ARVC: czy można bezpiecznie ćwiczyć?

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVC) jest genetycznie uwarunkowaną kardiomiopatią charakteryzującą się nagłym zgonem w następstwie nawracających arytmii komorowych i dysfunkcji prawej komory (RV), chociaż może również występować równoczesna lub izolowana dysfunkcja lewej komory. Szacuje się, że ARVC występuje z częstością od 1 na 1000 do 1 na 5000,1 a nasze podstawowe zrozumienie ARVC opiera się na serii rejestrów podłużnych z ostatnich trzech dekad.2-4 W jednym z najwcześniejszych badań opisujących nagły zgon w przebiegu ARVC stwierdzono, że 10 na 12 osób zmarło podczas wysiłku fizycznego.5 Od czasu opisania dziewięciu rodzin z silnym wzorcem dziedziczenia w regionie Veneto we Włoszech,6 ARVC wiąże się z dziedziczeniem autosomalnym dominującym o zmiennej penetracji, choć obserwuje się również postać autosomalną recesywną. Wraz z postępem w badaniach genetycznych mutacje dotyczące desmosomów sercowych zostały zidentyfikowane nawet w 60% przypadków.7,8 Historia naturalna ARVC została dobrze przedstawiona w rejestrze Johnsa Hopkinsa, gdzie dokładnie opisano cechy kliniczne 100 chorych.3 Większość z tych pacjentów została zdiagnozowana między 20 a 40 rokiem życia, co nasuwa koncepcję początkowej „fazy ukrytej”, w której bezobjawowe młode osoby zagrożone chorobą przechodzą w „fazę elektryczną” z objawowymi arytmiami komorowymi. Podczas gdy poszerzenie i dysfunkcja RV są częste, progresja do niewydolności serca (HF) jest rzadka i dotyczy mniej niż 10% przypadków.3

Niekorzystna rola wysiłku fizycznego w ARVC jest związana zarówno z nagłym zgonem podczas wysiłku, jak i z objawową progresją dysfunkcji RV. We wczesnej wieloośrodkowej serii 42 przypadków pośmiertnych przypisywanych ARVC 34 zgony (81%) miały charakter nagły, a prawie połowa z nich nastąpiła podczas wysiłku fizycznego.4 We włoskim regionie Veneto osobom dotkniętym tą chorobą ograniczono aktywność fizyczną i włączono je do rejestru rodzinnego ARVC, który rozpoczęto w 1980 r.2 Ponadto w 1982 r. we Włoszech wprowadzono badania przesiewowe przed startem, w tym 12-odprowadzeniowe elektrokardiogramy (EKG) u wszystkich sportowców wyczynowych. Dzięki tej zmianie w praktyce częstość nagłych zgonów wśród młodych sportowców w 1979 roku zmniejszyła się z 3,6 na 100 000 osobo-lat do 0,43 na 100 000 osobo-lat w latach 2001-2004.9 Głównym czynnikiem tej zmiany była identyfikacja młodych osób z ARVC i ograniczenie uprawiania sportu.9 Nawet po przeprowadzeniu badań przesiewowych EKG u sportowców w Veneto w latach 1979-1999 nadal występował nagły zgon, z pięciokrotnie większą częstością nagłego zgonu związanego z ARVC u sportowców w porównaniu z osobami nieuprawiającymi sportu.10

Ponieważ desmosomy zapewniają integralność międzykomórkową, zakłada się, że sportowcy wytrzymałościowi z genetyczną predyspozycją do ARVC są najbardziej narażeni na ekspresję fenotypową. W jednym z badań z udziałem sportowców wykazano hemodynamiczny wpływ wysiłku fizycznego, w którym naprężenie ścinające w RV wzrosło o 125% przy długotrwałym wysiłku fizycznym w porównaniu z 14% po stronie lewej.11 Ze względu na zwiększone rozciąganie cienkościennej prawej komory, uważa się, że efektem ćwiczeń fizycznych u osób z ARVC jest rozpad desmosomów, który ostatecznie wyzwala włóknisto-tłuszczową wymianę ścian RV.

