Aborcje w późniejszej ciąży

Key Takeaways

• Aborcje w lub po 21 tygodniu są rzadkie i stanowią 1% wszystkich aborcji w USA. Zazwyczaj procedury te kosztują grubo ponad 1000 dolarów, nie licząc kosztów podróży i utraconych zarobków. Zwykle wymagają leczenia przez wiele dni i są wykonywane tylko przez podzbiór wszystkich dostawców aborcji.
• Powody, dla których osoby szukają aborcji w późniejszym okresie ciąży obejmują obawy medyczne, takie jak anomalie płodu lub zagrożenie życia matki, jak również bariery w opiece, które powodują opóźnienia w uzyskaniu aborcji.
• Roe v. Wade uczynił koncepcję żywotności krytyczną dla regulacji aborcji, szczególnie jeśli chodzi o aborcje w późniejszym okresie ciąży. Zdolność do przeżycia nie jest określona w konkretnej dacie ciąży, a raczej wiele czynników wpływa na określenie zdolności do przeżycia, w tym wiek ciążowy, waga i płeć płodu oraz dostępne interwencje medyczne.
• Wiele stanów przyjęło szereg ustaw, które ograniczają dostęp do aborcji w późniejszym okresie ciąży, poprzez wprowadzenie limitów wieku ciążowego dla aborcji i/lub poprzez zakazanie klinicystom wykonywania niektórych zabiegów.

Wprowadzenie

Aborcje występujące w 21 tygodniu lub po 21 tygodniu ciąży są rzadkie. Często trudno je uzyskać, ponieważ są kosztowne, czasochłonne i wykonywane tylko przez niewielką grupę aborcjonistów. Jednak aborcji tej poświęca się nieproporcjonalnie dużo uwagi w wiadomościach, polityce i prawie, a dyskusje na ten temat są często pełne błędnych informacji; na przykład, intensywne dyskusje publiczne zostały wywołane po tym, jak kilku decydentów teoretyzowało na temat aborcji mających miejsce „chwilę przed urodzeniem” lub nawet „po urodzeniu”. W rzeczywistości takie scenariusze nie mają miejsca, ani nie są legalne w USA. Dyskusja na ten temat jest jeszcze bardziej zaciemniona z powodu terminów czasami używanych do opisania aborcji w późniejszym okresie ciąży – w tym „późnego okresu”, „po terminie”, „po terminie wykonalności”, „częściowego porodu”, „rozczłonkowania” i „urodzić się żywym” aborcji – pomimo wielu specjalistów medycznych krytykujących i sprzeciwiających się ich użyciu. Ten arkusz informacyjny wyjaśnia, dlaczego jednostki mogą szukać aborcji w późniejszym okresie ciąży, jak często te procedury występują, jak koncepcje żywotności i bólu płodu odgrywają w tym temacie, oraz różne prawa, które regulują dostęp do aborcji w późniejszym okresie ciąży.

Co to jest tak zwana „późna” aborcja?

„Późna” aborcja zazwyczaj odnosi się do aborcji przeprowadzonej w 21 tygodniu lub po 21 tygodniu, jednak nie jest to przyjęty termin medyczny, ani nie ma zgody co do tego, do jakiego wieku ciążowego się odnosi. Członkowie społeczności medycznej skrytykowali termin „późna” aborcja, ponieważ sugeruje on, że aborcja ma miejsce po osiągnięciu przez ciążę „terminu” (37 tygodni) lub „późnego terminu” (>41 tygodni), co jest nieprawdą. W rzeczywistości, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) napisało, że „późna aborcja” nie ma żadnego medycznego znaczenia i nie powinna być używana w warunkach klinicznych lub prawnych. W związku z tym, będziemy odnosić się do aborcji w ≥21 tygodniu ciąży jako do aborcji w późniejszym okresie ciąży, ale należy zauważyć, że 21 tydzień jest w dużej mierze arbitralnym punktem odcięcia, opartym na sposobie zbierania danych o aborcjach przez CDC. Aborcje na tym etapie ciąży są czasami określane jako „późniejsze aborcje” przez społeczność medyczną, jak również.

