Kde se snoubí OCD, deprese a úzkost

Naše vnímání duševního zdraví se neustále vyvíjí. Tak je tomu i v případě tří mocenských klasifikací poruch duševního zdraví: úzkosti, deprese a OCD. Tyto tři kategorie patří v současné době k nejstudovanějším v oblasti duševního zdraví. Vzhledem k tomu, že se vzájemným vztahům mezi těmito třemi poruchami věnuje stále více výzkumů, je léčba stále účinnější. Před pochopením vzájemného působení OCD, úzkosti a deprese je důležité získat pevnější představu o jednotlivých definicích.

Velká depresivní porucha: Americká psychiatrická asociace definuje depresi (velkou depresivní poruchu, MDD) jako poruchu nálady, která způsobuje podstatné snížení pohody, a to s ohledem na několik různých oblastí života. Na emoční úrovni s sebou deprese přináší pocity smutku, osamělosti, prázdnoty, nedostatku potěšení nebo energie a beznaděje. Na kognitivní úrovni deprese vyvolává škodlivé přesvědčení, že negativní zážitky jsou vinou jedince, že svět kolem něj je osamělé a děsivé místo a že se situace nikdy nezlepší. Na mezilidské úrovni se deprese vyznačuje jednáním a reakcemi vůči druhým lidem, které destabilizují jejich vztahy a vytvářejí rozkol mezi jedincem trpícím depresí a jeho okolím.

Deprese může často vážně narušit pocit vlastní hodnoty jedince, jeho místo ve společnosti a jeho každodenní fungování.

Demografie deprese: Deprese je poměrně rozšířená duševní porucha, která postihuje přibližně jednoho z 15 dospělých (tj. 6,7 %) dospělé populace. V USA údajně prožilo jednu nebo více depresivních epizod během svého života 17,3 milionu dospělých (7,1 %).

Je prokázáno, že pravděpodobnost vzniku MDD zvyšuje několik rizikových faktorů. Patří mezi ně genetika, prostředí v dětství, temperamentové sklony, pozdější životní události a existence dalších duševních nebo zdravotních onemocnění.

Velká depresivní porucha je součástí větší skupiny depresivních poruch, do které patří dystymie (přetrvávající, méně závažná depresivní porucha), premenstruační dysforická porucha, depresivní porucha vyvolaná látkami/léky a depresivní porucha způsobená jiným zdravotním stavem.

Úzkost: Úzkost je definována jako extrémní, nepříznivá a nepřiměřená obava z možného ohrožení. Na rozdíl od strachu, který je chápán jako odměřená reakce na vnímanou hrozbu, je úzkost charakteristická svou přehnanou reaktivitou na potenciálně nebezpečné podněty.

Demografické údaje o úzkosti: Úzkost patří do skupiny poruch, s nimiž se potýká velké množství jedinců. V USA je u 19,1 % osob diagnostikována alespoň jedna úzkostná porucha, přičemž 31,1 % dospělých Američanů se někdy v životě potýkalo s úzkostnou poruchou.

Úzkost i deprese jsou považovány za ústřední příznaky duševního zdraví a jsou zahrnuty v definicích mnoha duševních poruch jako definiční znaky.

Úzkost i deprese jsou spojovány s prožíváním úzkosti při setkání s neznámým, přičemž deprese souvisí s nejasným pocitem truchlení a úzkost vyrůstá z myšlenky na budoucí hrozbu, jejíž pravděpodobnost zůstává nejasná. Zatímco deprese je definována nedostatkem energie, úzkost je vnímána spíše jako přetížení systému a je spojena s nadměrnými obavami z možnosti, že dojde k újmě.

Družina úzkostí zahrnuje následující poruchy:

• Generalizovaná úzkostná porucha: Nadměrné obavy o jednu nebo více hlavních oblastí života (práce, domov, rodina atd.).
• Úzkostná porucha z odloučení: Zvýšená úzkost z odloučení od attachmentové postavy (s výjimkou příslušných vývojových stadií v dětství).
• Panická porucha: Těžké a neočekávané záchvaty úzkosti, případně strach z nástupu dalšího záchvatu.
• Sociální úzkostná porucha: Úzkost ze sociálních situací, které mohou zahrnovat kontrolu.
• Specifická fobie: Strach z určitých podnětů, předmětů nebo scénářů.
• Selektivní mutismus: Neschopnost mluvit na veřejnosti.
• Agorafobie: Strach z otevřených nebo uzavřených prostor, z používání veřejné dopravy, z pobytu v davu nebo venku a o samotě během specifických situací.
• Úzkostná porucha vyvolaná látkami/léky: Příznaky úzkosti vzniklé po užívání léků nebo zneužívání návykových látek.

