Účinnost alergenové imunoterapie kočičí srstí při snižování symptomů v klinické praxi

Abstrakt

Odůvodnění. Alergie na kočičí srst je běžnou formou alergického onemocnění. Bylo prokázáno, že alergenová imunoterapie je účinná při snižování alergických příznaků. Zjistit výsledky u alergických astmatiků na imunoterapii kočkami (CIT) ve srovnání s alergickými astmatiky na tradiční imunoterapii (IT) bez citlivosti na kočky. Metody. Retrospektivní přehled identifikoval alergické astmatiky léčené CIT po dobu nejméně tří let. Pro srovnání byl identifikován stejný počet alergických astmatiků na IT. Zkoumané výsledky zahrnují měření rizika exacerbace astmatu. Výsledky. V každé skupině bylo identifikováno 35 pacientů. Nebyly zjištěny žádné rozdíly ve skupině CIT oproti srovnávací skupině, pokud jde o celkový počet zúžení prednisonu (18 zúžení oproti 14 zúžením, resp.), počet pacientů vyžadujících zúžení prednisonu (10 pacientů oproti 10 pacientům, resp.), celkový počet akutních návštěv (29 návštěv oproti 38 návštěvám, resp.) a počet pacientů vyžadujících akutní návštěvy (15 pacientů oproti 21 pacientům, resp.). Při stratifikaci podle souběžného užívání ICS pacienti užívající CIT méně často vyžadovali akutní návštěvu (46 % oproti 78 %, resp.). Závěry. Alergičtí astmatici s citlivostí na kočky na CIT s blízkou expozicí lupům mají podobné riziko exacerbace astmatu ve srovnání s alergickými astmatiky bez citlivosti na kočky na imunoterapii.

1. Úvod

Alergenová injekční imunoterapie extraktem z kočičí srsti (CIT) je účinnou léčbou alergického bronchiálního astmatu v modelech akutní výzvy alergie na kočky, ale údaje týkající se účinnosti CIT v klinickém prostředí jsou omezené .

Indikace pro alergenovou imunoterapii u pacienta s alergickým astmatem zahrnují zvýšené příznaky po expozici alergenu prokázané průkazem klinicky relevantních specifických IgE protilátek a jednu z následujících možností: špatná odpověď na farmakoterapii nebo vyhýbání se alergenům, přání vyhnout se dlouhodobé farmakoterapii nebo koexistující alergická rýma . Alergie na domácí zvířata představuje jedinečnou problematiku řízení. U pacienta s alergií na kočku existuje teoretická možnost odstranit zdroj alergenu z domácího prostředí. Pacienti a jejich rodiny jsou však na domácí zvířata citově vázáni a často se brání doporučením na jejich odstranění.

Majetek kočky nebo koček v domácnosti je spojen s vysokou mírou expozice alergenu a zvýšením nespecifické hyperreaktivity dýchacích cest . Přestože byly prokázány přetrvávající příznaky i po změně prostředí, existuje jen málo přímých důkazů, které by odpovídaly na častou otázku pacientů: „

Účelem následující studie je porovnat klinické výsledky pacientů s alergickým astmatem s citlivostí na kočky a blízkou expozicí lupům při CIT s pacienty s alergickým astmatem na alergenové imunoterapii (IT), avšak bez citlivosti na kočky.

2. Materiály a metody

Přezkoumány byly záznamy dospělých pacientů s alergickým astmatem (18 let a více), kteří na základě kožních testů a anamnézy podstupovali subkutánní imunoterapii po dobu nejméně tří po sobě následujících let.

Tato studie byla retrospektivním přehledem karet provedeným v jedné městské, univerzitní nemocniční alergologické a imunologické praxi. Byla schválena Institucionální revizní komisí Univerzity Thomase Jeffersona. Hodnotili jsme měření klinických výsledků u pacientů s alergickým astmatem na kontinuální imunoterapii v období od ledna 2005 do prosince 2008. Klinické výsledky byly hodnoceny během druhého a třetího roku imunoterapie.

