceny (11-15). Nie było żadnego ręcznego wyszukiwania dodatkowych istotnych artykułów (Rycina 1). Wszystkie istotne artykuły były badaniami obserwacyjnymi (Tabela 1). W związku z tym do oceny jakości odpowiednich badań, w tym ich doboru przypadków, porównywalności populacji i ekspozycji, zastosowano skalę Newcastle-Ottawa (16). Przedstawiono charakterystykę badań (tabele 1,2) oraz każdą ocenę jakości badań według skali Newcastle-Ottawa (tabela S2).

Rycina 1 Procedura przeszukiwania metaanalizy dotyczącej dekortykacji torakoskopowej wspomaganej wideo versus otwartej dekortykacji torakotomijnej u pacjentów z obrzękiem płuc.

Tabela 1 Charakterystyka odpowiednich artykułów
Pełna tabela

Tabela 2 Charakterystyka pacjentów, u których rozpoznano obrzęk i poddano ich VATD lub OTD
Pełna tabela

Tabela S2 Ocena jakości odpowiednich artykułów (NOS)
Pełna tabela

Wszystkie dane ciągłe dotyczące charakterystyki klinicznej przedstawiono w postaci „Średnia ± SD”. The raw data of one article (15) reported in „Medium and interquartile range” was converted into „Mean ± SD” (17). W jednym artykule (12) podano tylko średnią i wartość p dla wyniku klinicznego. W rezultacie, odchylenie standardowe zostało obliczone przez wartość p. Niektóre wyniki kliniczne zostały przedstawione w proporcjach, które również zostały przekształcone w dane dychotomiczne.

Analiza wyników operacyjnych

W tych badaniach 918 pacjentów, u których rozpoznano odmę opłucnową na podstawie tomografii komputerowej klatki piersiowej lub torakocentezy i poddano operacji dekortykacji, w tym 608 pacjentów w grupach VATD i 310 pacjentów w grupach OTD. Charakterystykę chorych, których poddano dekortykacji przedstawiono w tabeli 2. W pracy Tonga (12) nie było informacji o stopniu zaawansowania. Chorzy mogli więc być we wszystkich stadiach zaawansowania. Czas obserwacji wynosił co najmniej 3-4 tygodnie. Przedłużający się przeciek powietrza był jednym z najczęstszych powikłań dekortykacji, występującym ponad 7 dni po operacjach torakochirurgicznych i istotnie związanym z czasem trwania drenażu klatki piersiowej. Zachorowalność definiowano jako powikłania występujące w ciągu 30 dni po operacji. Uwzględniano zachorowalność związaną z odma, pooperacyjnym zapaleniem płuc lub sepsą. Za nawrót uznawano sytuację, w której nie zidentyfikowano resztek odmy po zabiegach chirurgicznych i ponownie ją wykryto w późniejszym okresie. W badaniu Giuseppe’a nie podano czasu trwania drenażu klatki piersiowej. W rezultacie tylko cztery badania zostały przeanalizowane pod względem czasu trwania rurki w klatce piersiowej.

Rycina 2 Wykres leśny średniej różnicy pooperacyjnego pobytu w szpitalu (A) i czasu trwania rurki w klatce piersiowej (B) u pacjentów z rozedmą, którzy przeszli dekortykację torakoskopową wspomaganą wideo (VATD) lub otwartą dekortykację torakotomii (OTD). Średni pooperacyjny pobyt w szpitalu (dni) i czas trwania rurki w klatce piersiowej (dni) w każdym badaniu są pokazane jako środek kwadratu, rozmiar kwadratu oznacza wagę, a linie poziome pokazują 95% przedział ufności (CI). Podsumowana średnia różnica jest przedstawiona jako diament; wynik testu heterogeniczności jest również przedstawiony poniżej.

Rycina 3 Wykres leśny stosunku ryzyka (RR) przedłużonego przecieku powietrza (A), nawrotu (B), zachorowalności (C) i śmiertelności (D) u pacjentów z odma, którzy przeszli dekortykację torakoskopową wspomaganą wideo (VATD) lub otwartą dekortykację torakotomii (OTD). RR każdego z badań przedstawiono jako środek kwadratu, wielkość kwadratu oznacza wagę, a linie poziome pokazują 95% przedział ufności (CI). Podsumowana średnia różnica jest przedstawiona jako romb; wynik testu heterogeniczności jest również przedstawiony poniżej.

Dyskusja

Z powodu zrostu opłucnej trzewnej i ciemieniowej, ekspansja płuc i ruchy oddechowe znacznie się zmniejszyły. Chorzy z odma w stadium 2 i 3 cierpią głównie z powodu duszności. W związku z tym dekortykacja jest dla nich odpowiednim i skutecznym sposobem postępowania, ale jednocześnie uszkodzenie jest poważne. Wraz z rozwojem minimalnie inwazyjnej chirurgii klatki piersiowej, VATD została wprowadzona do leczenia chirurgicznego odmy. Mimo to skuteczność VATD jest nadal niejasna (18,19). Obecna metaanaliza ma na celu porównanie VATD i OTD w różnych wynikach klinicznych i dostarcza dowodów dla wyboru podejścia chirurgicznego.