Obsedantně-kompulzivní porucha: Obsedantně-kompulzivní porucha neboli OCD je duševní porucha definovaná jako kombinace duševního obsahu vyvolávajícího úzkost a fyzického jednání. OCD může být časově náročná, způsobovat značné množství potíží a narušovat fungování v několika hlavních oblastech života.

OCD v podstatě funguje jako hyperaktivní obranný mechanismus, který opakovaně vnáší úzkost do duševního systému jedince. Skládá se především z obsedantních myšlenek a nutkavého chování, které se točí kolem společné obavy, jako je čistota nebo osobní bezpečnost, která se rozjela na plné obrátky.

Obsedantní myšlenky: Myšlenky související s OCD se obvykle zaměřují na jedno nebo více témat, která jedinci způsobují extrémní úzkost. Tyto myšlenky jsou vtíravé, nežádoucí a mají tendenci se přežívajícím způsobem opakovat.

Čtyřmi nejčastějšími tématy souvisejícími s OCD jsou obavy o čistotu a znečištění, obavy z katastrofických událostí, myšlenky na tabu a myšlení „tak akorát“, které se příliš zaměřuje na symetrii a organizaci.

Kompulzivní chování: Jedinci, kteří bojují s OCD, mají často pocit, že na ně útočí jejich vlastní mysl, a to kvůli jejich nepříznivým, opakujícím se myšlenkovým vzorcům. V důsledku toho si mnozí vytvoří rituály opakovaného chování ve snaze potlačit svůj pocit úzkosti, který prožívají. I když však toto chování může dočasně přinést úlevu, nakonec se stane nutkavým, a přispívá tak k rostoucí úrovni stresu jedince.

Příkladů chování souvisejícího s OCD je celá řada a patří mezi ně například nadměrné drhnutí podlah, nekonečná kontrola, zda jsou všechny domácí spotřebiče bezpečně vypnuté, nekonečné organizování a reorganizování skříní nebo vyhýbání se setkání s někým ve snaze zabránit si negativním myšlenkám na něj.

Demografické údaje o OCD: S OCD se potýká 2,3 % dospělých v USA a 1-2,3 % dětí a dospívajících v USA. Ačkoli tato porucha může začít v jakémkoli věku, příznaky OCD se obvykle objevují mezi desátým rokem života a počátkem dospělosti. Je třeba poznamenat, že OCD může být obtížné diagnostikovat a často se vysvětluje jako osobní idiosynkrazie. Z tohoto důvodu trvá v průměru 14-17 let od doby, kdy se příznaky projeví, do doby, kdy se pacient začne léčit.

OCD je spojena s řadou rizikových faktorů. Patří mezi ně genetika, faktory prostředí, temperament a životní události.

Řada poruch souvisejících s OCD

OCD je součástí řady poruch, které jsou v DSM-V označovány jako poruchy související s OCD. Stavy v této skupině zahrnují obsedantní myšlenkové vzorce a nechtěné činnosti nebo obřady, které mají zmírnit pocity úzkosti. Patří mezi ně hromadění, trichotillomanie (trhání vlasů), exkoriace (trhání kůže), hromadění a tělesná dysmorfická porucha (zaujetí vnímanou tělesnou vadou).

Jak spolu souvisí MDD, OCD a úzkost

Všechny tři tyto stavy mají něco společného s ostatními dvěma, i když poněkud odlišným způsobem.

Spojení OCD a úzkosti

Spojení OCD a úzkosti je nejpřímočařejší, protože úzkost je ústředním příznakem, který se u OCD objevuje, a důvodem, proč byla OCD dříve zařazena do skupiny úzkostí, místo aby měla vlastní samostatnou část ve dvou hlavních diagnostických příručkách – DSM-V Americké psychiatrické asociace a MKN-10 Světové zdravotnické organizace.

Uvedení OCD společně s dalšími úzkostně zaměřenými poruchami dávalo smysl, protože úzkost je hlavním příznakem OCD. Několik zásadních změn v oblasti výzkumu OCD však ospravedlnilo vyčlenění této poruchy do samostatné kategorie: Za prvé, špičkové vědecké objevy dokázaly zmapovat nervové dráhy a struktury, které se podílejí na rozvoji tohoto onemocnění; za druhé, terapeuti v této oblasti si všimli, že specifické léčebné postupy, jako je kognitivně-behaviorální terapie, jsou schopny nabídnout jedincům s OCD tolik potřebnou úlevu od příznaků; za třetí, genetický výzkum zaměřený na OCD odhalil genetické společné rysy OCD a poruch souvisejících s OCD, čímž je dále oddělil od ostatních úzkostných poruch.

Jak OCD a úzkost souvisí s depresí

Jako stavy založené na úzkosti vycházejí OCD a úzkostné poruchy ze stejného základního příznaku. Jak ale souvisí úzkost nebo OCD s depresí?

