Abstract
Citrobacter species, belonging to the family Enterobacteriaceae, are environmental organisms commonly found in soil, water, and the intestinal tracts of animals and humans. Citrobacter koseri jest rzadką, ale poważną przyczyną zarówno sporadycznych jak i epidemicznych przypadków posocznicy i zapalenia opon mózgowych u noworodków i niemowląt. Większość opisanych przypadków wystąpiła u nosicieli z obniżoną odpornością. Infekcje wywołane przez Citrobacter są trudne do leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania ze względu na szybkie powstawanie mutacji i w przeszłości wiązały się z wysoką śmiertelnością. Uważamy, że jest to pierwszy opisany w literaturze przypadek zachłystowego zapalenia płuc i obrzęku płuc wywołanego przez Citrobacter koseri u dorosłego pacjenta o prawidłowej odporności.
1. Wprowadzenie
Rodzaj Citrobacter należy do rodziny Enterobacteriaceae i obejmuje 11 różnych gatunków fałszywie beztlenowych, ruchliwych, Gram-ujemnych pałeczek, które nie wykazują aktywności oksydazowej i zazwyczaj wykorzystują cytrynian jako jedyne źródło węgla. Wśród gatunków Citrobacter, najczęściej izolowane z próbek klinicznych od ludzi są C. koseri (dawniej nazywany C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii i C. amalonaticus . Zakażenia Citrobacter występują zazwyczaj w warunkach szpitalnych u pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi i rzadko są przyczyną chorób w populacji ogólnej. Noworodki i osoby z obniżoną odpornością są bardzo podatne na infekcje Citrobacter, które są wywoływane głównie przez Citrobacter freundii i Citrobacter koseri. C. freundii jest zwykle związany z infekcjami dróg wątrobowo-żółciowych, podczas gdy C. koseri powoduje zapalenie opon mózgowych noworodków i ropień mózgu z wysokim wskaźnikiem śmiertelności .
W środowisku, Citrobacter są powszechnie spotykane w wodzie, glebie i żywności oraz jako okazjonalni kolonizatorzy przewodu pokarmowego zwierząt i ludzi . Chociaż szczepy Citrobacter kolonizujące przewód pokarmowy człowieka były tradycyjnie uważane za mające niską zjadliwość, mogą być źródłem kilku rodzajów infekcji, takich jak zakażenia dróg moczowych, układu oddechowego, wewnątrzbrzuszne, ran, kości, krwi i ośrodkowego układu nerwowego. Uważamy, że jest to pierwsze doniesienie o nabytym przez społeczność zapaleniu płuc i obrzęku płuc wywołanym przez Citrobacter koseri u dorosłego pacjenta o prawidłowej odporności.
2. Prezentacja przypadku
72-letni Hiszpan został przyjęty do naszego szpitala 6 miesięcy temu po dwóch tygodniach wyraźnego zespołu ogólnego (osłabienie, hiporeksja i utrata masy ciała o 3 kg), któremu towarzyszył kaszel i śluzowo-ropna plwocina, umiarkowana duszność, gorączka, nocne poty i opłucnowy ból w klatce piersiowej po prawej stronie. Chory palił papierosy od 25 lat, a w 2001 roku rozpoznano u niego nadciśnienie tętnicze (HTN). Pracował jako architekt i nie miał wykształcenia chirurgicznego ani innego interesującego go wykształcenia medycznego. W tym czasie przyjmował enalapril.
Wyniki kliniczne były następujące: temperatura ciała 38°C; ciśnienie krwi 108/65 mmHg; częstość akcji serca 90 uderzeń/min; częstość oddechów 24 oddechy/min; i saturacja tlenem 93% (powietrze w pomieszczeniu). Badanie przedmiotowe było prawidłowe, z wyjątkiem osłuchiwania płuc, w którym stwierdzono osłabienie szmerów oddechowych i trzeszczenia obustronnie u podstaw obu płuc. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: liczbę białych krwinek 24 800 × 109 L z 88% neutrofilów; hemoglobinę 12,3 g/dl; stężenie białka C-reaktywnego (CRP) 29 mg/l; stężenie prokalcytoniny (PCT) 0.92 ng/mL; poziom N-końcowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) – 400 pg/mL; glukoza – 129 mg/dL; liczba płytek krwi, krzepliwość krwi tętniczej i pozostałe badania biochemiczne – w granicach normy. Gazy we krwi tętniczej wykazały PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38, a standardowe HCO3 37 mEq/L (powietrze w pomieszczeniu).