Studijní skupinu tvořili astmatičtí pacienti s alergií na kočky, jak bylo stanoveno kožním prick nebo intradermálním kožním testem na Fel d1 (Greerova standardizovaná kočičí srst, dávka 10 000 bau/ml, resp. 100 bau/ml) s celoroční, obvykle domácí expozicí kočičí srsti. Výsledky kožního prick a intradermálního testu určil jeden ze dvou alergologů. Astma bylo definováno jako klinická diagnóza stanovená jedním ze dvou alergologů a zdokumentovaná v kartě pacienta. CIT byl podáván standardizovaný extrakt z kočičích chlupů podle etikety výrobce (Greer Laboratories).

Stejný počet alergických astmatických pacientů bez citlivosti na kočky na podkožní IT ve stejném časovém období byl náhodně vybrán jako kontrola. Alergenové extrakty pro jiné než kočičí alergeny byly vybrány podle běžných postupů na základě výsledků kožních testů, anamnézy pacienta a převažujících regionálních alergenů. Všichni pacienti se nejméně pět dní před kožním testem vyhýbali podávání antihistaminik.

FEV1, marker postižení astmatu, byl zaznamenán u obou skupin, stejně jako věk, pohlaví, užívání inhalačních kortikosteroidů (ICS), délka imunoterapie a předchozí diagnóza alergické rinitidy.

Sledované proměnné jsou markery rizika exacerbace astmatu a zahrnují následující: zúžení dávky prednisonu, akutní ambulantní návštěvy pro příznaky související s astmatem a hospitalizace pro příznaky související s astmatem během druhého a třetího roku imunoterapie. V analýze podskupin byli porovnáváni pacienti užívající souběžně ICS s použitím stejných výsledných proměnných.

Statistická analýza. Statistické analýzy byly provedeny pomocí statistického softwaru STATA verze 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Srovnání mezi skupinami bylo provedeno pomocí -testu a testu pro spojité, resp. kategoriální proměnné.

3. Výsledky a diskuse

3.1. Výsledek a diskuse Výsledky

Do těchto analýz bylo zahrnuto celkem 70 pacientů. Bylo identifikováno 35 pacientů s alergickým astmatem, celoroční expozicí kočkám, pozitivním kožním prick nebo intradermálním testem na standardizovaný kočičí extrakt a podstupujících subkutánní CIT ± jinou subkutánní imunoterapii. Stejný počet pacientů s alergickým astmatem podstupujících subkutánní IT, u nichž však nebyla zjištěna významná alergie na kočky a expozice kočkám, byl rovněž identifikován a sloužil jako srovnávací skupina. Jak bude podrobněji popsáno a jak potvrzují demografické údaje, důvodem této volby bylo identifikovat podskupinu pacientů s astmatem s podobným základním postižením, ale bez alergie na kočky, která by hrála důležitou roli.

Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl v pohlaví nebo věku (tabulka 1). Všichni pacienti podstoupili minimálně tříletou imunoterapii a mezi skupinou CIT (5,2 roku) a skupinou IT (5,5 roku) nebyl žádný rozdíl v průměrné délce imunoterapie (). Procento FEV1 (CIT = 84,4 %, IT = 86,6 %; ) a užívání ICS před zahájením imunoterapie (26 pacientů ve skupině CIT oproti 23 pacientům ve skupině IT; ) se významně nelišilo. Prevalence alergické rýmy byla u pacientů v obou skupinách podobná (CIT = 97 %, IT = 100 %; ).

Pacienti ve skupině CIT měli významně nižší pravděpodobnost, že budou dostávat subkutánní imunoterapii pyly (46 % oproti 71 %; ), plísněmi (9 % oproti 43 %; ) a prachem/roztoči (57 % oproti 94 %; ) ve srovnání s pacienty ve skupině IT (tabulka 2). Pravděpodobně to odráželo genetické a/nebo expoziční rozdíly v náchylnosti k senzibilizaci těmito různými skupinami alergenů. Mezi oběma skupinami nebyl významný rozdíl v počtu pacientů vyžadujících zúžení dávky prednisonu (), v celkovém počtu zúžení dávky prednisonu (), v počtu pacientů vyžadujících akutní návštěvu ordinace pro příznaky astmatu (), v celkovém počtu akutních návštěv ordinace pro příznaky astmatu () a v počtu hospitalizací ().

