Concussion Diagnosis and Treatment Nursing CE Course

Syllabus

Cele

Po zakończeniu tego modułu uczący się będzie w stanie:

• Zdefiniować termin wstrząśnienie mózgu („traumatyczne uszkodzenie mózgu”) oraz sposób diagnozowania wstrząśnienia mózgu
• Przypomnieć sobie typowe oznaki i objawy wstrząśnienia mózgu oraz zidentyfikować czerwone flagi, które wymagają natychmiastowej i pilnej oceny
• Klasyfikować ciężkość wstrząśnienia mózgu na podstawie standardowych kryteriów
• Zademonstrować zrozumienie standardowego postępowania w przypadku wstrząśnienia mózgu
• Zrozumieć kwestie związane z powrotem-do szkoły/pracy/gra
• Opisać strategie zapobiegania wstrząśnieniu mózgu i zidentyfikować populacje wysokiego ryzyka
• Rozpoznać objawy zespołu pourazowego i przewlekłej encefalopatii urazowej

Wprowadzenie

Według Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2019), wstrząśnienie mózgu stało się istotnym zagadnieniem w medycynie i jest coraz częściej uznawane za główny problem zdrowia publicznego przyczyniający się do znacznej zachorowalności, trwałej niepełnosprawności i śmiertelności. Wzmożone relacje medialne otaczające długoterminowe skutki urazów głowy związanych ze sportem u zawodowych sportowców wywołały zainteresowanie wśród pracowników służby zdrowia, trenerów, rodziców, sportowców i podniosły świadomość wśród ogółu społeczeństwa (Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019). Podczas gdy większość pacjentów powróci do stanu wyjściowego i doświadczy pełnego powrotu do zdrowia po wstrząśnieniu mózgu, podzbiór będzie znosił utrzymujące się objawy i skutki (Martin, 2017). Osoby, które doznają powtarzających się urazów wstrząsowych, są narażone na zwiększone ryzyko doświadczania długotrwałych upośledzeń i deficytów (Kamins & Giza, 2016). Długoterminowe badania neuropsychiatryczne u sportowców, którzy doznali częstych wstrząsów, wykazały, że wielokrotne wstrząsy w ciągu całego życia mogą prowadzić do nieodwracalnych zaburzeń poznawczych, a odpowiednie postępowanie jest krytyczne dla poprawy długoterminowych wyników (Choe, 2016).

Co to jest wstrząs?

Wstrząśnienie mózgu, inaczej zwane łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu (mTBI), to „zaburzenie funkcji mózgu i / lub struktury z powodu zastosowania zewnętrznej siły fizycznej, która powoduje oznaki i objawy dysfunkcji mózgu w okresie ostrego urazu” (Corrigan, et al., 2019, s 3). Zasadniczo, siła spoza ciała, wstrząsa głową i wywołuje uszkodzenie mózgu (Martin, 2017).Uszkodzenie mózgu może powstać bezpośrednio z silnego tępego lub penetrującego urazu głowy lub z sił przyspieszenia/opóźnienia, wywołując kliniczną sekwencję objawów (Corrigan i in.,2019). Termin wstrząśnienie mózgu nie jest dobrze zdefiniowany wśród społeczności i organizacji medycznych, a opisy są często niespójne, ponieważ konsensus nie został jeszcze wyłoniony (Bodin, Yeates, & Klamar, 2012). Te niespójności prowadzą do dezorientacji wśród pacjentów, członków rodzin i pracowników służby zdrowia co do znaczenia diagnozy. Na podstawie badania z 2010 roku, które zmieniło praktykę, DeMatteo i współpracownicy stwierdzili, że kiedy pacjent jest przyjmowany do szpitala, termin „wstrząśnienie mózgu” nieumyślnie komunikuje zespołowi medycznemu, że w rzeczywistości nie doszło do „urazu mózgu” (DeMatteo i in., 2010). W związku z tym aktualne wytyczne zalecają, aby świadczeniodawcy używali określeń mTBI lub TBI zamiast wstrząśnienia mózgu, ponieważ wskazuje to na powagę urazu (Bodin i in., 2012). Dla celów tego modułu edukacyjnego termin wstrząśnienie mózgu będzie używany zamiennie z terminem mTBI. Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że nie wszystkie wstrząsy, uderzenia lub silne urazy głowy skutkują mTBI i nie wszystkie osoby, które doznały mTBI będą miały związane z tym deficyty poznawcze i fizyczne (Corrigan et al., 2019). Wpływ mTBI na funkcjonowanie mózgu może prezentować się wyjątkowo, a uszkodzenia mogą występować w różnym stopniu w oparciu o zakres urazu; dlatego tak ważne jest zrozumienie mechanizmu urazu i oznak, które należy monitorować (Corrigan i in., 2019). Żadne dwa wstrząśnienia mózgu nie mają identycznej trajektorii choroby lub wyniku (Martin, 2017).Lokalizacja uderzenia nie ma zdefiniowanego rokowania lub wyniku, chociaż dowody wspierają, że uraz szczytu głowy niesie zwiększone ryzyko utraty przytomności (Kamins & Giza, 2016).