Co to jest żywotność? Why does it matter for abortions later in pregnancy?

Abortions later in pregnancy have been highly debated, in part because some people believe that this stage of pregnancy abuts the time around viability. W 1973 roku, Roe v. Wade zalegalizował aborcję w USA, przed osiągnięciem zdolności do życia, osoba ma prawo do uzyskania aborcji, podczas gdy po osiągnięciu zdolności do życia, państwo może ograniczyć dostęp do aborcji w interesie ochrony potencjału ludzkiego życia, z wyjątkiem przypadków zagrożenia zdrowia lub życia osoby w ciąży.

W Roe v. Wade Sąd Najwyższy jasno stwierdził, że sądy nie są w stanie ocenić, kiedy zaczyna się życie i kiedy osiągnięta została żywotność, pisząc: „Nie musimy rozstrzygać trudnej kwestii, kiedy zaczyna się życie. Kiedy osoby wykształcone w odpowiednich dyscyplinach medycyny, filozofii i teologii nie są w stanie dojść do żadnego konsensusu, sądownictwo, w tym momencie rozwoju wiedzy człowieka, nie jest w stanie spekulować na temat odpowiedzi.” (Roe v. Wade) Biorąc pod uwagę, że żywotność jest zależna od przypadku i jest tylko możliwością lub prawdopodobieństwem przeżycia, a nie gwarancją przeżycia, decyzja w Roe v. Wade pozostawiła prawo do aborcji po osiągnięciu żywotności do ustalenia przez poszczególne stany.

W późniejszej sprawie Sądu Najwyższego w sprawie aborcji, sąd zdefiniował żywotność w następujący sposób:

„Żywotność jest osiągnięta, gdy w ocenie lekarza prowadzącego w szczególnych faktach sprawy przed nim, istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo trwałego przeżycia płodu poza łonem matki, z lub bez sztucznego wsparcia. Ponieważ punkt ten może być różny dla każdej ciąży, ani ustawodawca, ani sądy nie mogą uznać jednego z elementów wpływających na stwierdzenie żywotności – czy to tygodnia ciąży, czy wagi płodu, czy jakiegokolwiek innego pojedynczego czynnika – za wyznacznik tego, kiedy państwo ma istotny interes w życiu lub zdrowiu płodu.” Colautti v. Franklin (1979)

Żywotność zależy od wielu czynników, w tym wieku ciążowego, wagi i płci płodu oraz dostępnych interwencji medycznych. Chociaż zdolność do przeżycia nie odnosi się do konkretnego wieku ciążowego, często zakłada się, że jest to 24 tydzień ciąży, a „zdolność do przeżycia” odnosi się do czasu wokół zdolności do przeżycia (20-26 tydzień ciąży). W przypadku porodów okołoporodowych szpital, w którym dziecko zostało urodzone, może w znacznym stopniu wpłynąć na jego zdolność do przeżycia, a ubezpieczenie pacjenta może decydować o tym, gdzie może on szukać opieki. Niemowlęta urodzone w środowisku bogatym w zasoby mają większe szanse na przeżycie niż te urodzone w środowisku ubogim w zasoby. Wynika to po części z dostępu do neonatologów i lekarzy medycyny matczyno-płodowej, ale także z polityki poszczególnych szpitali; w badaniu przeprowadzonym w 24 szpitalach akademickich aktywne leczenie noworodków urodzonych w 22 tygodniu wynosiło od 0% do 100% w zależności od szpitala, co pokazuje, że kryteria stosowane do określenia żywotności w jednym szpitalu mogą nie być takie same w innym. Jeśli czas na to pozwala i jeśli ciężarna jest stabilna klinicznie, można ją przed porodem przenieść do ośrodka lepiej wyposażonego w sprzęt do resuscytacji noworodków, jednak nie zawsze jest to możliwe. Ponadto, pokrycie ubezpieczeniowe i zwrot kosztów za przeniesienie do innej placówki różni się w zależności od stanu i planu ubezpieczeniowego.