V analýze podskupin zohledňující pouze pacienty na souběžné léčbě IKS bylo dvacet šest pacientů podstupujících CIT ± jinou podkožní imunoterapii a dvacet tři pacientů podstupujících IT (tabulka 3). Nebyl zjištěn žádný rozdíl v pohlaví, věku, výchozím procentu FEV1, délce trvání imunoterapie ani v anamnéze alergické rinitidy. U pacientů ve skupině CIT byla méně pravděpodobná subkutánní imunoterapie pyly (42 % oproti 83 %; ), plísněmi (12 % oproti 57 %; ) a prachem/roztoči (50 % oproti 96 %; ) ve srovnání s pacienty ve skupině IT. Naše údaje nám bohužel neumožňují blíže objasnit, proč tomu tak bylo; například pacienti se symptomy alergického astmatu vyvolaného kočkami měli menší pravděpodobnost pylové alergie. To může být dalším projevem rozporuplných údajů o vlivu zvířat v domácnosti na rozvoj symptomatické atopie. Pacienti užívající CIT a ICS méně často vyžadovali akutní návštěvu ordinace kvůli příznakům astmatu ve srovnání s pacienty užívajícími IT a ICS (46 % oproti 78 %; ) (tabulka 4).

3.2. Diskuse

Alergičtí astmatičtí pacienti s alergií na kočky a celoroční expozicí kočičí srsti vykazovali přínos CIT. Astmatičtí pacienti s CIT užívající ICS méně často vyžadovali akutní návštěvu ordinace kvůli příznakům souvisejícím s astmatem ve srovnání s alergickými astmatickými pacienty užívajícími IT a konkomitantní ICS, ačkoli měli podobné výchozí charakteristiky. V dětské populaci bylo zaznamenáno zlepšení astmatické symptomatologie – konkrétně zlepšení bronchiální citlivosti a hyperreaktivity na histamin u pacientů na alergenově specifické imunoterapii i na konkomitantní inhalační kortikosteroidy . Pokud je nám známo, jedná se o první zprávu srovnávající klinické výsledky u dospělých pacientů na specifické alergenové imunoterapii a konkomitantní IKS.

Bylo získáno značné množství údajů podrobně popisujících imunitní odpověď na CIT; důkazů podporujících klinický přínos je však málo . Tato studie je důležitá, protože prokazuje určité zlepšení klinických parametrů u pacientů na CIT a konkomitantní IKS ve srovnání s pacienty na IT a konkomitantní IKS. Ačkoli se to zdá nevysvětlitelné, může to odrážet další aspekt navrhovaného ochranného účinku zvířat v domácnosti na atopické onemocnění. To je daleko nad rámec této zprávy, ale vyvolává to zajímavou otázku, zda astma vyvolané kočkou bylo nějakým způsobem protektivní, pokud jde o jiné alergické onemocnění.

Tuto hypotézu by také podporovala skutečnost, že pacienti s alergií na kočku méně často dostávali jiné extrakty. Případně to může odrážet výběr antigenů na základě nejpravděpodobnějších antigenů, které způsobují příznaky konkrétního pacienta, ale je zajímavé, že obě skupiny, které si byly v mnoha ohledech tak podobné, se významně lišily v ostatních antigenech, které byly považovány za klinicky významné.

Kliničtí lékaři se běžně setkávají s majiteli koček, kteří jsou rozhodně proti odstranění kočky z domácího prostředí. Přetrvávání kočičího alergenu komplikuje léčbu astmatického pacienta citlivého na kočky. Alergen může být přítomen několik let i poté, co je kočka z prostředí vytlačena . Preventivní opatření včetně mytí koček, držení koček mimo ložnice a používání filtrace vzduchu mohou být jen málo přínosná . Naše údaje naznačují, že majitelé koček na CIT si vedou stejně dobře jako ostatní astmatičtí pacienti, kteří rovněž podstupují imunoterapii, ale bez alergie na kočky a silných kočičích antigenů v jejich domovech. To naznačuje, že pacienti si skutečně mohou bezpečně ponechat své kočky, přinejmenším pokud tak činí ve spojení s kurzem imunoterapie alergenem kočičího antigenu.