Statystyki

The CDC (2019) donosi o 2,87 mln wizyt na oddziale ratunkowym, hospitalizacji i zgonów związanych z TBI w 2014 roku; jednak wiele osób, które doznały TBI, nie szuka opieki w szpitalu i dlatego nie są reprezentowane w ramach tej liczby. Według Traumatic Brain Injury Model Systems (TBIMS), najczęstszym mechanizmem urazu dla mTBI wśród wszystkich grup wiekowych są upadki (TBIMS, 2019). Inne etiologie obejmują uderzenie przez lub o przedmiot, zderzenia pojazdów mechanicznych, brutalne napaści, obowiązki wojskowe (takie jak eksplozje) lub w wyniku uprawiania sportów kontaktowych (Corrigan et al., 2019, s. 4). Podczas gdy większość TBI jest łagodna i prawie 80-90% przypadków ustępuje w ciągu 3 tygodni, właściwa ocena, zarządzanie i leczenie są krytyczne (TBIMS, 2019).

Patofizjologia

A mTBI występuje, gdy siła mechaniczna lub uraz występuje do głowy, szyi lub ciała, powodując przyspieszenie rotacyjne mózgu wewnątrz czaszki(Martin, 2017). Mózg porusza się gwałtownie tam i z powrotem wewnątrz czaszki, co prowadzi do kaskady zdarzeń w mózgu, takich jak zmiany chemiczne, depolaryzacja neuronów, zaburzenia metabolizmu na poziomie komórkowym i zmniejszenie przepływu krwi (Choe, 2016). Rozciągnięcie, uszkodzenie i/lub śmierć komórek mózgowych związane z urazem następnieprovokes zespół kliniczny charakteryzujący się natychmiastowym i/lub przejściowe zmiany w funkcji mózgu (American Association of Neurological Surgeons , 2019).

Urazowe urazy mózgu są klasyfikowane w odniesieniu do zdarzenia pierwotnego (pierwotne uszkodzenie mózgu), a thesecondary zdarzenia (wtórne uszkodzenie mózgu). Zdarzenie pierwotne odnosi się do uszkodzenia wynikającego z nagłego uderzenia, takiego jak natychmiastowe stłuczenie, pęknięcie czaszki i/lub rozerwanie tkanki mózgowej (Shimoda, Yokobori, & Bullock, 2019). Zdarzenie wtórne obejmuje uszkodzenia, które rozwijają się później jako konsekwencja biologicznych reakcji ciała i mózgu po urazie pierwotnym (Shimoda i in., 2019). Może to obejmować obrzęk w obrębie mózgu powodujący ucisk na tkankę mózgową i prowadzący w konsekwencji do dalszych uszkodzeń. Zachorowalność w wyniku zdarzenia wtórnego może być poważniejsza niż uszkodzenie w wyniku zdarzenia pierwotnego (Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda i in., 2019).

ZDARZENIA WTÓRNE (THE INITIAL TRAUMA)

• Rozdarcie komórek mózgowych (ścinanie aksonalne)-Gdy siła zewnętrzna uderza w głowę, mózg może walić się tam i z powrotem wewnątrz nieelastycznej czaszki. Ponieważ mózg jest miękki i elastyczny, a komórki mózgowe są kruche, komórki mogą zostać rozciągnięte do punktu rozdarcia, znanego jako ścinanie aksonalne. Gdy to nastąpi, uszkodzone komórki mózgowe umierają (Shimoda i in., 2019)
• Stłuczenie-Kiedy mózg zderza się z wnętrzem twardej czaszki, małe naczynia krwionośne mogą zostać rozerwane, co skutkuje jednym lub większą liczbą stłuczeń (siniaki i krwawienie). Może to spowodować niepełnosprawność i śmierć komórek mózgowych (Romeu-Mejia et al., 2019; Shimoda et al., 2019)
• Złamanie czaszki- Gdy kości czaszki są pęknięte lub złamane, mogą naciskać na mózg i/lub penetrować mózg odłamkami złamanej kości. W przypadku otwartego złamania czaszki, w którym środowisko zewnętrzne wchodzi w kontakt z jamą czaszki, istnieje związane z tym ryzyko krwotoku i infekcji (Corrigan i in., 2019).
• Coup-contracoup Injury- Uszkodzenie mózgu może wystąpić w miejscu uderzenia (coup), jak również bezpośrednio naprzeciwko (contracoup) (Shimoda i in., 2019). Jest to konsekwencja ruchu do przodu i do tyłu (przyspieszenie/opóźnienie) mózgu wewnątrz czaszki po uderzeniu z dużą siłą (Kamins & Giza, 2016).