W czasie Roe v. Wade, Sąd Najwyższy napisał, że zdolność do przeżycia „jest zwykle umieszczana w około siedmiu miesiącach (28 tygodni), ale może wystąpić wcześniej, nawet w 24 tygodniu.” Dzięki postępowi w medycynie, skrajne wcześniaki mogą obecnie przeżyć w niższym wieku ciążowym niż wcześniej uważano za możliwe, szczególnie w szpitalach z oddziałami intensywnej terapii noworodków IV poziomu (NICU). Pytanie, z którym się spotykamy, jest następujące: skoro przeżywalność jest możliwa w niższym wieku ciążowym, czy aborcja będzie zakazana również w niższym wieku ciążowym? Wiele osób opowiada się za pozostawieniem tej decyzji pacjentce i jej lekarzowi, ponieważ żywotność zależy od indywidualnej ciąży. Inni, w tym niektórzy decydenci, chcą ograniczenia aborcji we wczesnym wieku ciążowym, na długo przed możliwością osiągnięcia zdolności do przeżycia. W kolejnych rozdziałach opisujemy politykę regulującą przeprowadzanie aborcji w późniejszym okresie ciąży, w tym ograniczenia dotyczące wieku ciążowego.

Jak często zdarzają się aborcje w późniejszym okresie ciąży?

Aborcje w 21 tygodniu lub po 21 tygodniu ciąży są rzadkie. Według danych CDC dotyczących nadzoru nad aborcjami, zdecydowana większość aborcji (91%) ma miejsce w lub przed 13 tygodniem ciąży, podczas gdy 7,7% ma miejsce od 14 do 20 tygodnia ciąży, a tylko 1,2% aborcji przeprowadzanych jest w lub po 21 tygodniu (wykres 1). Oznacza to około 5 200 aborcji rocznie, które mają miejsce w 21 tygodniu lub po nim, jednak jest to zaniżona wartość, ponieważ tylko 33 obszary sprawozdawcze zgłaszają aborcje do CDC według wieku ciążowego. Odsetek aborcji mających miejsce w 13 tygodniu ciąży lub przed nim pozostał stabilny w ciągu ostatnich kilku dekad na poziomie 91-92%, jednak w tym przedziale czasowym coraz więcej aborcji ma miejsce na wcześniejszym etapie ciąży, w 8 tygodniu lub przed nim. Jest to prawdopodobnie częściowo spowodowane większą dostępnością aborcji farmakologicznych w ciągu ostatnich dwóch dekad.

Figure 1: The Vast Majority of Abortions Occurions Occur early in Pregnancy

The CDC does not elaborate on the breakdown by gestational age for abortions occurring past 21 weeks, but it is likely that the vast majority occur soon after 21 weeks rather than in the later in the pregnancy. Chociaż istnieją bardzo ograniczone dane na ten temat, badania z 1992 r. oszacowały, że 0,02% wszystkich aborcji miało miejsce po 26 tygodniu ciąży (320 do 600 przypadków rocznie). Może to zawyżać dzisiejsze liczby, biorąc pod uwagę, że wskaźnik aborcji jest obecnie na historycznie niskim poziomie, a ograniczenia dotyczące aborcji w późniejszym okresie ciąży wzrosły.

Dlaczego ludzie dokonują aborcji w późniejszym okresie ciąży?

Powody pozamedyczne: Osoby szukają aborcji w późniejszym okresie ciąży z wielu powodów. W ramach badania Turnaway, przeprowadzonego na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco, w latach 2008-2010 ponad 440 kobiet zapytano o powody opóźnień w uzyskaniu aborcji (ryc. 2). Prawie połowa osób, które poddały się aborcji po 20 tygodniach, nie podejrzewała, że jest w ciąży, aż do późniejszego okresu ciąży, a inne przeszkody w uzyskaniu aborcji obejmowały brak informacji o tym, gdzie można ją uzyskać, trudności z transportem, brak ubezpieczenia i niemożność zapłacenia za zabieg. W badaniu z lat 2011-2012 mediana kosztów aborcji chirurgicznej w 10 tygodniu wynosiła 495 dolarów i wzrosła do 1350 dolarów w 20 tygodniu (przedział 750$-5000$), nie licząc kosztów podróży i utraconych zarobków. Jednak Zarząd Rezerwy Federalnej ustalił, że 40% dorosłych Amerykanów nie ma wystarczających oszczędności, aby zapłacić za 400 dolarów nagłego wydatku, co oznacza, że wiele osób może być zmuszonych do odłożenia aborcji do czasu zebrania niezbędnych funduszy.