Aby jeszcze bardziej wzmocnić niekorzystną rolę ćwiczeń fizycznych w ARVC, heterozygotyczny model myszy z niedoborem plakoglobiny poddano energicznym ćwiczeniom fizycznym w porównaniu z myszami kontrolnymi typu dzikiego. Przy długotrwałym wysiłku myszy z mutacją desmosomalną wykazywały wyraźną skłonność do rozwoju fenotypu ARVC w postaci powiększenia RV, dysfunkcji skurczowej i komorowych zaburzeń rytmu w porównaniu z grupą kontrolną typu dzikiego.12 Co ciekawe, terapia zmniejszająca obciążenie w postaci furosemidu i azotanów była w stanie zahamować tę przemianę fenotypową w tym samym modelu mysim,13 chociaż nie wiadomo, czy ten schemat działa u ludzi.

Ostatnio wyniki te oceniano w kohortach ludzkich. W rejestrze Johnsa Hopkinsa dotyczącym ARVC oceniano aktywność fizyczną 87 osób z mutacjami desmosomalnymi.14 W porównaniu z osobami nieuprawiającymi sportów wytrzymałościowych u sportowców częściej występowały komorowe zaburzenia rytmu serca i HF w okresie obserwacji wynoszącym średnio 8,4 roku. Ponadto u sześciu z ośmiu osób w górnym kwartylu poziomu aktywności, które po postawieniu diagnozy kontynuowały intensywne ćwiczenia fizyczne, wystąpił pierwszy częstoskurcz komorowy/migotanie komór w okresie obserwacji, w porównaniu z tylko jedną z ośmiu osób, które po postawieniu diagnozy ograniczyły ćwiczenia fizyczne.14

W połączeniu 108 przypadków indeksowych w północnoamerykańskim multidyscyplinarnym badaniu ARVC zróżnicowano pod względem uprawiania sportu jako wyczynowego, rekreacyjnego lub nieaktywnego.15 W ciągu trzech lat obserwacji u sportowców wyczynowych rozpoznano ARVC w młodszym wieku, a jednocześnie ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych było dwukrotnie większe, głównie z powodu nasilenia arytmii komorowych. Co ciekawe, nie zaobserwowano różnic między grupami sportowców nieaktywnych i uprawiających sport rekreacyjnie. Stało się tak pomimo faktu, że 93% sportowców rekreacyjnych uprawiało sporty o dużej dynamice, takie jak bieganie, jazda na rowerze, koszykówka i pływanie.

Choć ARVC ściśle wiąże się z licznymi mutacjami desmosomalnymi, opisano podgrupę pacjentów, którzy spełniają kryteria grupy zadaniowej dla ARVC bez tych typowych mutacji.16 Poprzez skupienie się na sportowcach z komorowymi zaburzeniami rytmu zidentyfikowano definitywne lub podejrzewane ARVC u 41 z 47 sportowców, przy czym tylko u sześciu z nich występowały patogenne mutacje. Podobnie, w rejestrze Johna Hopkinsa zidentyfikowano 43 pacjentów „nieuchwytnych genowo” i porównano ich z grupą z mutacjami desmosomalnymi.17 Stwierdzono, że ta odrębna podgrupa przed rozpoznaniem wykonywała znacznie bardziej intensywne ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza u osób w wieku poniżej 25 lat. Stwierdzono również znacznie mniejszą częstość występowania ARVC w rodzinie (10% w porównaniu z 40%). Obserwacje te sugerują dwie kwestie. Podczas gdy mniejszość osób nieuchwytnych dla genów wykazuje wpływ rodzinny wskazujący na nieodkryte genotypy, znaczne poziomy aktywności fizycznej w tej grupie sugerują możliwość, że same intensywne ćwiczenia bez mutacji genetycznej mogą prowadzić do fenotypu ARVC.