SECONDARY EVENTS (THE BODY & BRAIN RESPONSE TO THE TRAUMA)

• Brain swelling (edema)-Po urazie mózg puchnie tak samo jak każdy inny uraz, który występuje w całym ciele. Jednakże, ponieważ mózg jest umieszczony wewnątrz sztywnej powłoki (czaszki), nie ma możliwości, aby czaszka mogła się rozszerzyć i pomieścić zwiększoną objętość tkanki wynikającą z obrzęku komórek mózgowych (Bodin i in., 2012). Obrzęk wewnątrz czaszki jest niebezpieczny i może powodować uszkodzenia poprzez zakłócenie przepływu krwi i tlenu do tkanki mózgowej (Choe, 2016). Ciężki obrzęk może prowadzić do zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP), które może wywierać nacisk na pień mózgu, a w konsekwencji prowadzić do śmierci (Kamins & Giza, 2016).
• Hematoma- Jeśli uszkodzone naczynia krwionośne są duże, mogą rozwinąć się w krwiak (zbiór krwi na zewnątrz naczyń krwionośnych) wewnątrz czaszki (Kamins & Giza, 2016). Krwiak może zwiększyć ciśnienie na mózg i może być wymagana operacja w celu odprowadzenia krwi z czaszki (Choe, 2016).
• Wstrząs- Przy poważniejszych urazach mózgu może nastąpić związana z tym utrata krwi do mózgu spowodowana przez uszkodzone komórki i tkanki, a reakcja wstrząsowa organizmu może się wkopać (Romeu-Mejia i in., 2019). Wstrząs jest mechanizmem obronnym organizmu na nagły i zagrażający życiu spadek ciśnienia krwi, w którym organizm reaguje poprzez wywołanie skurczu naczyń krwionośnych (Shimoda i in., 2019). Wazokonstrykcja to zwężenie naczyń krwionośnych w kończynach w celu zachowania przepływu krwi do istotnych narządów, takich jak serce i mózg (Choe, 2016).

Populacje podatne i zagrożone

Każdy może znieść mTBI, ale niektóre osoby są narażone na większe ryzyko niż populacja ogólna (CDC, 2019). Około dwa razy więcej mężczyzn niż kobiet ma TBI, a ryzyko jest najwyższe wśród młodszych osób do 19 roku życia i starszych osób powyżej 65 roku życia (Corrigan et al., 2019). Dane krajowe ujawniają, że Afroamerykanie mają najwyższy wskaźnik zgonów z powodu TBI (TBIMS, 2019).Ponadto, osoby, które miały wcześniej TBI, są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia kolejnego oraz wytrzymania długotrwałych powikłań i zespołu pourazowego (Martin, 2017). Wśród dzieci i młodzieży, urazy wywołane przez TBI występują w krytycznym okresie rozwoju mózgu, czyniąc tę populację bardziej podatną na długoterminowe następstwa (Martin, 2017).W przeciwieństwie do popularnego mitu, że dzieci są bardziej odporne, ich mózgi nie są (Chadehumbe 2016; Corrigan i in., 2019).

Symptoms

Objawy i symptomy mTBI mogą pojawić się natychmiast po urazie z szybkim początkiem przejściowego upośledzenia funkcji neurologicznych, które ustępuje samoistnie, lub symptomsmay evolve after several minutes or hours following the trauma (Kamins & Giza, 2016). Objawy mogą utrzymywać się przez dni, tygodnie lub miesiące. W rzadkich przypadkach objawy mogą utrzymywać się przez lata (AANS, 2019; Chadehumbe, 2016). Dezorientacja jest objawem charakterystycznym i istnieją 3 główne cechy dezorientacji: (a) niezdolność do utrzymania spójnego strumienia myśli, (b) zaburzenia świadomości z podwyższoną rozpraszalnością, oraz (c) niezdolność do wykonania sekwencji ruchów ukierunkowanych na cel (Choe, 2016; Shimoda et al., 2019).

A mTBI może, ale nie musi wiązać się z utratą przytomności (LOC), ale nie w większości przypadków (Shimoda et al., 2019). Ogólnie rzecz biorąc, objawy mTBI należą do czterech odrębnych kategorii: fizycznych (somatycznych), snu, poznawczych i emocjonalnych. Do oceny objawów należy stosować zwalidowaną skalę wstrząsu (Bramley i in., 2016). Patrz Tabela 1.1 dla listy najczęstszych objawów mTBI uporządkowanych według kategorii.