Wykres 2: Wiele czynników przyczynia się do opóźnień w uzyskaniu pomocy aborcyjnej

Dodatkowo, spośród wszystkich placówek świadczących usługi aborcyjne w USA, tylko 34% oferuje aborcję w 20 tygodniu i tylko 16% w 24 tygodniu, co oznacza, że osoby mogą być zmuszone do przebycia znacznej odległości, aby znaleźć dostępnego, wyszkolonego lekarza. Aborcja na tym etapie wymaga zazwyczaj dwóch dni opieki stacjonarnej, w przeciwieństwie do opieki ambulatoryjnej lub domowej, która jest możliwa na wcześniejszym etapie ciąży.1 W latach, które upłynęły od zebrania tych danych, w całym kraju wprowadzono dziesiątki ograniczeń dotyczących aborcji, w tym obowiązkowe okresy oczekiwania; dlatego możliwe jest, że osoby poszukujące aborcji w dzisiejszych czasach mogą napotkać jeszcze większe opóźnienia w dostępie do opieki, niż odzwierciedlają to te dane.

Anomalie płodu: Osoby szukają aborcji również w późniejszym okresie ciąży z powodów medycznych. Dzięki postępowi medycyny, wiele genetycznych anomalii płodu można wykryć na wczesnym etapie ciąży; na przykład, pobieranie kosmówki może zdiagnozować zespół Downa lub mukowiscydozę już w 10 tygodniu ciąży. Strukturalne anomalie płodu są jednak często wykrywane znacznie później w ciąży. W ramach rutynowej opieki około 20 tygodnia wykonuje się badanie anatomiczne płodu, które obejmuje obrazowanie ultrasonograficzne wszystkich rozwijających się narządów. W tym czasie wykrywane są liczne anomalie strukturalne, które wcześniej nie byłyby widoczne. Część z nich to śmiertelne anomalie płodu, co oznacza, że płód prawie na pewno umrze przed lub wkrótce po urodzeniu, co oznacza, że płód może być niezdolny do życia.2 W takich przypadkach wiele osób chce przerwać ciążę, zamiast donosić ją aż do śmierci płodu lub noworodka. Bardzo często ciąże te są pożądane, co sprawia, że decyzja ta jest niezwykle trudna dla rodziców. Istnieją niewystarczające dane, aby wiedzieć, ile aborcji w późniejszym okresie ciąży występuje z powodu anomalii płodu, ale badanie przeprowadzone przez Washington University Hospital wykazało, że prawie wszystkie kobiety, których płody miały śmiertelne anomalie płodu, zdecydowały się na przerwanie ciąży.

Badanie lekarzy medycyny matczyno-płodowej (MFM) – specjalistów, którzy zajmują się ciążami z anomaliami płodu – wykazało, że większość zgadza się, że przerwanie ciąży z powodu śmiertelnej anomalii płodu powinno być dozwolone w każdych okolicznościach (76%). Większość (75%) omawia aborcję jako opcję postępowania wkrótce po zdiagnozowaniu śmiertelnej anomalii płodu, ale usługi w zakresie przerywania ciąży w takich sytuacjach są ograniczone. Tylko 40% MFM pracowało w ośrodkach opieki zdrowotnej oferujących aborcję po 24 tygodniach w przypadku śmiertelnych anomalii płodu. Dodatkowe 12% wiedziało o dostępnych usługach <50 mil dalej.