Metaanaliza wykazała, że VATD miała krótszy czas operacyjny niż pacjenci OTD w dwóch podgrupach. Teoretycznie krótszy czas operacji może prowadzić do mniejszej liczby powikłań operacyjnych i krótszego pobytu w szpitalu. Jest to zgodne z wynikami, że w aspektach pooperacyjnego pobytu w szpitalu i zachorowalności, VATD wypadła lepiej niż OTD. Jednak w podgrupach danych wysokiej i niskiej jakości średnie różnice wynoszą odpowiednio -56,93 i -9,63 (13,15). Przyczyną tak dużej różnicy jest niesymetryczne zbieranie danych. W badaniu Giuseppe (13) pacjenci z OTD byli leczeni od stycznia 1996 roku do października 2001 roku, natomiast pacjenci z VATD byli operowani od września 2000 roku do grudnia 2006 roku. Natomiast w doniesieniu Mackinlay’a (15) OTD przeprowadzono w latach 1985-1991, a VATD w okresie 1992-1994. W innych badaniach oba podejścia chirurgiczne były wykonywane symetrycznie, bez odstępu czasowego. Z przedstawionych badań wynika, że dane dotyczące OTD były rejestrowane wcześniej niż dane dotyczące VATD. Oznacza to, że chirurdzy z tych dwóch instytutów mogą nie być zaznajomieni z techniką VATD. Mogą poświęcać więcej czasu na wykonanie VATD niż ich odpowiednicy. Co więcej, niesymetryczne zbieranie danych może przynieść ogromną tendencyjność wyników.

Przedłużony przeciek powietrza, który jest definiowany jako przeciek powietrza trwający dłużej niż 7 dni po operacji, jest najczęstszym powikłaniem dekortykacji. Ze względu na przewlekłe zakażenie i fibrynopurulentne zapalenie opłucnej, zrost opłucnej trzewnej i ciemieniowej jest bardzo solidny. Priorytetem dekortykacji jest rozdzielenie zrostu i uwolnienie płuca. Może to nieuchronnie prowadzić do uszkodzenia opłucnej trzewnej. W obu podejściach chirurgicznych po operacji zakładane są dreny do klatki piersiowej, które służą do odprowadzania powietrza i resztek płynu (20,21). Dłuższy okres stosowania drenów piersiowych może być związany z dłuższym przeciekiem powietrza. Czas trwania przedłużonego przecieku powietrza i rurki w klatce piersiowej w grupie VATD jest dłuższy niż w grupie OTD. It suggests that VATD may have less damage than OTD when separating the adhesion between visceral and parietal pleura.

Referring to morbidity and mortality, based on the current study, VATD group apparently outweighed OTD group with less morbidity or mortality. Jest to prawdopodobnie korzyść z minimalnie inwazyjnego podejścia. Poza tym, sepsa jest główną przyczyną śmiertelności pooperacyjnej. Wyniki te są zgodne z innymi badaniami, które nie zostały uwzględnione (22,23). Niestety, artykuły kandydujące nie podawały szczegółów dotyczących innych powikłań i przyczyn zgonu.

W odniesieniu do częstości nawrotów nie było statystycznie istotnej różnicy między dwiema grupami. Niektórzy ludzie twierdzili, że VATD może nie być tak dobry jak OTD pod względem efektu. Ich powodem było to, że wizja VATD była wąska, więc mogą istnieć resztki, które zostały przeoczone. Na podstawie wyników, nie stwierdziliśmy różnicy. Jednakże w 53 przypadkach VATD dokonano śródoperacyjnej konwersji do OTD (tab. 3). Średni wskaźnik konwersji w obecnym badaniu wynosił 8,7% i wahał się od 0% do 11,3%. Chociaż odsetek konwersji był stosunkowo niski, wykazał on, że OTD ma zalety, których brakowało VATD (24). Jeśli przestrzenie międzyżebrowe są często zbyt wąskie, ultrasonografia wykazuje zamknięte płuco lub płuco nie rozpręża się podczas VATD, chory powinien być poddany dekortykacji przez pełną torakotomię. Chirurdzy, ucząc się z przypadku na przypadek i zdobywając doświadczenie techniczne, znacznie zmniejszyli odsetek konwersji, zwłaszcza w stadium 3. Obecne badanie wykazuje niższy odsetek konwersji do otwartej torakotomii w porównaniu z poprzednimi badaniami, które wahały się od 28% do 59% (15,25-29). W niektórych badaniach twierdzono, że opóźnione skierowanie i bakterie gram-ujemne zwiększają odsetek konwersji do torakotomii (22,23). Późniejsze stadium choroby wymagałoby leczenia metodą otwartą. Mimo, że w niektórych przypadkach zdecydowano się na VATD, to jednak po inspekcji klatki piersiowej ich stan mógł ulec poprawie i mogły zostać przekonwertowane na operację otwartą. Dlatego niektóre konwersje nie były nieuniknione. W badaniach nie podano jednak konkretnych danych dotyczących przyczyn konwersji.

