Asteatotyczne zapalenie skóry (Eczema Craquelé)

Are You Confident of the Diagnosis?

What to be alert for in the history

Gdy pacjent drapie kserotermiczną skórę, drapanie może powodować powstawanie czerwonych plam z długimi, powierzchownymi szczelinami i jest podobne w wyglądzie do pękniętej porcelany (eczema craquelé) , znanego jako wyprysk asteatotyczny (Rysunek 1, Rysunek 2). Jeśli wyprysk astatyczny nie jest leczony i nadal się pogarsza, szczeliny „spękanej porcelany” stają się głębsze i szersze, które często spływają i mogą mieć ropny drenaż, jeśli są wystarczająco przewlekłe. Kiedy pacjent zgłasza się na tym etapie, główną dolegliwością może być ból, a nie swędzenie. Drapanie lub stosowanie balsamu kalaminowego może zaostrzyć stan zapalny, prowadząc do infekcji z ropą i skorupami.

Ryc. 1.

Wiele czynników etiologicznych może współistnieć z wypryskiem asteatotycznym. Należą do nich: kseroza, niedobory żywieniowe cynku i niezbędnych kwasów tłuszczowych, ichtioza, choroby tarczycy, zaburzenia neurologiczne, leki w skojarzeniu z terapią antyandrogenową i moczopędną oraz inne nowotwory złośliwe, takie jak różne raki. Warunki te powinny być starannie monitorowane przy wyborze odpowiedniej terapii.

Przewidywane wyniki badań diagnostycznych

Wyniki histologiczne wskazują na gąbczastość i różną ilość zapalnych nacieków skórnych, podobnych do tych występujących w łagodnym, podostrym wyprysku. Kseroza ma tendencję do białawej skali, podczas gdy wyprysk asteatotyczny wygląda jak popękane koryto rzeki lub porcelanowa waza.

Potwierdzenie diagnozy

Diagnoza jest głównie kliniczna, często związana z kserozą i leczona środkami nawilżającymi i miejscowymi kortykosteroidami. Ichtioza pospolita jest podobna w wyglądzie do wyprysku astatotycznego, ale z symetrycznym łuszczeniem się skóry i zmianami na nogach (częściej na podudziach), które przypominają drobne rybie łuski. Ważne jest również, aby rozważyć wszelkie inne warunki w historii pacjenta, które mogą naśladować lub zaostrzać problem, takie jak niedoczynność tarczycy lub leżące u podstaw wazelinowego zapalenia skóry.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

Większość starszych pacjentów, którzy mają kserozę lub świąd, może rozwinąć wyprysk astatyczny. Pacjenci, którzy mieszkają w obszarach o niskiej wilgotności w miesiącach zimowych są bardziej narażeni na rozwój choroby niż ci, którzy mieszkają w obszarach o ciepłym, wilgotnym klimacie. Mężczyźni powyżej 60 roku życia częściej niż kobiety zapadają na asteatotyczne zapalenie skóry. Może ono wystąpić również u osób młodszych, ale rzadziej.

Jaka jest przyczyna choroby?

Etiologia

Badania przeprowadzone na Uniwersytecie w Sheffield wykazały, że mydła i detergenty są powszechnymi substancjami drażniącymi, które mogą predysponować do przerwania bariery skórnej, umożliwiając przedostanie się alergenów. Dlatego stosowanie hipoalergicznych, nieperfumowanych, delikatnych produktów do pielęgnacji skóry oraz terapia emolientowa są korzystne w przypadku stanów wypryskowych, którym towarzyszy uszkodzenie skóry.

Wskazania systemowe i powikłania

Głównym powikłaniem asteatotycznego zapalenia skóry jest wtórne zakażenie, prowadzące do cellulitis. Ponieważ wiele czynników etiologicznych może współistnieć z asteatotycznym wypryskiem, mogą one oczywiście mieć implikacje ogólnoustrojowe. Obejmują one kserozę, niedobory żywieniowe cynku i niezbędnych kwasów tłuszczowych, ichtiozę, choroby tarczycy, zaburzenia neurologiczne, leki w połączeniu z terapią antyandrogenową i terapią moczopędną oraz inne nowotwory złośliwe, takie jak różne raki.

Opcje leczenia

Środki ogólne

Środki nawilżające

Metoda zacieków i wymazów

Sterydy miejscowe

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

W swoich wczesnych stadiach zapalnych, wyprysk stwardniały może być leczony miejscowymi maściami steroidowymi o średnim stężeniu, takimi jak triamcynolon 0.1% maść.

W cięższych stadiach wyprysku astmatycznego może być konieczne leczenie początkowo mokrymi okładami przez 1-2 dni i antybiotykami, szczególnie tymi, które nawracają zakażenia gronkowcowe lub paciorkowcowe (na przykład, Cefuroxime axetil 500mg dwa razy dziennie przez 10 dni).

Culture and sensitivities are valuable, especially in cases that are weeping and have not responded to standard antibiotic treatment If lesions are not weeping or crusting, combination of emollients and topical steroids may be used. Schulz i wsp. przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane pojazdem badanie i wykazali, że krem z pimekrolimusem 1% jest skuteczny w leczeniu wyprysku astmatycznego.

WYPRYSK NUMULARNY, WYPRYSK ASTEATOTYCZNY I WYPRYSK XEROTYCZNY

WYPRYSK

Leczenie metodą wymazów i zacieków

Te schorzenia dermatologiczne są powszechnymi stanami zapalnymi skóry, które powodują upośledzenie bariery ochronnej skóry i mogą być związane ze świądem, pieczeniem lub łuszczeniem. W badaniu przeprowadzonym przez Gutmana i wsp. schorzenia te dobrze reagują na zabieg „namaczania i rozmazywania”.

Namaczanie usuwa skorupę i łuski oraz nawilża uszkodzoną warstwę rogową naskórka, wspomagając łuszczenie. Wymaz zatrzymuje wilgoć w warstwie rogowej naskórka i dostarcza leki miejscowe zawarte w maści. Smarowanie po prysznicu, krótszych kąpielach lub moczeniu się w chlorowanych basenach lub gorących kąpielach nie przynosi takiej samej poprawy i może prowadzić do podrażnień. Stosując technikę namaczania i rozsmarowywania, często można uniknąć stosowania leków ogólnoustrojowych.

Zabieg polega na 20-minutowym moczeniu w czystej wodzie, a następnie rozsmarowaniu na mokrej skórze maści kortykosteroidowej o średniej lub dużej mocy, takiej jak maść triamcynolonowa 0,1%. Zabieg wykonuje się przed snem. Krem o tej samej mocy nakłada się również rano na zmienione chorobowo miejsca. Pacjent jest również edukowany, aby unikać mycia skóry mydłami i stosować środki nawilżające po każdym myciu.

Ta kuracja jest wykonywana przez okres do 2 tygodni. W cięższych przypadkach pacjent może następnie stosować maść tylko na noc przez kolejne 2 tygodnie. Kiedy pacjent się oczyści, może przejść na terapię nasączania i wymazywania tylko białą wazeliną. Ostatecznie pacjent może przejść do stosowania balsamu nawilżającego tylko po prysznicu i przed snem jako podtrzymanie.

W badaniu, terapia nasączania i wymywania była często z powodzeniem wykonywana z tym samym miejscowym kortykosteroidem, który zawiódł u pacjenta w przeszłości, gdy był po prostu stosowany miejscowo, nawet z okluzją, ale bez wcześniejszego namaczania. Jeśli kortykosteroid był kontynuowany przez miesiąc lub dłużej, pojawiała się plamica w miejscach urazu, zwykle kończyn górnych. Dlatego ważne jest, aby poinstruować pacjenta, aby przeszedł na wazelinę, a następnie na środki nawilżające.

Edukacja pacjenta

Przy stosowaniu metody moczenia i wymywania część terapii podtrzymującej obejmuje również edukację pacjentów w zakresie potrzeby ograniczenia stosowania mydła i zwiększenia stosowania środków nawilżających. U tych pacjentów mogą wystąpić zaostrzenia wyprysku, ale po uzyskaniu informacji na temat przyczyny i leczenia, mogą oni ponownie wykonać zabieg namaczania i wymazywania i znaleźć ulgę.

Ceramidy i funkcje skóry

Jak podają Coderch i wsp. ceramidy są głównym lipidem obecnym w warstwie rogowej naskórka i są niezbędne do utrzymania przepuszczalności wody i funkcji barierowych naskórka. Coderch i jego zespół odkryli, że większość schorzeń dermatologicznych z obniżoną funkcją bariery ochronnej ma niedobór i zmiany w składzie ceramidów. Dlatego płyny do skóry z ceramidami i prekursorami ceramidów mogą poprawić funkcję barierową skóry i pomóc w leczeniu stanów skóry z zaburzoną funkcją barierową.

Zgłaszano, że miejscowo stosowany pimekrolimus jest mniej skuteczny niż umiarkowane i silne kortykosteroidy oraz 0,1% takrolimus. W innym niewielkim badaniu nie znaleziono dowodów na korzyści z interwencji przeciwbakteryjnych u pacjentów z wypryskiem atopowym i uznano, że potrzebne są dalsze większe badania w celu uzyskania rozstrzygających wyników długoterminowych.

Wiele powszechnie stosowanych środków nawilżających skórę nie koryguje niedoboru ceramidów w warstwie rogowej naskórka, który jest przyczyną upośledzenia bariery skórnej w dermatozach zapalnych. Ponieważ glikokortykoidy i inne środki immunosupresyjne niosą ze sobą ryzyko toksyczności, emolient naprawiający barierę ochronną skóry z przewagą ceramidów stanowi bezpieczne leczenie atopowego zapalenia skóry i innych zapalnych dermatoz, które charakteryzują się zaburzoną barierą skórną. Stwierdzono, że środki nawilżające takie jak Cerave poprawiają funkcję bariery skórnej.

Sucha skóra jest często związana z zaburzoną barierą skórną, co można zaobserwować w kserozie i egzemie asteatotycznej. Petrolatum i ceramidy mają działanie naprawiające barierę ochronną, bez zapachu, który dla niektórych osób może być nieprzyjemny. 5% mocznik sprawia, że skóra jest mniej podatna na załamania i uszkodzenia powodowane przez laurylosiarczan sodu. Zabiegi poprawiające barierę skórną łagodzą, a nawet mogą zapobiegać epizodom wielu schorzeń dermatologicznych.

Staphylococus aureus jest często znajdowany w zmianach chorobowych u pacjentów z wypryskami skórnymi. Stwierdzono, że wczesne leczenie miejscowe

umiarkowanych do ciężkich wypryskowych chorób skóry przyniosło korzyści w postaci połączenia mupirocyny i miejscowo stosowanego kortykosteroidu oraz zmniejszyło kolonizację S. aureus. Zarówno połączenie antybiotyku z kortykosteroidem, jak i sam kortykosteroid dawały dobry efekt terapeutyczny w egzemie i atopowym zapaleniu skóry, a także zmniejszały kolonizację S. aureus. Wczesna skojarzona terapia miejscowa jest korzystna dla pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej egzemą i atopowym zapaleniem skóry i nie ma potrzeby stosowania antybiotyków w późniejszych stadiach choroby lub w łagodnej egzemie.

Niektóre nowe płyny do pielęgnacji skóry i środki czyszczące zawierają ceramidy. Przeprowadzono badanie porównawcze stosowania fluocinonidu 0,05% w kremie oraz płynnych środków czyszczących i kremów nawilżających zawierających ceramidy w porównaniu z fluocinonidem 0,05% w kremie oraz mydłem w kostce w leczeniu łagodnego do umiarkowanego wyprysku. Badanie wykazało, że krem kortykosteroidowy o dużej mocy, stosowany z produktami do pielęgnacji skóry zawierającymi ceramidy, poprawił wyniki leczenia wyprysku łagodnego do umiarkowanego w porównaniu z kremem kortykosteroidowym stosowanym z mydłem w kostce. Dlatego produkty do pielęgnacji skóry zawierające ceramidy mogą być pomocne, gdy są stosowane w schemacie leczenia wyprysku łagodnego do umiarkowanego.

Dodatkowo, w badaniu dorosłych pacjentów z atopowym zapaleniem skóry Nakagawa stwierdził, że najczęstszymi działaniami niepożądanymi takrolimusu w postaci 0,1% maści były miejscowe podrażnienia w miejscu stosowania, które na ogół ustępowały wraz z kontynuacją leczenia. Wyniki sugerują, że 0,1% maść z takrolimusem jest skuteczną i bezpieczną niesteroidową terapią dla dorosłych pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

Postępowanie z pacjentem

Pacjentom należy doradzić, aby oprócz leczenia podejmowali ogólne środki ostrożności. Należą do nich krótkie kąpiele z obniżoną temperaturą wody, ograniczenie stosowania mydła na obszarach dotkniętych chorobą, unikanie silnych środków czyszczących o wysokim pH, unikanie szorowania, stosowanie emolientów na bazie petrolatum po kąpieli oraz stosowanie nawilżaczy powietrza. Rokowanie jest generalnie dobre, jednak jeśli czynniki sprawcze nie są leczone, może dojść do przewlekłego wyprysku. W przypadku skłonności do wtórnych zakażeń, wartościowe mogą być kąpiele wybielające.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Przy stosowaniu leczenia polegającego na namaczaniu i wymazywaniu, część terapii podtrzymującej obejmuje edukację pacjentów w zakresie potrzeby ograniczenia stosowania mydła i zwiększenia stosowania środków nawilżających. U tych pacjentów mogą wystąpić zaostrzenia wyprysku, ale po uzyskaniu informacji na temat przyczyny i leczenia, mogą oni powtórzyć zabieg namaczania i wymazywania i znaleźć ulgę.

Jakie są dowody?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. „Ceramidy i funkcje skóry”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Autorzy rzucają światło na ceramidy jako główne lipidy obecne w warstwie rogowej naskórka i omawiają ich zdolność do utrzymywania przepuszczalności wody i funkcji barierowych naskórka. Coderch i jego zespół odkryli, że większość chorób dermatologicznych z obniżoną funkcją bariery ma niedobór i zmiany ceramidów.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. „Soak and Smear: a standard technique revisited”. Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (W badaniu tym opisano proste, niedrogie, skuteczne leczenie miejscowe z dołączonym arkuszem edukacyjnym dla pacjentów. Nawilżanie skóry przez 20 minut przed snem, a następnie nakładanie maści na wilgotną skórę i zmiana nawyków w zakresie oczyszczania okazały się skuteczną metodą pielęgnacji kilku powszechnych chorób skóry.)

Nakagawa, H. „Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomised, double-blind clinical studies conducted in Japan”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (W badaniu tym porównano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania 0,1% maści takrolimusowej z miejscowymi kortykosteroidami u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Nakagawa sugeruje, że 0,1% maść takrolimusowa jest skuteczną i bezpieczną niesteroidową terapią alternatywną dla dorosłych pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. „Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz i wsp. przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane pojazdem badanie i wykazali, że krem z pimekrolimusem 1% jest skuteczny w leczeniu wyprysku astmatycznego.)

.