Zagrożenie zdrowia dla osoby w ciąży: Zagrażające życiu warunki mogą również rozwinąć się w późniejszym okresie ciąży. Obejmują one warunki takie jak wczesny ciężki stan przedrzucawkowy, nowo zdiagnozowany rak wymagający szybkiego leczenia oraz infekcja wewnątrzmaciczna (chorioamnionitis) często w połączeniu z przedwczesnym pęknięciem worka owodniowego (PPROM). Jeśli te warunki pojawiają się zanim płód jest zdolny do życia, ciężarna osoba może dążyć do przerwania ciąży w celu zachowania własnego zdrowia. Jeśli te warunki powstają po płód jest uważany za zdolny do życia, Roe v. Wade nadal chroni prawo dla tych osób do uzyskania aborcji w przypadkach zagrożenia zdrowia lub życia, jednak może być trudno znaleźć dostawcę tej usługi, jak wspomniano wcześniej. Zazwyczaj dokłada się wszelkich starań, aby ratować życie zarówno ciężarnej, jak i płodu, dążąc raczej do porodu niż do aborcji.

Jak stany regulują aborcje w późniejszym okresie ciąży?

Kilka stanów starało się rozszerzyć dostęp do aborcji w późniejszym okresie ciąży. Nowojorska ustawa o zdrowiu reprodukcyjnym uchwalona w styczniu 2019 r. rozszerza ochronę dla dostawców aborcji i osób w ciąży, które dokonują aborcji po 24 tygodniach w przypadkach zagrożenia zdrowia lub życia lub śmiertelnych anomalii płodu. Wirginia podobnie zaproponowała rozluźnienie ograniczeń dotyczących aborcji w późniejszym okresie ciąży, poprzez zmniejszenie liczby lekarzy, którzy musieliby zatwierdzić aborcję po 28 tygodniu ciąży z trzech do jednego, a także poprzez rozszerzenie wyjątków matek, aby uwzględnić bardziej ogólne zagrożenia dla zdrowia psychicznego i fizycznego. Ustawa ta nie przeszła, ale wywołała ogólnonarodową dyskusję na temat regulacji aborcji w późniejszym okresie ciąży.

Wiele stanów skierowało swoje wysiłki w przeciwnym kierunku, dążąc do zwiększenia restrykcji dotyczących aborcji w późniejszym okresie ciąży. Najczęściej czynią to poprzez (1) wprowadzenie limitów wieku ciążowego dla aborcji i/lub (2) ograniczenie metod, których mogą używać świadczeniodawcy do przeprowadzania aborcji w późniejszym okresie ciąży. Przy omawianiu tych praw należy zauważyć, że większość decydentów politycznych nie jest klinicystami, dlatego wiele terminów używanych przy omawianiu aborcji w późniejszej ciąży ma na celu przekazanie politycznego przesłania, a nie precyzyjnego medycznego pojęcia. W Aneksie wymieniamy kilka terminów wpisanych w politykę i prawo, aby czytelniczki mogły poznać ich znaczenie, ale nie są to terminy medyczne.

Zakaz aborcji według wieku ciążowego

43 stany zabraniają aborcji po określonym punkcie ciąży, przy czym prawie połowa stanów zabrania aborcji przy „żywotności” lub gdy żywotność jest często zakładana, w 24 tygodniu. Inne stany starają się wprowadzić wcześniejsze limity wieku ciążowego dla aborcji. Na przykład, tak zwane zakazy „bicia serca” proponują zakaz aborcji po wykryciu aktywności serca już w 6 tygodniu ciąży, miesiące przed możliwością przeżycia. Do tej pory wszystkie takie zakazy „bicia serca”, jak również inne, które próbują zakazać aborcji przed 20 tygodniem, nie weszły w życie z powodu trwającego lub rozstrzygniętego sporu sądowego. Jednakże, niektóre stany wprowadziły zakazy aborcji w wieku ciążowym 20-22 tygodni, używając argumentu bólu płodu.