W 2005 roku ukazało się uaktualnione oświadczenie konsensusu American Heart Association i American College of Cardiology dotyczące wyczynowego uprawiania sportu.18 Biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania arytmii komorowych i HF u osób uprawiających sport na wysokim poziomie, jest to wskazanie klasy III dla każdej osoby z definitywnym, granicznym lub możliwym rozpoznaniem ARVC do uprawiania sportu wyczynowego, z wyjątkiem sportów o niskiej intensywności klasy 1A, takich jak bilard, kręgle i golf.18 Ponadto w 2015 roku w International Task Force Consensus Statement on Treatment of ARVC wydano zalecenie klasy IIa, aby osoby z definitywnym ARVC powstrzymały się od aktywności sportowej wykraczającej poza rekreacyjne uprawianie sportów o niskiej intensywności.19 Wydano również zalecenie klasy IIa dla bezobjawowych nosicieli genotypu (możliwe ARVC), aby rozważyć unikanie uprawiania sportów wyczynowych. Co ważne, nie należy zakładać wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora tylko po to, aby umożliwić uprawianie sportu bez spełnienia innych kryteriów klinicznych dla tego urządzenia.

Badania w tej dziedzinie będą nadal umacniać nasze zalecenia dotyczące ćwiczeń dla osób i rodzin dotkniętych ARVC. Złożona i digeniczna heterozygotyczność dla mutacji desmosomalnych, płeć męska, dysfunkcja obu komór i nieutrwalony częstoskurcz komorowy to tylko niektóre ze zidentyfikowanych czynników ryzyka zdarzeń niepożądanych, które mogą lepiej określić, kogo należy ograniczyć od aktywności.19 W niedawno przeprowadzonym badaniu wykazano, że test wysiłkowy na bieżni ruchomej był w stanie wywołać u bezobjawowych nosicieli genu nieprawidłowy substrat elektryczny w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej w postaci indukowalnych fal epsilon, przedwczesnych skurczów komorowych i wydłużonego czasu aktywacji zespołu QRS.20 Podobnie sportowców z prawidłowym spoczynkowym echokardiogramem, ale komorowymi zaburzeniami rytmu z prawej komory porównano ze zdrowymi sportowcami wytrzymałościowymi i niesportowcami po wysiłku fizycznym.21 Ta grupa z komorowymi zaburzeniami rytmu miała znacznie osłabioną funkcję RV w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, co sugeruje subkliniczną chorobę. Nie wiadomo jeszcze, czy wyniki te mogą być predyktorem progresji w kierunku dysfunkcji RV. Dalsze dane mogą przyczynić się do poprawy stratyfikacji ryzyka, co pomoże w bardziej spersonalizowany sposób kierować zaleceniami dotyczącymi ćwiczeń i obserwacji, zarówno u osób z objawową ARVC, jak i u bezobjawowych nosicieli genu.

Jak na razie wiadomo, że u pacjentów z ARVC należy unikać uprawiania sportów wyczynowych. Odradza się również udział w sportach rekreacyjnych o umiarkowanej lub dużej intensywności. Zalecenia dotyczące ograniczenia aktywności u bezobjawowych nosicieli genu (genotyp dodatni/fenotyp ujemny) mają mniej danych. Jeśli osoby te miałyby kontynuować znaczną aktywność fizyczną, konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna ze szczególnym uwzględnieniem nowych objawów oraz powtórzenie badań z oceną EKG i obrazowaniem serca. Wybór pomiędzy badaniem rezonansu magnetycznego a echokardiogramem, a także przydatność prób wysiłkowych i uśrednionego sygnału EKG powinny być ustalane indywidualnie dla każdego przypadku. Dzięki dalszym badaniom lepsza stratyfikacja ryzyka może pomóc w określeniu optymalnych zaleceń dotyczących ćwiczeń i ograniczeń u tych osób.

Tabela 1: Podsumowanie dostępnych konsensusów dotyczących ARVC i udziału w wysiłku fizycznym

Demograficzne	Zalecenia	Klasyfikacja
AHA/ACC Scientific Statement: Eligibility for Competitive Athletes with ARVC18
Athletes with possible, borderline, lub definitywnie ARVC	Uczestnictwo w większości sportów wyczynowych nie jest zalecane z wyjątkiem sportów o niskiejklasy 1A	Klasa III
Sportowcy z ARVC	Profilaktyczne wszczepienie ICD w celu umożliwienia uczestnictwa w sporcie nie jest zalecane. Profilaktyczne wszczepienie ICD w celu umożliwienia uprawiania sportu nie jest zalecane	Klasa III
International Task Force Consensus Statement on the Treatment of ARVC19
Definity ARVC	Nie powinien uczestniczyć w sportach wyczynowych i/lub wytrzymałościowych i/lub sportach wytrzymałościowych	Klasa I
Definity ARVC	Ścisła aktywność sportowa; możliwy wyjątek: rekreacyjne uprawianie sportów o niskiej intensywności	Klasa IIa
Członkowie rodziny ARVC (nosiciele genów, negatywny fenotyp)	Rozważenie ograniczenia aktywności sportowej	Klasa IIa
Członkowie rodziny ARVC (negatywny genotyp/fenotyp)	Rozważenie ograniczenia wyczynowej aktywności sportowej	Klasa IIb

1. Peters S, Trümmel M, Meyners W. Prevalence of right ventricular dysplasia-cardiomyopathy in a non-referral hospital. Int J Cardio. 2004;97:499-501.
2. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. Clinical profile and long-term follow-up of 37 families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
3. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience. Circulation 2005;112:3823-32.
4. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
5. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-33.
6. Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
7. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet 2009;373:1289-1300.
8. Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
9. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-1601.
10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
11. La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete’s right ventricle. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
12. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Age- and training-dependent development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in heterozygous plakoglobin-deficient mice. Circulation 2006;114:1799-1806.
13. Fabritz L, Hoogendijk MG, Scicluna BP, et al. Load-reducing therapy prevents development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in plakoglobin-deficient mice. J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
14. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
15. Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Heart J 2015;36:1735-43.
16. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Lower than expected desmosomal gene mutation prevalence in endurance athletes with complex ventricular arrhythmias of right ventricular origin. Heart 2010;96:1268-74.
17. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. Exercise has a disproportionate role in the pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in patients without desmosomal mutations. J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
18. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 3: kardiomiopatia przerostowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory i inne kardiomiopatie oraz zapalenie mięśnia sercowego: oświadczenie naukowe American Heart Association i American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
19. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
20. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. Exercise testing in asymptomatic gene carriers exposes a latent electrical substrate of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
21. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes. Eur Heart J 2015;36:1998-2010.

Clinical Topics: Arrhythmias and Clinical EP, Heart Failure and Cardiomyopathies, Noninvasive Imaging, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Statins, Acute Heart Failure, Magnetic Resonance Imaging, Sports and Exercise and ECG and Stress Testing, Sports and Exercise and Imaging

Keywords: American Heart Association, Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, Athletes, Death, Sudden, Defibrillators, Implantable, Desmosomes, Electrocardiography, Exercise Test, Follow-Up Studies, Furosemide, Genetic Predisposition to Disease, Genetic Testing, Heart Failure, Heart Ventricles, Hemodynamics, Heterozygote, Magnetic Resonance Imaging, Mutation, Nitrates, Penetrance, Prevalence, Risk Factors, Tachycardia, Ventricular, Ventricular Dysfunction, Right, Ventricular Dysfunction, Left, Ventricular Function, Right, Ventricular Fibrillation, Ventricular Premature Complexes, gamma Catenin, Sports

< Back to Listings
.