Rentgenogram klatki piersiowej ujawnił obustronne nacieki pęcherzykowe z towarzyszącym wysiękiem w prawej jamie opłucnej (ryc. 1). Antygen w moczu dla pneumokoków i Legionella, cytologia plwociny, hodowla prątków i serologiczne testy na HIV były negatywne. Przy przyjęciu rozpoczęto antybiotykoterapię piperacyliną/tazobaktamem i lewofloksacyną. Dwa dni po przyjęciu wykonano tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej i jamy brzusznej. W tomografii komputerowej stwierdzono konsolidację pęcherzyków płucnych w prawym płacie dolnym z bronchogramem powietrznym, a w lewym płacie dolnym i tylnym segmencie lewego płata górnego podobne zmiany w związku z obustronnym procesem pneumonicznym z towarzyszącą zlokalizowaną prawostronną odmą opłucnową i rozsianymi zgrubieniami opłucnej związanymi z odmą (ryc. 2). Odrzucono zmianę podprzeponową. Wykonano diagnostyczną torakocentezę, uzyskując ropny płyn (potwierdzono obrzęk opłucnej). Biochemia płynu opłucnowego wykazała 430 000 krwinek białych; 3000 krwinek czerwonych; stężenie glukozy 44 mg/dl; białka 22 g/l; pH 6,99. Prawidłowo założono cewnik pigtailowy metodą tomografii komputerowej, uzyskując 500 mL płynu ropnego (ryc. 3). U pacjenta nastąpiła poprawa stanu klinicznego z ustąpieniem gorączki. W posiewie płynu z opłucnej zidentyfikowano Citrobacter koseri i nie wyizolowano żadnego innego patogenu. Izolat był wrażliwy na amoksycylinę i kwas klawulanowy oraz piperacylinę/tazobaktam (oporny na ampicylinę). Wynik badania bakiloskopowego, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) i posiewów prątków był negatywny.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Po 12 dniach dożylnej antybiotykoterapii zawieszono stosowanie piperacyliny/tazobaktamu i lewofloksacyny oraz rozpoczęto leczenie doustną amoksycyliną z kwasem klawulanowym (1000 mg/62,5 mg dwie tabletki dwa razy dziennie co 12 godzin), uzyskując dobrą tolerancję i zgodność z zaleceniami. Pacjentka została wypisana z rozpoznaniem obustronnego zapalenia płuc i prawostronnego odmy opłucnowej wywołanych przez Citrobacter koseri. Na wizycie kontrolnej w październiku pacjent wykazywał poprawę kliniczną (resztkowy suchy kaszel, brak gorączki i zmniejszenie bólu w prawej klatce piersiowej) od czasu wypisania. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało utratę objętości prawego płuca i poprawę nacieku podstawnego prawej wnęki w porównaniu z ostatnim zdjęciem wykonanym podczas przyjęcia (ryc. 4).
Pacjentka została ponownie przyjęta 2 tygodnie po wypisie ze szpitala z powodu obrzęku i bólu w okolicy, w której wcześniej umieszczono cewnik pigtail. Wykonano ekografię prawej ściany klatki piersiowej. Ekografia wykazała zbiór płynu o wymiarach 17 × 4 mm z przetoką w opłucnej z minimalnym wysiękiem w opłucnej (3,6 mm), połączony z małym ropniem podskórnym w miejscu, gdzie pierwotnie założono cewnik pigtail, z ryzykiem wytworzenia przetoki do skóry (ryc. 5). Ropień zdrenowano przez małe nacięcie skóry, a próbkę wysłano do oddziału mikrobiologii w celu wykonania posiewu. Założono nowy cewnik drenujący typu pigtail, który odprowadził 200 mL ropnego płynu. Citrobacter koseri wyizolowano ponownie w obszarze ropnia podskórnego i w płynie ropnym z pigtaila. Pacjentkę wypisano z leczeniem amoksycyliną z kwasem klawulanowym na kolejny miesiąc. Kontrolne badanie RTG klatki piersiowej wykonane cztery tygodnie później wykazało poprawę radiologiczną (ryc. 6). W sumie pacjent był leczony przez 12 dni piperacyliną/tazobaktamem i lewofloksacyną oraz przez trzy miesiące kwasem klawulanowym amoksycyliny. Kontrolna tomografia komputerowa wykonana przed 2 miesiącami wykazała prawie całkowite ustąpienie konsolidacji w prawym płacie dolnym (ryc. 7). Na 3-miesięcznej wizycie kontrolnej pacjent pozostawał w dobrym stanie.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Dyskusja
Citrobacter, Gram-ujemna bakteria należąca do Enterobacteriaceae, jest rzadką przyczyną ropnia płuca. Zakażenia Citrobacter występują zwykle u pacjentów z chorobami współistniejącymi lub immunosupresją. Infekcje wywołane przez Citrobacter są trudne do leczenia zwykłymi antybiotykami o szerokim spektrum działania ze względu na szybkie wytwarzanie mutacji i były związane z wysoką śmiertelnością w przeszłości. W naszym przypadku pacjent był osobą dorosłą o prawidłowej odporności, bez istotnych chorób współistniejących, co sprawia, że jest to bardzo nietypowy przypadek kliniczny, ponieważ bakteria ta powszechnie atakuje noworodki i niemowlęta z obniżoną odpornością. W retrospektywnym badaniu z Tajwanu dotyczącym bakteriemii Citrobacter opisano 45 pacjentów w okresie trzynastu lat. Stwierdzono, że pacjenci z nowotworami złośliwymi (48,9%, głównie wewnątrzbrzusznymi) lub kamicą wątrobowo-żółciową (22,2%) mają wysokie predyspozycje do bakteriemii Citrobacter. Najczęstszym miejscem pierwotnego zakażenia była jama brzuszna (51,1%), kolejne miejsca to drogi moczowe (20%) i płuca (11,1%). Infekcje wewnątrzbrzuszne obejmowały zakażenie drzewa wątrobowo-żółciowego (w tym trzech pacjentów, którzy mieli ropnie wątroby), zapalenie otrzewnej i ropień okołoodbytniczy. W innym raporcie dotyczącym trzech przypadków odnotowano dwóch pacjentów, z których jeden miał ropień biodrowo-udowy związany z Citrobacter, a inny pacjent miał ropień nerki i wątroby u pacjenta z cukrzycą spowodowany przez C. koseri.