Klíčovou otázkou je, zda ponechání kočky povede k dlouhodobému, nevratnému poškození, jak bylo pozorováno u jiných modelů expozice . Poškození plicního epitelu u astmatického pacienta umožňuje precipitaci alergenu a dalších toxinů v dýchacích cestách, čímž se zvyšuje zánět, který vede k remodelaci dýchacích cest . U myší prokázala chronická expozice roztočům domácího prachu narušení epiteliálně-mezenchymální trofické jednotky a zvýšenou produkci škodlivých mezenchymálních proteinů ve velkých dýchacích cestách . Existují také důkazy o zvýšené hladině zánětlivých proteinů a upregulaci remodelačních genů po expozici alergenu, přičemž remodelační proteiny přetrvávají nejméně sedm dní . Dalším krokem zkoumání by bylo zjistit, zda je remodelace dýchacích cest, patofyziologický proces s rostoucím významem, inhibována alergenovou IT u pacientů užívajících příslušnou specifickou IT.

V této studii je třeba upozornit na některá omezení. Autoři by byli nedbalí, kdyby neuvedli, že tato studie byla nedostatečně silná (69 %), pokud vezmeme v úvahu významné zjištění, že astmatičtí pacienti s CIT na IKS častěji vyžadují návštěvu ordinace. Kromě toho pacienti ve skupině CIT méně často užívali imunoterapii proti pylům, prachu/roztočům a plísním ve srovnání se srovnávací skupinou. I když jsme naznačili vnitřní rozdíly mezi skupinami, lze se domnívat, že tyto skupiny si tedy nejsou podobné v jiných ohledech, které nesouvisejí s expozicí kočkám a senzibilizací. Podle názoru autorů o závažnosti onemocnění nevypovídá počet antigenů vybraných pro imunoterapii, ale spíše samotné rozhodnutí přistoupit k imunoterapii.

Při hodnocení účinku imunoterapie na kontrolu astmatu se často používají markery bronchiální reaktivity včetně histaminových výzev PC 20 a alergenových výzev. Tyto údaje nebyly v naší studii k dispozici. Naše výsledné proměnné však odrážely proměnné běžně používané pro hodnocení klinické odpovědi. Další omezení, které je třeba zmínit, se týká výběru účastníků do studie. Pacienti alergičtí na kočky mohou být více motivováni podstoupit jakoukoli léčbu, která má snížit pravděpodobnost, že budou muset odstranit milovaného domácího mazlíčka.

Pravděpodobně by účinek CIT na senzibilizované pacienty vystavené kočkám lépe objasnila randomizovaná, dvojitě zaslepená studie s kontrolou placeba. Taková studie však pravděpodobně nebude provedena. Pokud jde o potřebnou délku léčby, vyžadovala by několik let, přičemž polovina subjektů by dostávala placebo. Vzhledem k dostupnosti subkutánní imunoterapie a údajům o účinnosti obecně a konkrétně CIT by byl nábor pacientů problematický a náklady na takovou studii by mohly být obtížně odůvodnitelné.

Z tohoto důvodu jsme vybrali srovnávací skupinu osob s podobnými symptomy a podobným postižením astmatu, u kterých však alergie na kočky nehrála důležitou roli a kterým nebyl podáván extrakt z koček. Všechny subjekty byly pečlivě sledovány. Ačkoli se jednalo o retrospektivní přehled, všichni byli pravidelně navštěvováni a hodnoceni a parametry vybrané k hodnocení byly takového typu, který je obvykle dobře zdokumentován v záznamech pacientů.

4. Závěr

Zjistili jsme, že astmatičtí pacienti s alergií na kočku a pravidelnou expozicí kočce si při CIT vedou stejně dobře nebo lépe než podobně nemocní pacienti s astmatem, kteří dostávají alergenovou imunoterapii, ale u nichž alergie na kočku není považována za klinicky významnou. Zatímco chronická expozice alergenu má prokazatelně škodlivý účinek, včetně zvýšené remodelace dýchacích cest, pacienti s alergií na kočku léčení specifickou CIT mohou být před nepříznivým výsledkem chráněni.

Poděkování

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, děkuje za pokyny týkající se statistické analýzy. Dr. Bhavsar byl podpořen grantem T32HS019488 Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče.