Bacytracyna i Boo-Boos: Becoming a No-No

Podawanie systemowe było niemożliwe (bacytracyna jest wysoce nefrotoksyczna), ale jej stosowanie miejscowe eksplodowało po zatwierdzeniu przez FDA w 1948 r.3,4 Dermatolodzy przyjęli ją ze względu na jej skuteczność miejscową i pozornie niski odsetek reakcji alergicznych w porównaniu z penicyliną lub sulfonamidami.5 Pod koniec lat 80-tych chirurdzy zaczęli stosować maści zawierające bacytracynę jako opatrunki na rany pooperacyjne, gdy zauważyli, że neomycyna powoduje częste reakcje alergiczne.6

Dzisiaj, od mamy, której maluch obciera kolano, do dziadka, który rozdziera swoją delikatną skórę, wszyscy wydają się wiedzieć o maści z bacytracyną. Pozostaje ona jednym z najczęściej przepisywanych leków na amerykańskich oddziałach ratunkowych i w szpitalach. Jako lek OTC, jest w większości nieuregulowany i dostępny w każdej apteczce i pierwszej pomocy.

Po prawie 70 latach, jednak, nieszkodliwa reputacja bacytracyny ulega zmianie. Liczne raporty wykazały związek między alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry (ACD) a bacytracyną, a ich liczba stale rośnie. W latach 1998-2002 bacytracyna zajmowała dziewiąte miejsce wśród najczęściej występujących alergenów.7,8 W 2003 roku Amerykańskie Stowarzyszenie Kontaktowego Zapalenia Skóry (ACDA) ogłosiło bacytracynę Alergenem Roku na podstawie rosnącej liczby doniesień o alergii i anafilaksji. Do 2010 roku, bacytracyna zajmowała 3 miejsce w rankingu North American Contact Dermatitis Group Patch Test Results, w którym przebadano ponad 4000 pacjentów w całych Stanach Zjednoczonych; 9,2% pacjentów miało reakcję na bacytracynę.9 Podobne badanie przeprowadzone w Ontario w Kanadzie w 2010 roku (n = 102) wykazało, że 44% pacjentów, u których wcześniej rozwinęło się ACD w wyniku stosowania jakiegokolwiek środka miejscowego, wykazało reakcję na bacytracynę; neomycyna wywołała reakcje u stosunkowo niewielkiej liczby 29%, głównie dlatego, że Kanadyjczycy używają bardzo mało neomycyny.10 ACDA zaleca ograniczenie stosowania bacytracyny.11

Still a Medicine Cabinet Staple

Despite its high potential to cause allergic reactions, bacytracyna jest nadal szeroko stosowana. Reklamy promują jej użycie jako środka leczniczego bezpośrednio dla konsumentów, i jest to dość rutynowy element opieki po zabiegu w naszym społeczeństwie mającym obsesję na punkcie tatuaży i piercingu. Stosowanie maści antybakteryjnej w salonach tatuażu jest wymagane lub sugerowane przez niektóre stanowe komisje zdrowia (np. w Alabamie, Arkansas, na Hawajach, w Maine, Montanie, Nevadzie, New Hampshire, Karolinie Północnej, Ohio, Dakocie Południowej, Teksasie i Utah).12 Artyści tatuażu odradzają swoim klientom stosowanie zwykłej wazeliny, ponieważ produkty ropopochodne mają tendencję do wypłukiwania koloru z tatuaży. Odradzają również stosowanie Neosporinu, ponieważ wiadomo, że może on wywoływać reakcje alergiczne, które powodują „plamienie” tatuażu. Zamiast tego artyści tatuażu zalecają bacytracynę, chociaż ostrzegają odbiorców tatuażu przed „płaczącym tatuażem” (wyciek płynu z tatuażu w ciągu pierwszych kilku dni gojenia).13

Używanie bacytracyny jest kontynuowane również dlatego, że żaden miejscowy emolient nie jest powszechnie zalecany do pielęgnacji ran. Mimo że dermatolodzy i grupy zajmujące się uświadamianiem społeczeństwa próbowały nagłośnić potencjalne problemy związane ze stosowaniem bacytracyny, 8% do 10% chirurgów dermatologów nadal stosuje bacytracynę pooperacyjnie. Prawie połowa dermatochirurgów aktywnie odradza pacjentom jej stosowanie, ponieważ jest niepotrzebna, co jest rozsądne, ponieważ masowy marketing produktów z bacytracyną sprawiłby, że pacjenci uwierzyliby, że jest inaczej.14 W tabeli wymieniono produkty OTC zawierające bacytracynę, z których wiele jest dostępnych również z kortykosteroidem.