Tabela 3 Konwersje z VATD do OTD u pacjentów z obrzękiem płuc
Pełna tabela

Poza tym, w obecnym badaniu należy przyznać się do pewnej liczby ograniczeń. Po pierwsze, niektóre wyniki w kandydujących artykułach były podawane w różnej formie. W celu oceny, formy muszą być ujednolicone. Na przykład Tong i wsp. podawali czas operacji w „średnim i międzykwartylowym zakresie”, co może generować nieścisłości po przeliczeniu. Po drugie, mimo że przeprowadzono analizę podgrup, heterogeniczność wyniku czasu operacyjnego jest poważna, zarówno w zakresie różnic ogólnych, jak i w podgrupach. Po trzecie, wszyscy kandydaci są retrospektywnymi badaniami obserwacyjnymi. Po zastosowaniu skali Newcastle-Ottawa, dwa z nich miały mniej niż 5 gwiazdek, co zostało zdefiniowane jako badania o niskiej jakości. Na wiarygodność metaanalizy może mieć wpływ tendencyjność przypadków wynikająca z niesymetrycznego zbierania danych. Wyniki byłyby bardziej wiarygodne, gdyby uwzględniono badania wysokiej jakości lub wieloośrodkowe randomizowane badania kontrolne. Po czwarte, brak równowagi w charakterystyce pacjentów między ramionami nie może być skorygowany ze względu na brak indywidualnych danych pacjentów. Wniosek z analizy jest zatem obciążony brakiem równowagi między ramionami komparatora, który mógł nie być obserwowany. Wreszcie, żaden z tych przypadków konwersji nie został szczegółowo opisany lub zademonstrowany w odpowiednich badaniach. W przeciwnym razie można by przeprowadzić bardziej szczegółową analizę.

W podsumowaniu, z obecnej metaanalizy wynika, że VATD jest lepsza od OTD w aspekcie czasu operacji, pobytu w szpitalu, przedłużonego przecieku powietrza, czasu trwania drenażu klatki piersiowej, zachorowalności i śmiertelności. Nie ma natomiast przewagi w zakresie częstości nawrotów. W pewnych szczególnych okolicznościach może zaistnieć konieczność zamiany VATD na OTD. Zgodnie z naszą opinią, doświadczeniem i nauką, konwersja do otwartej procedury chirurgicznej nie powinna być traktowana jako porażka torakoskopii, ale raczej jako ćwiczenie dojrzałego osądu chirurgicznego. Ponadto, należy przyznać się do ograniczeń tego badania. Nowa metaanaliza zostanie przeprowadzona, jeśli pojawi się więcej dobrze zaprojektowanych i przekonujących badań.

Podziękowania

Brak.

Przypisy

Konflikty interesów: Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

1. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy: instructor’s resource DVD-ROM. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
2. Watkins E Jr, Fielder CR. Management of nontuberculous empyema. Surg Clin North Am 1961;41:681-93.
3. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997;10:1150-6.
4. Renner H, Gabor S, Pinter H, et al. Is aggressive surgery in pleural empyema justified? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:117-22.
5. Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:171-7.
6. Cheng YJ, Wu HH, Chou SH, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chronic empyema thoracis. Surg Today 2002;32:19-25.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. The utility and timing of surgical intervention for parapneumonic empyema in the era of video-assisted thoracoscopy. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, Hsu GJ, Cheng-Ren C. Complicated parapneumonic effusion and empyema: pleural decortication and video-assisted thoracic surgery. Curr Infect Dis Rep 2008;10:236-40.
9. Higgins J, Thompson S, Deeks J, et al. Statistical heterogeneity in systematic reviews of clinical trials: a critical appraisal of guidelines and practice. J Health Serv Res Policy 2002;7:51-61.
10. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002;21:1539-58.
11. Muhammad MI. Management of complicated parapneumonic effusion and empyema using different treatment modalities. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:177-81.
12. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg 2010;89:220-5.
13. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, et al. Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:914-8.
14. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery „better” than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007;84:225-31.
15. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996;61:1626-30.
16. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of non-randomized studies in meta-analysis. Appl Eng Agric 2000;18:727-34.
17. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimating the mean and variance from the median, range, and the size of a sample. BMC Med Res Methodol 2005;5:13.
18. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1448-50.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111:1548-51.
20. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
21. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.
22. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
23. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest 2005;127:1427-32.
24. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of pleural empyema. Surg Endosc 2007;21:280-4.
25. Waller DA, Rengarajan A. Thoracoscopic decortication: a role for video-assisted surgery in chronic postpneumonic pleural empyema. Ann Thorac Surg 2001;71:1813-6.
26. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
27. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, et al. Treatment of multiloculated empyema thoracis using minimally invasive methods. Singapore Med J 2010;51:242-6.
28. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, et al. Surgical management of primary empyema of the pleural cavity: outcome of 81 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:565-7.
29. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, et al. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 2000;179:27-30.