Diagnoza i ocena

Diagnoza w przeważającej mierze zależy od charakteru zdarzenia, obecności specyficznych objawów i umiejętności klinicysty oceniającego pacjenta (AANS, 2019). Diagnoza mTBI powinna być rozważana, gdy po wystąpieniu zidentyfikowanego urazowego urazu głowy zauważa się jedną lub więcej nieprawidłowości w funkcjonowaniu mózgu (Kamins & Giza, 2016). Ponieważ mTBI przede wszystkim odzwierciedla przemijające zaburzenia w funkcjonowaniu mózgu, zazwyczaj nie jest związany z uszkodzeniami strukturalnymi wykrywanymi w rutynowych badaniach neuroobrazowych (Martin, 2017). Dlatego też badania diagnostyczne zwykle nie wykazują żadnych zmian, a świadczeniodawcom zaleca się, aby nie wykonywali rutynowo tomografii komputerowej (CT), rezonansu magnetycznego (MRI) lub zdjęć rentgenowskich czaszki podczas badań przesiewowych lub diagnozowania TBI, ze względu na niepotrzebną ekspozycję na promieniowanie (AANS, 2019). Krytyczne jest jednak zidentyfikowanie i wykluczenie pacjentów zagrożonych urazem wewnątrzczaszkowym (ICI), którzy mogą wymagać obrazowania głowy (Stein, Feather, & Napolitano, 2017). Patrz Tabela 1.2, aby zapoznać się z listą znaków ostrzegawczych, które wymagają natychmiastowej i pilnej oceny.

Choć uraz głowy, szyi lub ciała jest podstawową cechą mTBI, istnieje kilka wspólnych cech, które są wykorzystywane klinicznie do zdefiniowania charakteru urazu głowy (Corrigan i in., 2019). Rozstrzygająca definicja „wstrząśnienia mózgu” versus „mTBI” pozostaje zmienna w całej literaturze. Jednak wiodące organizacje poświęcone badaniom nad urazami mózgu, takie jak Amerykański Kongres Medycyny Rehabilitacyjnej (ACRM), Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) i Światowe Organizacje Zdrowia (WHO), powszechnie podkreślają cztery podstawowe kryteria diagnostyczne: poziom świadomości, amnezja pourazowa, stan psychiczny i objawy neurologiczne (Bodin i in., 2012). Patrz Tabela 1.3.

Dokładne zebranie wywiadu u pacjentów zgłaszających się z podejrzeniem urazu głowy jest niezbędne (Corrigan i in., 2019). Kluczowe informacje do uzyskania obejmują następujące elementy:

• Natura urazu głowy,
• Historia wcześniejszych urazów głowy,
• Poprzednie lub obecne obowiązki wojskowe i urazy,
• Obecne leki,
• Wzorce używania alkoholu i narkotyków,
• Przeszła historia medyczna, w tym wszelkie schorzenia współistniejące (AANS, 2019).

Krytyczne znaczenie ma wstępna ocena wszystkich pacjentów z urazem głowy pod kątem uszkodzenia kręgosłupa szyjnego i złamania skóry głowy/czaszki. Badanie głowy i szyi powinno być zakończone, poszukując oznak złamania podstawy czaszki, takich jak:

• Uciek płynu mózgowo-rdzeniowego (przezroczysty płyn) z nosa lub uszu,
• Krew za błoną bębenkową,
• Brudzenie wokół oczu lub za uszami,
• Słabość twarzy,
• Utrata słuchu lub węchu,
• Utrata wzroku lub podwójne widzenie,

Te objawy w badaniu fizykalnym mogą wskazywać na poważniejsze urazy wewnątrzczaszkowe i mogą uzasadniać dalszą diagnostykę obrazową (taką jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu) (Martin, 2017).Należy wykonać kompleksowe badanie neurologiczne, obejmujące:

• Nerwy czaszkowe,
• Refleksy,
• Koordynacja, chód, równowaga,
• Badanie zmysłów,
• Badanie ruchowe,
• Badanie pola widzenia,

Jeśli istnieją obawy, badanie wzroku powinno być wykonane przez optometrystę lub okulistę w celu wykrycia dysfunkcji widzenia centralnego i peryferyjnego spowodowanych stanami medycznymi i innymi deficytami neurologicznymi. Defekty pola widzenia mogą wynikać z urazu dróg wzrokowych, w tym urazu siatkówki, neuropatii wzrokowej oraz strukturalnego urazu mózgu lub patologii (Chadehumbe, 2016). Badanie neuropsychologiczne nie jest wymagane u wszystkich pacjentów, ale może być pomocne w prowadzeniu postępowania u pacjentów z deficytami poznawczymi. Można do tego wykorzystać różne podejścia, takie jak komputerowe, papierowe lub hybrydowe. Wszelkie testy powinny być wykonywane przez przeszkolonego psychometrystę, a interpretacja wyników powinna być dokonywana przez certyfikowanego neuropsychologa. (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017). Elektroencefalogram (EEG) jest elektrofizjologicznym testem monitorującym, stosowanym w celu identyfikacji wszelkich problemów związanych z aktywnością elektryczną mózgu. Badanie EEG powinno być wykonane, jeśli napady są obserwowane lub podejrzewane (Martin, 2017).