Jedna poměrně intuitivní souvislost mezi oběma těmito úzkostně zaměřenými kategoriemi a depresí je založena na příčinné souvislosti: jedinec, který trpí buď OCD, nebo úzkostí, se může cítit beznadějný, smutný nebo neschopný radovat se ze života – což jsou všechno příznaky deprese. Dlouhodobé potýkání se s některou z těchto poruch tak může nakonec způsobit, že se u něj vyvine také deprese.

Druhé, všechny tři skupiny poruch se často vyskytují společně. Deprese, úzkost a OCD jako takové vykazují vysokou míru vzájemné komorbidity, přičemž pravděpodobnost vzniku dvou nebo více z nich společně je výrazně vyšší než náhoda. Bohužel pro ty, kteří se potýkají s několika z těchto stavů najednou, komorbidita snižuje šance na zotavení bez příznaků ve srovnání s těmi, kteří bojují s jednotlivými poruchami.

Zdá se, že vztah mezi těmito třemi stavy utváří také genetika. Zdá se, že spojení zde prochází přes neuroticismus, osobnostní rys, který způsobuje intenzivní, nepříznivé reakce na vnitřní a vnější stresory, což vede k pocitům smutku, viny a hněvu. Protože bylo zjištěno, že neuroticismus je jak vysoce dědičný, tak rizikový faktor pro úzkost, depresi a OCD, výzkumníci této charakteristiky předpokládají, že působí jako mediátor mezi těmito třemi stavy.

Nakonec se zdá, že v komorbidním vývoji úzkosti, OCD a deprese hrají roli také nervové struktury. Konkrétně se ukázalo, že s rozvojem těchto tří poruch souvisí amygdala a její úloha při zpracování emocí. To platí zejména v případě klasického podmiňování, které může navázat fyziologickou nebo emoční reakci (např. pocení nebo pocit úzkosti) na určitý podnět (výskyt psa) poté, co se vytvoří vazba, která je vzájemně spojuje (traumatická událost, např. pokousání psem). Bylo totiž prokázáno, že poškození amygdaly ovlivňuje způsob, jakým zpracováváme a vnímáme ohrožující podněty a projevy štěstí, což může vést ke vzniku deprese, úzkosti a příznaků souvisejících s OCD.

Jak přistupovat k léčbě všech tří stavů

Důležitým krokem při přípravě léčebného postupu je pochopení, na které příznaky je třeba zaměřit pozornost. Za tímto účelem existuje několik přístupů k léčbě komorbidit duševního zdraví.

Jedním z běžných způsobů je posoudit, která z poruch je pro osobnost pacienta zásadnější nebo která mu v současné době způsobuje největší újmu či trápení: jak již bylo zmíněno, deprese se někdy může vyvinout jako důsledek beznaděje, kterou pacient může pociťovat v souvislosti se svou OCD. V takovém případě by léčba OCD mohla přinést úlevu a zmírnit příznaky deprese. Z tohoto důvodu může zjištění, který stav nejvíce narušuje život jedince, pomoci zaměřit jeho léčbu na ústřední zdroj jeho utrpení a zároveň upevnit jeho přesvědčení, že se jeho situace může zlepšit.

Jiný přístup pracuje podle hierarchie duševních poruch a stanoví, že deprese by se měla řešit před léčbou jakýchkoli stavů založených na úzkosti. Zastánci tohoto přístupu upozorňují, že nejenže všechna antidepresiva jsou zároveň považována za anxiolytika (léky proti úzkosti), ale že existence deprese současně s poruchou založenou na úzkosti signalizuje větší závažnost a horší prognózu. Dohromady tyto důvody staví argumenty pro to, že deprese je závažnější porucha, jejíž léčba by mohla zmírnit i příznaky úzkosti.

Třetí, poněkud podvratný přístup rozebírá tyto tři stavy od sebe ve snaze vykreslit širší obraz pacientova života, přesahující diagnostické nálepky duševního zdraví. Takový pohled se méně zabývá tím, zda je určitý symptom, například hyperarousalita, součástí OCD nebo úzkosti pacienta, nebo zda je jeho beznaděj projevem jeho katastrofizace založené na OCD, nebo je způsobena morousovitým, depresivním pohledem na život. Místo toho se snaží pochopit, jak jednotlivé příznaky zapadají do celkového prožívání jedince jako součást jeho dosavadních bojů.

Možnosti léčby OCD, úzkosti a deprese

Několik hlavních způsobů léčby duševního zdraví prokazatelně přináší významnou úlevu od příznaků OCD, úzkosti a deprese.