Piśmiennictwo dotyczące ropnia Citrobacter u dorosłych jest skąpe. Przeprowadziliśmy wyszukiwanie w bazie PubMed z użyciem terminów „Citrobacter koseri”, „Citrobacter koseri pneumonia” i „Citrobacter koseri empyema”. W wyniku tego wyszukiwania znaleziono dziewięć przypadków ropnia wtórnego do zakażenia C. koseri u dorosłych. Żaden z tych przypadków nie był związany z ropniem płuca, zapaleniem płuc lub obrzękiem płuc. Jest to pierwszy opisany w literaturze przypadek zachłystowego zapalenia płuc i obrzęku płuc wywołanego przez Citrobacter koseri u dorosłego pacjenta o prawidłowej odporności. Jeśli chodzi o leczenie, to w badaniu dotyczącym bakteriemii wywołanej przez Citrobacter zaobserwowano, że zastosowanie cefalosporyny w ciągu 14 dni sprzyjało pojawieniu się szczepów opornych na cefotaksym i szczepów wielolekoopornych. Inne badanie przeprowadzone w północnoindyjskim instytucie badawczym wykazało wysoki stopień oporności na cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji, a także piperacylinę, gentamycynę i ciprofloksacynę. W naszym przypadku izolat był wrażliwy na piperacylinę oraz wszystkie cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji. Pomimo stosowania antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, zgodnie z raportami wrażliwości, stan pacjenta ulegał bardzo powolnej poprawie; Citrobacter koseri był nadal izolowany z drenażu cewnika pigtailowego i ropnia podskórnego po 30 dniach antybiotykoterapii. Imipenem jest konsekwentnie uznawany za aktywny wobec Citrobacter spp. Jeśli chodzi o gentamycynę, pomimo wcześniejszych raportów wykazujących wrażliwość Citrobacter spp. na ten środek, wskaźniki oporności wydają się rosnąć. Rosnąca oporność na ciprofloksacynę jest również niepokojąca . Można spekulować, że inhibitor beta-laktamazy może stać się lekiem pierwszego wyboru w powikłanych zakażeniach Citrobacter, które wymagają przedłużonych kursów antybiotyków.
4. Wnioski
Prezentowany przypadek zwraca uwagę na Citrobacter koseri jako rzadką przyczynę obrzęku płuc. Chociaż zakażenia Citrobacter występują częściej u noworodków z obniżoną odpornością i małych niemowląt, powodując głównie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropień wątroby, zapalenie płuc i obrzęk płuc należy dodać do spektrum chorób u dorosłych pacjentów z obniżoną odpornością, u których skojarzone i długotrwałe leczenie (interwencja inwazyjna/drenowanie i leki) jest prawdopodobnie szybszym i skuteczniejszym rozwiązaniem.
Skróty
| HTN: | Nadciśnienie tętnicze |
| CRP: | Białko C-reaktywne |
| PCT: | Prokalcytonina |
| NT-proBNP: | N-końcowy peptyd natriuretyczny probrain |
| HIV: | Human immunodeficiency virus |
| CT: | Tomografia komputerowa. |
Zgoda
Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tego opisu przypadku i wszelkich towarzyszących mu obrazów. Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych interesów.
Wkład autorów
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente, i Ramón Fernández przeprowadzili badania i zebrali dane; Miguel Angel Ariza-Prota napisał pracę; Pere Casan wykonał projekt opisu przypadku i przegląd pracy oraz pomógł w przygotowaniu pracy. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję pracy.
.