Klasyfikacja urazowego uszkodzenia mózgu

Ciężkość mTBI jest klasyfikowana wzdłuż klinicznego i patologicznego kontinuum od łagodnego do ciężkiego, z objawami różniącymi się od bólu głowy lub krótkiej zmiany stanu psychicznego do przedłużonych okresów nieprzytomności, śpiączki lub śmierci (Stein i in., 2017). Nasilenie objawów przy pierwszym wystąpieniu urazu nie musi przewidywać zakresu przyszłych objawów (Martin, 2017). Nie jest możliwe dokładne przewidzenie w momencie urazu, którzy pacjenci szybko powrócą do zdrowia, a którzy będą mieli utrzymujące się objawy i deficyty (Martin, 2017). W związku z tym opracowano wytyczne i skale służące do oceny ciężkości TBI, a pracownicy medyczni są szkoleni w zakresie stosowania zwalidowanych skal objawów w celu określenia ciężkości urazu. Narzędzia te są krytycznymi aspektami, które pomagają w podejmowaniu decyzji medycznych, pozwalają na śledzenie zmian po leczeniu i poprawiają wyniki pacjenta (Martin, 2017).

The CDC (2019) oferuje listę odpowiednich dla wieku zwalidowanych narzędzi neuropsychologicznych do oceny ciężkości objawów. Skala Glasgow Coma Scale (GCS) jest jednym z najczęściej stosowanych środków do określenia ciężkości urazu. Niektóre inne powszechnie stosowane i zwalidowane narzędzia obejmują:

• Skala Objawów Po Wstrząśnieniu,
• Inwentarz Zdrowia i Zachowania,
• Inwentarz Objawów Po Wstrząśnieniu,
• Ocute Concussion Evaluation (CDC, 2019).

Departament Spraw Weteranów USA (VA) i Departament Obrony (DoD) (2016) opracowały oparte na dowodach klinicznych wytyczne praktyki klinicznej dotyczące klasyfikacji i zarządzania wstrząśnieniami-łagodnymi urazowymi uszkodzeniami mózgu. Oparte na szeroko zakrojonych badaniach i aktualizowane co dwa lata, aby zapewnić dokładność, wytyczne zawierają listę kryteriów objawów wykorzystywanych do oceny ciężkości wstrząśnienia mózgu, którą przedstawiono poniżej. Szczegółowa klasyfikacja ciężkości TBI znajduje się w tabeli 1.4.

• Łagodny TBI (stopień 1).Określany jako brak utraty przytomności lub utrata przytomności trwająca krócej niż 30 minut. Może wystąpić amnezja pourazowa (PTA), czyli utrata pamięci związana z urazem, która może trwać do 1 dnia (24 godzin). Zmieniony stan psychiczny, taki jak uczucie oszołomienia, dezorientacji lub przejściowa dezorientacja, może trwać do 24 godzin. Szacuje się, że do 75% TBI jest początkowo ocenianych jako łagodne. Skala Glasgow Coma (GCS) 13-15.
• Umiarkowany TBI (stopień 2).Określany jako utrata przytomności trwająca od 30 minut do kilku godzin, do 24 godzin, po której następuje kilka dni lub tygodni dezorientacji umysłowej. Około 10-25% przypadków TBI jest ocenianych jako umiarkowane. PTA może być widoczny w okresie od 1 do 7 dni. Wynik w skali GCS w zakresie 9-12.
• Ciężki TBI (stopień 3). Definiowany jako utrata przytomności na dłużej niż 24 godziny, albo bezpośrednio po urazie, albo po okresie początkowej jasności. Mniej niż 10% wszystkich TBI jest ocenianych jako ciężkie. Osoby, które pozostają nieprzytomne przez bardzo długi czas, mogą być określane jako znajdujące się w śpiączce lub trwałym stanie wegetatywnym. GCS < 9.

Zarządzanie

Cechą charakterystyczną leczenia mTBI jest zapobieganie wtórnym urazom, zwane prewencją wtórną, oraz wczesne rozpoznawanie objawów ostrzegawczych (patrz Tabela 1.2). Dlatego edukacja powinna być głównym elementem wszystkich interwencji dotyczących wstrząśnienia mózgu (AANS, 2019). Podstawowym sposobem leczenia początkowego zarządzania ostrymi objawami wynikającymi z mTBI jest całkowity odpoczynek poznawczy i fizyczny, ponieważ objawy ogólnie pogarszają się, gdy uraz metaboliczny mózgu na poziomie komórkowym jest kwestionowany przez stresującą aktywność (Kamins & Giza, 2016).