Allergic Contact Dermatitis and MoreGdy bacytracyna wywołuje ACD pośrednio związane z komórkami (tzn. miejscowe zjawisko opóźnionej nadwrażliwości10), reakcje mogą obejmować pokrzywkę, obrzęk, zaczerwienienie, cellulitis i słabe gojenie. Pacjenci często mylą te reakcje z normalnym lub nieprawidłowym gojeniem, podobnie jak klinicyści. Jedna subtelna wskazówka wskazuje, że ACD jest bardziej prawdopodobne niż słabe gojenie: ACD częściej powoduje swędzenie, podczas gdy słabe gojenie częściej powoduje ból lub dyskomfort.11 ACD początkowo ogranicza się do miejsca aplikacji, ale z czasem lub powtarzającą się ekspozycją, reakcja może rozprzestrzenić się na miejsca odległe (autoeczematyzacja).10Bacytracyna może również wywoływać zdarzenia mediowane przez IgE (tj. zjawiska ogólnoustrojowe), w tym uogólnioną pokrzywkę, pocenie się, duszność, niedociśnienie, a następnie zapaść i potencjalnie zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny. ACD może poprzedzać te dramatyczne reakcje.15 Poważne przypadki były związane z miejscowym stosowaniem bacytracyny na otwartą ranę, śródoperacyjnym nawadnianiem rany, powiększaniem piersi i stosowaniem na przeszczep skóry u wcześniej uczulonych pacjentów.16-23 W większości przypadków ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej pacjenci w razie pytań przypominali sobie wcześniejsze uczulenie lub reakcję alergiczną.Jaka jest alternatywa? W wielu, jeśli nie w większości sytuacji, w których w przeszłości stosowano bacytracynę, bezpieczną i skuteczną alternatywą jest benzyna biała.24 Smack i wsp. włączyli 922 pacjentów do randomizowanego, podwójnie zaślepionego, prospektywnego badania; wśród pacjentów monitorowano 1249 ran. Badacze porównywali białe petrolatum z maścią bacytracynową i rejestrowali częstość występowania infekcji rany, częstość występowania ACD oraz charakterystykę gojenia. Stwierdzono, że biała benzyna była bezpieczna i skuteczna oraz nie powodowała ACD. Wśród pacjentów leczonych bacytracyną u 0,9% rozwinęło się ACD.15 (Badanie to zostało przeprowadzone w 1996 roku; od tego czasu częstość występowania ACD wywołanego przez bacytracynę wzrosła. Gdyby to badanie zostało powtórzone dzisiaj, częstość występowania ACD byłaby znacznie wyższa.8,9) W obu grupach infekcje rany i upośledzone gojenie występowały z taką samą częstością.15Jeśli pożądane jest smarowanie, zamiast maści z bacytracyną lepsza jest zwykła biała benzyna. Większość chirurgów dermatologów stosuje petrolatum, Aquaphor (który zawiera lanolinę, alergen dla około 2,5% pacjentów) lub emolient z witaminą E.14 Stosowanie któregokolwiek z tych środków jako opatrunku na rany podczas czystych zabiegów chirurgicznych zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych, w tym ACD oraz zagrażającej życiu pokrzywki kontaktowej i anafilaksji. Lekarze klinicyści powinni unikać stosowania maści z bacytracyną w rutynowej pielęgnacji lub do oczyszczania ran chirurgicznych. Przed zastosowaniem bacytracyny u pacjentów, pracownicy służby zdrowia powinni zapytać o alergię na bacytracynę.Uwaga końcowaFarmaceuci mogą pomóc w edukacji pacjentów i pracowników służby zdrowia—na temat miejscowych środków przeciwbakteryjnych i gojenia się ran. Na początek farmaceuci mogą powiedzieć pacjentom, że wskaźniki zakażeń ran są zazwyczaj bardzo niskie i że powinni oni stosować maści antybiotykowe tylko w przypadku wystąpienia zakażenia.6 Rozmowy na temat niepotrzebnego stosowania antybiotyków i wysokiego potencjału reakcji alergicznej są również na czasie.Jak zawsze, zalecenie alternatywy (petrolatum lub krem nawilżający bez alergenów) może pomóc pacjentom w dokonaniu lepszego wyboru.