Ból płodu

Wiele stanów ogranicza aborcje w wieku ciążowym 22 tygodni lub 20 tygodni po zapłodnieniu, argumentując, że płód ma zdolność odczuwania bólu w tym punkcie rozwoju, wbrew dowodom medycznym. Systematyczny przegląd literatury na temat bólu płodowego wykazał, że odczuwanie bólu jest mało prawdopodobne przed 29 lub 30 tygodniem ciąży. ACOG nie znalazł „żadnych uzasadnionych danych naukowych lub informacji”, które wspierają twierdzenie, że płody odczuwają ból w 20 tygodniu po zapłodnieniu, a Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów również stwierdziło, że ból płodu nie jest możliwy przed 24 tygodniem, biorąc pod uwagę niedojrzały rozwój mózgu i sieci neuronalnych.

Mimo dowodów medycznych, decydenci uchwalili limity ciążowe używając przesłanek, że płód może odczuwać ból na wcześniejszych etapach ciąży. Mississippi zakazuje aborcji w 20 tygodniu ciąży, podczas gdy aborcja w 22 tygodniu ciąży jest zakazana przez 17 innych stanów (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Ponadto 13 stanów udziela ustnych lub pisemnych porad na temat bólu płodowego w ramach poradnictwa przedaborcyjnego (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (ryc. 3). Niektóre stany nakazują, aby informacje te były udzielane osobom starającym się o aborcję w późniejszym okresie ciąży, podczas gdy w innych poradnictwo to jest wymagane na każdym etapie ciąży. W Utah wprowadzono, ale nie uchwalono, przepisy, które wymagałyby od świadczeniodawców podawania „znieczulenia płodu” podczas aborcji w późniejszym okresie ciąży. Nie ma jednak standardowej praktyki, jak zapewnić znieczulenie płodu podczas aborcji, nie ma też odpowiednich danych na temat bezpieczeństwa, jak wpłynęłoby to na ciężarne osoby.

Figura 3: Koncepcja bólu płodu odgrywa rolę w wielu przepisach dotyczących aborcji

Zakaz stosowania metod aborcji w późniejszym okresie ciąży

Prawie wszystkie aborcje wykonywane w ≥21 tygodniu są przeprowadzane metodą rozszerzenia i ewakuacji (D&E) (93-95% według danych CDC). Polega ona na rozszerzeniu szyjki macicy i ewakuacji tkanki ciążowej za pomocą kleszczy, z lub bez odsysania. Zabiegi D&E mogą być bezpiecznie wykonywane do co najmniej 28 tygodnia ciąży, a w porównaniu z alternatywą, jaką jest indukcja porodu, okazują się szybsze i powodują mniej powikłań; ponadto wiele kobiet woli postępowanie chirurgiczne, ponieważ są uspokojone i nie muszą rodzić i odbierać porodu.

Kilka stanów dążyło do zakazania zabiegów D&E, co znacznie ograniczyłoby możliwości przeprowadzania aborcji w późniejszym okresie ciąży. Obecnie Mississippi i Wirginia Zachodnia wprowadziły zakazy D&E, podczas gdy zakazy są tymczasowo wstrzymane w 6 stanach, a ponad 25 stanów próbowało uchwalić takie prawo. 20 stanów zakazuje dylatacji i ekstrakcji (D&Xs), rzadko stosowanej procedury aborcyjnej, nazywanej również przez decydentów politycznych nienaruszoną D&E lub „aborcją przez częściowe urodzenie” (Aneks). W sumie 21 stanów wprowadziło zakazy dotyczące metod aborcji stosowanych w późniejszym okresie ciąży (wykres 4).

Wykres 4: Wiele stanów zakazuje niektórych procedur aborcyjnych stosowanych w późniejszych okresach ciąży

Oprócz limitów wieku ciążowego i zakazów dotyczących metod aborcji stosowanych w późniejszych okresach ciąży, ważne jest, aby pamiętać, że aborcje te podlegają tym samym przepisom, które mają zastosowanie do aborcji we wcześniejszych okresach ciąży, w tym obowiązkowym okresom oczekiwania oraz wymogom lekarskim i szpitalnym.

Autorzy pragną podziękować Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) za recenzję wcześniejszego projektu tego arkusza informacyjnego.

Dodatek

.