Pacjentom należy doradzić, aby przez pierwsze kilka dni po urazie nie przejmowali się i ograniczyli aktywność fizyczną i poznawczą, aby uniknąć pogorszenia objawów (Kamins & Giza, 2016). Nie ma ostatecznej i wymiernej linii czasowej dla fizycznego i poznawczego odpoczynku po mTBI ze względu na dużą zmienność początkowych i przyszłych objawów. Chociaż okres odpoczynku powinien być zarządzany w oparciu o indywidualnego pacjenta, a konsensus nie został jeszcze osiągnięty, dane wskazują, że korzystne dla pacjenta jest minimum 24-48-godzinny początkowy okres odpoczynku (Kamins & Giza, 2016). Odpoczynek mózgu obejmuje wzięcie czasu wolnego od sportu, jak również zmniejszenie stymulacji wzrokowej poprzez unikanie elektroniki, komputerów, gier wideo i jasnych ekranów (Martin, 2017). Pacjentom należy doradzać unikanie czynności, które narażają ich na ryzyko kolejnego urazu głowy i mózgu (Martin, 2017).

W przypadku bólów głowy i innych objawów somatycznych można stosować leki, takie jak acetaminofen, niesteroidowe leki przeciwzapalne, amitryptylina lub gabapentyna (Martin, 2017). Jednak zdecydowanie zaleca się, aby pacjenci unikali leków, które obniżają próg drgawkowy (tj. bupropion, tradycyjne leki przeciwpsychotyczne), lub tych, które mogą powodować dezorientację (tj. lit, benzodiazepiny) (Corrigan et al., 2019; Martin, 2017). Pacjenci z historią TBI mogą być bardziej wrażliwi na skutki uboczne leków, dlatego krytycznym jest, aby ci pacjenci byli ściśle monitorowani pod kątem toksyczności i interakcji lek-lek. Ponadto zaleca się ograniczenie ilości leków o wysokim ryzyku samobójstwa, ponieważ wskaźnik samobójstw jest wyższy w tej populacji (Corrigan i in., 2019; Stein i in., 2017).

Sen jest ważny w przypadku wstrząśnienia mózgu, ponieważ daje mózgowi możliwość uzdrowienia (AANS, 2019). W przypadku objawów dysregulacji snu należy rozważyć poradnictwo w zakresie higieny snu oraz badania przesiewowe w kierunku lęku, depresji lub zespołu stresu pourazowego (AANS, 2019). Leki takie jak melatonina i trazadon mogą przynieść korzyści (Stein et al., 2017). Należy ostrożnie monitorować zaburzenia i upośledzenia poznawcze, a ze względu na zmęczenie poznawcze i deficyty koncentracji często konieczne jest dostosowanie szkoły i/lub pracy (Tjong i in., 2017). Objawy emocjonalne powinny być monitorowane ze szczególną ostrożnością, a pacjenci powinni być badani pod kątem ryzyka samookaleczenia (AANS, 2019). Leki przeciwlękowe i antydepresyjne mogą być stosowane podczas tego okresu zdrowienia, aby złagodzić niektóre z tych objawów emocjonalnych (Martin, 2017).

Prognoza i powrót do zdrowia

Dane epidemiologiczne pozyskane z CDC (2019) i TBIMS (2019) dotyczące prognozy i powrotu do zdrowia osób po mTBI, informują, że większość doświadczy pełnego powrotu do zdrowia w ciągu 3 tygodni od urazu. Jednak są pewne osoby, które znoszą utrzymujące się objawy.

• Około 30% pacjentów doświadcza objawów miesiąc po urazie.
• Około 10% pacjentów doświadcza objawów trzy miesiące po urazie.
• Około 5% pacjentów doświadcza objawów rok po urazie (CDC, 2019).

Po ustąpieniu objawów, tylko wtedy pacjenci powinni być ponownie wprowadzeni do codziennych czynności (AANS, 2019). Powrót do pracy (lub szkoły) jest generalnie zalecany jako proces prowadzony w oparciu o objawy i stopniowany, który jest unikalny dla danego pacjenta, zakresu deficytów, wcześniejszych wstrząśnień mózgu i powrotu do zdrowia (Tiong i in., 2017). W okresie rekonwalescencji ważne jest unikanie nadmiernego wysiłku i unikanie ponownego urazu, dlatego pacjentom należy doradzić wznowienie pełnej ilości codziennych czynności w miarę upływu czasu, jako stopniowe przejście w celu zachowania funkcji i uniknięcia nadmiernej stymulacji (AANS, 2019). Nagłe ponowne wejście do normalnych czynności, takich jak praca, szkoła lub sport, może wywołać zmęczenie poznawcze, przytłoczyć mózg i doprowadzić do cofnięcia się w leczeniu z nawrotem objawów (Kamins & Gizo, 2016).Przed powrotem do sportu sportowcy powracający do zdrowia po wstrząśnieniu mózgu muszą być wolni od objawów w spoczynku i po wysiłku fizycznym i psychicznym (Stein i in., 2017).

Długość czasu, przez który pacjent powinien powstrzymać się od forsownej aktywności, opiera się na stopniu wstrząśnienia mózgu, historii wcześniejszych wstrząśnień mózgu i nasileniu objawów. Pacjenci z historią wcześniejszych wstrząsów mają dłuższe ograniczenia (Stein et al., 2017). Powrót do zdrowia może być wolniejszy wśród starszych dorosłych, młodszych dzieci i nastolatków. Osoby, które miały TBI w przeszłości, są bardziej narażone na upośledzony powrót do zdrowia, zespół pourazowy i długotrwałe deficyty (Kapadia, Scheid, Fine, & Zoffness, 2019).Dodatkowe czynniki, które mogą potencjalnie opóźnić czas powrotu do zdrowia, obejmują: wcześniej istniejące neurologiczne lub psychiatryczne warunki zdrowotne, trudności lub problemy z uczeniem się, stresory rodzinne, społeczne, psychospołeczne oraz alkohol lub inne leki działające depresyjnie na OUN, które mogą spowolnić powrót do zdrowia i narazić pacjentów na ryzyko dalszych obrażeń (CDC, 2019).

Syndrom po wstrząśnieniu mózgu (PCS)

Syndrom po wstrząśnieniu mózgu (PCS) odnosi się do zbioru objawów po wstrząśnieniu mózgu, które utrzymują się przez dłuższy czas pomimo odpowiedniego okresu odpoczynku (Kapadia i in., 2019). Objawy te są podobne do wszystkich objawów wstrząśnienia mózgu, ale zamiast poprawić się z czasem i odpoczynkiem, utrzymują się lub pogarszają i są oporne na interwencje (Kamins & Giza, 2016). PCS jest złożonym procesem patofizjologicznym, a obecnie nie ma konsensusu co do czasu trwania objawów potrzebnych do postawienia diagnozy. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) definiuje ten stan jako objawy wstrząsu trwające dłużej niż 3 miesiące (Kapadia et al., 2019). PCSoccurs najczęściej występuje u pacjentów z historią wielokrotnych wstrząsów mózgu, a leczenie jest najczęściej kwestią odpoczynku i umożliwienia naturalnemu procesowi regeneracji mózgu czasu na wyleczenie uszkodzeń spowodowanych wstrząsem (Tiong i in., 2017). Biorąc jednak pod uwagę złożoność diagnozy, osoby, u których podejrzewa się PCS, powinny zostać skierowane do specjalisty w dziedzinie urazowych uszkodzeń mózgu i wstrząśnień mózgu. Nie ma jednej metody leczenia, która byłaby skuteczna we wszystkich przypadkach, ale klinicyści mogą przepisać terapie farmakologiczne lub inne aktywne terapie, które pomogą złagodzić określone objawy (AANS, 2019).

Prewencja

Prewencja wstrząśnień mózgu skupia się przede wszystkim na ogólnym bezpieczeństwie, takim jak noszenie prawidłowo dopasowanych kasków, odpowiednia instalacja fotelików samochodowych i podwyższających, nawykowe zapinanie pasów bezpieczeństwa, noszenie sprzętu ochronnego podczas sportów kontaktowych i angażowanie się w bezpieczne kultury sportowe (CDC, 2019). Ponadto, unikanie ryzykownych zachowań, które są potencjalnie niebezpieczne, takich jak angażowanie się w zachowania agresywne lub prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu lub narkotyków (Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016).

Przewlekła encefalopatia urazowa

Przewlekła encefalopatia urazowa (CTE) jest postępującą chorobą zwyrodnieniową mózgu związaną z powtarzającymi się urazami głowy najczęściej występującymi u weteranów wojskowych lub zawodowych sportowców (Chadehumbe, 2016). W CTE białko zwane Tau tworzy grudki, które powoli rozprzestrzeniają się w mózgu, zabijając komórki mózgowe i powodując stopniowe pogarszanie się funkcji mózgu w czasie (Tharmaratnam i in., 2018).Obecnie CTE może być potwierdzone tylko pośmiertnie, ale stało się tematem zainteresowania w oparciu o relacje medialne otaczające profesjonalnych sportowców, zdrowie psychiczne i samobójstwa (Chadehumbe, 2016). Wczesne objawy mogą wpływać tylko na nastrój i zachowanie pacjenta, ale objawy są progresywne i nasilają się z czasem. Niektóre często obserwowane zmiany obejmują problemy z kontrolą impulsów, agresję, depresję i paranoję. W miarę postępu choroby u niektórych pacjentów mogą wystąpić problemy z myśleniem i pamięcią, w tym utrata pamięci, dezorientacja, zaburzona ocena sytuacji, a w końcu postępująca demencja (Tharmaratnam i in., 2018).

Dodatkowe zasoby

CdC opracowała 19 zestawów zaleceń, które są skierowane do pielęgniarek i świadczeniodawców praktykujących w podstawowej opiece zdrowotnej, w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych i nagłych wypadkach za pośrednictwem programu HEADS UP.CDC oferuje również dostosowane do potrzeb materiały edukacyjne dla pracowników służby zdrowia, rodziców, trenerów, urzędników szkolnych i tak dalej (CDC, 2019). Aby uzyskać więcej informacji, zapoznaj się ze stroną internetową CDC i wyszukaj program „HEADS UP”.

American Association of Neurological Surgeons (AANS). (2019). Concussion. Retrievedfrom

https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Concussion

Bodin, D., Yeates, K.O., & Klamar, K. (2012). Chapter 2: Definition and Classification of

Concussion. In J. N. Apps, & K. D. Walter (Eds.). Pediatric and Adolescent Concussion: Diagnosis, Management, and Outcomes (8thed., pp. 9-19). New York, NY: Springer Publishing Company

Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., & Silvis, M. (2016). Łagodne urazowe uszkodzenie mózgu

i zespół postconcussive: Leczenie i związane z nim następstwa dla uporczywej choroby objawowej. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 24(3), 123-129. doi: 10.1097/JSA. 000000000111

Carney, N., Ghajar, J., Jagoda, A., Bedrick, S., Davis-O’Reilly, C., du Coudray, H., …Riggio, S.

(2014). Concussion Guidelines Step 1: Systematic Review of Prevalent Indicators. Neurosurgery, 75,S3-S15. doi: 10.1227. NEU.00000000000433

Chadehumbe, M. A. (2016). Neurologic care in concussion and post-concussive encephalopathy.

Current Problems in Pediatric & Adolescent Health Care, 46(2), 52-57. doi: 10.1016/j.cppeds.2015.11.004

Choe, M.C. (2016). Patofizjologia wstrząśnienia mózgu. Current Pain and Headache Reports,

20(6), 42. doi: 10.1007/s11916-016-0573-9

Corrigan, J. D., Harrison-Felix, C., & Haarbauer-Krupa, J. (2019). Epidemiology of Traumatic

Brain Injury. In J. M. Silver, T. W. McAlliser, & D. B. Arciniegas (Eds.), Textbook of Traumatic Brain Injury (3rded., pp. 3-24). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.

DeMatteo, C. A., Hanna, S. E., Mahoney, W. J., Hollenberg, R. D., Scott, L. A., … Xu, L.

(2010). „Moje dziecko nie ma urazu mózgu, ma tylko wstrząs mózgu”. Pediatrics, 125(2), 327-334. doi: 10.1542/peds.2008-2720.

Kamins, J., & Giza, C. C. (2016). Wstrząśnienie mózgu – łagodne urazowe uszkodzenie mózgu: Recoveryable injury

with potential for serious sequelae. Neurosurgery Clinics of North America, 27(4), 441-452. doi: 10.1016/j.nec.2016.05.005

Kapadia, M., Scheid, A., Fine, E., & Zoffness, R. (2019). Review of the management of pediatric

post-concussion syndrome: A multidisciplinary, individualized approach. Current Rev Musculoskeletal Med, 12(1),57-66. doi: 10.1007/s12178-019-09533-x.

Martin, J. (2017). Rozdział 22: Obrażenia głowy. In C. K. Stone & R. L. Humphries (Eds.).,

CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine (8thed.). New York, NY: McGraw-Hill Education, Inc.

Romeu-Mejia, R., Giza, C. C., & Goldman, J. T. (2019). Concussion pathophysiology and injury

biomechanics. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 12(2), 105-116. doi: 10.1007/s12178-019-09536-8

Shimoda, K., Yokobori, S., & Bullock, R. (2019). History, Overview and Human Anatomical

Pathology of Traumatic Brain Injury. In K. Wang (Ed.). Neurotrauma, A Comprehensive Textbook on Traumatic Brain Injury and Spinal Cord Injury (pp. 3-11). New York, NY: Oxford University Press.

Stein, D.M., Feather, C.B., & Napolitano, L. M. (2017). Traumatic brain injury advances.

Critical Care Clinics, 33(1), 1-13. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.008.

Tharmaratnam, T., Iskandar, M. A., Tabobondung, T. C., Tobbia, I., Gopee-Ramanan, P., …

Tabobondung, T. A. (2018). Przewlekła encefalopatia pourazowa u zawodowych zawodników futbolu amerykańskiego: Gdzie jesteśmy teraz? Frontiers Neurology, 9(445), 1-9. doi: 10.3389/fneur.2018.00445

Tjong, V., Baker, H., Cogan, C., Montoya, M., Lindley, T., & Terry, M. (2017). Concussions in

NCAA varsity football athletes: A qualitative investigation of player perception and return to sport. J Am Acad Orthopedic Surgery, 1(8), 70-76. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00070

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). (2019, marzec). Traumatic Brain Injury & Concussion. Retrieved from https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/index.html

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Traumatic Brain Injury Model

Systems (TBIMS). (2019, marzec). Traumatic Brain Injury Model Systems National Database – Info Sheet. Retrieved from https://www.tbindsc.org/Default.aspx

U.S. Department of Veterans Affairs (VA) and Department of Defense (DoD) (2016, February).

VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury. Retrieved from https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/mtbi/

.