Pani Wick jest profesorem wizytującym na University of Connecticut School of Pharmacy, gdzie prowadzi zajęcia dotyczące społecznych obaw związanych z lekami.

• Kinne DW. Chirurgia aorty: wtedy i teraz. John Jones Surgical Society Newsletter. 2004;7:1-8.
• Johnson BA, Anker H, Meleney FL. A new antibiotic produced by a member of the B. subtilis group. Science. 1945;102:376-377.
• Sood A, Taylor JS. Bacitracin: allergen of the year. Am J Contact Dermat. 2003;14:3-4.
• National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, 1992. Emergency Department Summary Series 13, No. 125 . Atlanta, GA: Strona internetowa United States Department of Health and Human Services. www.cdc.gov/nchs/ahcd.htm. Dostęp 7 lutego 2014 r.
• Meleney FL, Johnson BA. Bacitracin. Am J Med. 1949;7:794-806.
• James WD. Use of antibiotic-containing maintment versus plain petrolatum during and after clean cutaneous surgery. J Am Acad Dermatol. 2006;55:915-916.
• Pratt MD, Belsito DV, DeLeo VA, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 2001-2002 study period. Dermatitis. 2004;15:176-183.
• Marks JG Jr, Belsito DV, DeLeo VA, et al; North American Contact Dermatitis Group. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 1998 to 2000. Am J Contact Dermat. 2003;14:59-62.
• Warshaw EM, Belsito DV, Taylor JS, et al. North American Contact Dermatitis Group patch test results: 2009 to 2010. Dermatitis. 2013;24:50-59.
• Spring S, Pratt M, Chaplin A. Contact dermatitis to topical medicaments: a retrospective chart review from the Ottawa Hospital Patch Test Clinic. Dermatitis. 2012;23:210-213.
• Schalock PC, Zug KA. Bacitracin. Cutis. 2005;76:105-107.
• United States tattoo laws. Strona internetowa Tatoodesign.com. www.tattoodesign.com/tattoo_laws/united_states.php. Dostęp 7 lutego 2014.
• Hudson K. Tattoo aftercare: jak dbać o swój nowy tatuaż. Strona internetowa About.com. http://tattoo.about.com/library/blaftercare.htm. Accessed February 7, 2014.
• Nijhawan RI, Smith LA, Mariwalla K. Mohs surgeons’ use of topical emollients in postoperative wound care. Dermatol Surg. 2013;39:1260-1263.
• Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment: a randomized controlled trial. JAMA. 1996;276:972-1028.
• Cheng CE, Kroshinsky D. Iatrogenic skin injury in hospitalized patients. Clin Dermatol. 2011;29(6):622-632.
• Elsner P, Pevny I, Burg G. Anaphylaxis induced by topically applied bacitracin. Am J Contact Dermatitis. 1990;1:162-164.
• Eedy DJ, McMillan JC, Bingham EA. Anaphylactic reactions to topical antibiotic combinations. Postgrad Med J. 1990;66:858-859.
• Sprung J, Schedewie HK, Kampine JP. Intraoperative anaphylactic shock after bacitracin irrigation. Anesth Analg. 1990;71:430-433.
• Farley M, Pak H, Carregal V, Engler R, James W. Anaphylaxis to topically applied bacitracin. Am J Contact Dermatitis. 1995;6:28.
• Sarayan JA, Dammin TC, Bouras AE. Anaphylaxis to topical bacitracin-zinc maintment. Am J Emerg Med. 1998;16:512-513.
• Gall R, Blakely B, Warrington R. Intraoperative anaphylactic shock from bacitracin nasal packing after septorhinoplasty. Anesthesiology. 1999;91:1545-1547.
• Blas M, Briesacher KS, Lobato EB. Bacitracin irrigation: a cause of anaphylaxis in the operating room. Anesth Analg. 2000;91:1027-1028.
• Mertz PM, Davis SC, Cazzaniga AL, et al. Barrier and antibacterial properties of 2-octylcyanoacrylate-derived wound treatment films. J Cutan Med Surg. 2003;7:1-6.

.