ADMINISTRACJA TIAMINY U PACJENTÓW UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU

(Otrzymano 28 sierpnia 2004 r.; pierwsza recenzja zgłoszona 12 września 2004 r.; w formie poprawionej 28 września 2004 r; zaakceptowany 7 października 2004)

Tiamina (witamina B1) jest rozpuszczalną w wodzie witaminą, która bierze udział w metabolizmie glukozy i lipidów, jak również w produkcji neuroprzekaźników pochodzących z glukozy (patrz Cook et al., 1998). Jej niedobór prowadzi do szeregu objawów neurologicznych i sercowo-naczyniowych. Wczesne objawy mogą obejmować zmęczenie, osłabienie i zaburzenia emocjonalne, podczas gdy przedłużający się stopniowy niedobór może prowadzić do postaci zapalenia wielonerwowego (znanego jako sucha beriberi), niewydolności serca lub obrzęków obwodowych (mokra beriberi) (Thomson, 2000).

Szerokie niedobory tiaminy (TD) mogą prowadzić do rozwoju encefalopatii Wernickego (WE). Klasyczne objawy WE to zaburzenia motoryki oczu (oczopląs, oftalmoplegia), ataksja i zmiany psychiczne (dezorientacja, senność, obtundacja, zmętnienie świadomości, stan przedśpiączkowy i śpiączka), choć częste są niewielkie epizody „subklinicznych” encefalopatii (Reuler i in., 1985). Odpowiednie leczenie może skorygować większość z tych zaburzeń, natomiast brak rozpoznania WE może spowodować poważne konsekwencje (Reuler i in., 1985). Kiedy pacjenci z WE byli niewłaściwie leczeni małymi dawkami tiaminy, śmiertelność wynosiła średnio ∼20%, a psychoza Korsakoffa (KP) rozwinęła się u ∼85% osób, które przeżyły (Thomson i in., 2002).

KP charakteryzuje się amnezją wsteczną i wsteczną, dezorientacją, słabym przypominaniem sobie i upośledzeniem pamięci niedawnej połączonym z konfabulacją: około 25% pacjentów dotkniętych KP wymaga długotrwałej hospitalizacji (Reuler i in., 1985). Ze względu na ścisły związek między WE i KP, te dwa zaburzenia są zwykle określane jako zespół Wernicke-Korsakoffa (WKS) i traktowane jako jedna choroba (Thomson, 2000).

Alkoholizm jest najczęstszą przyczyną WKS w krajach zachodnich, a częstość występowania WKS jest 8-10 razy większa u alkoholików niż w populacji ogólnej (odpowiednio 12,5 i 0,8%) (Reuler i in., 1985). WKS jest klinicznym stanem nagłym, który wymaga szybkiego podania dużych dawek tiaminy; nie ma jednak jasnych wytycznych dotyczących wymaganego dawkowania i czasu trwania leczenia u pacjentów z chorobą alkoholową (Day i in., 2004). Niniejszy list ma na celu dostarczenie pewnego elementu dyskusji na temat dawkowania tiaminy, drogi podania i czasu trwania leczenia u alkoholików.

Dobowe zapotrzebowanie na tiaminę wynosi ∼1,5 mg; przy deprywacji TD występuje w ciągu 2-3 tygodni (Thomson, 2000). U osób zdrowych wchłanianie tiaminy nie przekracza 4,5 mg nawet przy podawaniu dużych dawek tiaminy doustnie (Thomson, 2000). U alkoholików wchłanianie doustne tiaminy jest bardzo zmienne, u niektórych pacjentów jest niewielkie lub nawet nie występuje (Thomson, 2000). U około 80% alkoholików rozwija się TD jako prawdopodobna konsekwencja nieodpowiedniego odżywiania, zmniejszonego wchłaniania i upośledzonego wykorzystania tiaminy (Singleton i Martin, 2001). U niedożywionych alkoholików maksymalne wchłanianie tiaminy po podaniu pojedynczej dawki doustnej wynosi tylko 0,8 mg lub mniej, jeśli alkohol został spożyty krótko wcześniej (Cook et al., 1998).

Parenteralne podawanie tiaminy jest jednogłośnie uważane za drogę z wyboru w celu uzupełnienia zapasów tiaminy tak szybko, jak to możliwe (Reuler et al., 1985). Jednak lekarze najwyraźniej rzadko przepisują tiaminę podawaną pozajelitowo. Przykładem może być ostatnie retrospektywne badanie, w którym stwierdzono, że tylko jedna piąta pacjentów hospitalizowanych z powodu urazu głowy i zagrożonych wystąpieniem TD otrzymała tiaminę (Ferguson i in., 2000). Wśród tych ostatnich 75% otrzymywało tiaminę doustnie przez krótki okres czasu i w małych dawkach. Lekarze zwykle obawiają się możliwych reakcji niepożądanych, takich jak anafilaksja, duszność/skurcz oskrzeli i wysypka/rumień (Cook i in., 1998) po podaniu parenteralnym. Należy jednak zauważyć, że reakcje te występują 10-100 razy rzadziej niż reakcje wtórne do podawania penicyliny (Cook et al., 1998). Ponadto wydaje się, że powolny wlew tiaminy (tj. przez okres 30 minut) zmniejsza możliwość wystąpienia reakcji niepożądanych (Thomson i in., 2002).

Niektóre z ostatnich prac autorstwa Cooka, Thomsona i współpracowników (Cook i Thomson, 1997, Thomson i Cook, 1997, Cook i in., 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) szczegółowo opisują zarówno profilaktykę, jak i schemat leczenia WKS pod względem dawkowania tiaminy i czasu trwania leczenia. W szczególności leczenie profilaktyczne u pacjentów z grupy ryzyka polega na domięśniowym podawaniu 250 mg tiaminy (plus inne witaminy z grupy B i kwas askorbinowy), raz dziennie przez 3-5 kolejnych dni. W przypadkach stwierdzonej ZZSK należy zastosować empirycznie co najmniej 500 mg tiaminy (oraz innych witamin z grupy B i kwasu askorbowego), i.v. lub i.m., trzy razy na dobę, przez co najmniej 2 dni. U pacjentów z ataksją, zapaleniem wielonerwowym, dezorientacją lub zaburzeniami pamięci, leczenie należy kontynuować do czasu zarejestrowania poprawy klinicznej.

Przestrzeganie powyższych sugestii wymaga odpowiednich preparatów farmaceutycznych. We Włoszech zawartość tiaminy w preparatach parenteralnych, które są obecnie dostępne, waha się od 2 do 100 mg na ampułkę. Zgodnie z powyższymi wskazaniami do leczenia WKS włoski pacjent powinien otrzymywać co najmniej nieprawdopodobną liczbę 15 ampułek na dobę.

Jest wysoce przewidywalne, że brak odpowiedniego preparatu, wraz z brakiem jasnych wytycznych dotyczących dawkowania i czasu trwania leczenia, będzie nadal skutkował przepisywaniem ilości tiaminy, które nie pokrywają się z tymi uznanymi za skuteczne.

.