Antidepresiva: Tato skupina léků zlepšujících náladu, a zejména selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), je považována za lék první volby při léčbě úzkosti, deprese a OCD. Důvodem je účinnost a bezpečnost SSRI při léčbě všech tří těchto stavů, pravděpodobně tím, že snižují úroveň stresu, který jedinec, jenž s nimi bojuje, prožívá. SSRI působí tak, že zvyšují dobu aktivace neurotransmiteru serotoninu, u něhož bylo opakovaně prokázáno, že zlepšuje pocit pohody, snižuje reakci amygdaly na obávané podněty a snižuje závažnost příznaků u úzkosti i deprese. Kromě léků SSRI se za lék první volby při léčbě deprese a úzkosti považují také antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI).

Psychodynamická terapie: Bylo zjištěno, že psychodynamická terapie je účinná zejména u deprese a některých úzkostných poruch, méně však u OCD. Tato forma terapie nabízí rozšířený, hloubkový přístup k příčinám, s nimiž se pacient potýká, ve snaze lépe porozumět prostředí, které umožnilo jejich rozvoj. S tím, jak se vyjasňuje kontext, v němž vyrostli, se poruchy, s nimiž bojují, začínají jevit jako méně ohrožující a lépe zvládnutelné.

CBT: Kognitivně-behaviorální terapie (CBT), a zejména prevence expozice a reakce (ERP), je rovněž považována za léčbu první linie OCD, a to díky své prokázané účinnosti při léčbě tohoto onemocnění. CBT funguje tak, že systematicky identifikuje škodlivá přesvědčení, vyčerpávající obsese a obtěžující, nutkavé chování ve snaze vytvořit pevnější pocit kontroly při konfrontaci s destabilizujícími podněty.

Hluboká TMS: Hluboká transkraniální magnetická stimulace neboli hluboká TMS je pokrokem tradiční, osmičkové TMS, která přišla před ní, a které se daří řešit některé problémy, jež vyvolal její předchůdce.

Hluboká TMS je neinvazivní léčba, která využívá magnetické pole k bezpečné a účinné regulaci nervové aktivity mozkových struktur, o nichž se zjistilo, že souvisejí s řadou duševních stavů. Tato léčba nevyžaduje anestezii a lze ji začlenit do každodenního režimu jedince.

Hluboké TMS se daří překonat omezení rozsahu a zacílení, se kterým se potýká tradiční TMS, a to díky patentované technologii H-Coil společnosti Deep TMS, která se nachází uvnitř polstrované helmy připevněné na hlavě pacienta. Cívka H-Coil vytváří magnetické pole, které je schopno přímo zasáhnout širší a hlubší oblasti mozku, čímž zvyšuje účinnost a bezpečnost léčby.

Účinnost hluboké TMS byla potvrzena v multicentrické, falešně kontrolované studii z roku 2015 publikované v časopise World Psychiatry. Studie dospěla k závěru, že u jednoho ze tří pacientů s MDD rezistentní na léčbu se podařilo dosáhnout remise po absolvování čtyřtýdenní akutní fáze léčby Deep TMS.

Dále téměř 80 % zbývajících pacientů pokračovalo ve zlepšení během pokračovací fáze.

V reálném prostředí byla zaznamenána ještě vyšší míra účinnosti hluboké TMS. Z údajů více než 1000 účastníků, kteří dostávali hlubokou TMS u MDD, dosáhlo zhruba 75 % klinické odpovědi, přičemž jeden ze dvou pacientů dosáhl remise.

Účinnost léčby u OCD byla také dále doložena v multicentrické, předstírané kontrolované studii z roku 2019 publikované v časopise American Journal of Psychiatry. Studie konkrétně zjistila, že regulace funkcí „mediální prefrontální kůry a přední cingulární kůry významně zlepšila symptomy OCD.“

Kromě účinnosti jako samostatné léčby lze hlubokou TMS také kombinovat se všemi druhy léků nebo dalšími terapiemi. Studie z roku 2019 publikovaná v časopise Journal of Psychiatric Research vyzdvihla její schopnost začlenit se do širšího léčebného postupu a zjistila, že v kombinaci s medikamentózní léčbou dosahuje výrazně vyšší míry remise na rozdíl od samotné medikamentózní léčby.

Ukázalo se také, že hluboká TMS nabízí bezpečný léčebný postup, bez jakýchkoli dlouhodobých, podstatných nebo systémových vedlejších účinků. Potvrdila to i studie publikovaná v roce 2007 v časopise Clinical Neurophysiology, která uvádí, že hluboká TMS je dobře snášenou formou léčby, která nezpůsobuje nežádoucí fyzické ani neurologické vedlejší účinky.

Je to právě tato kombinace účinnosti a bezpečnosti, která v roce 2013 udělila hluboké TMS status schválení FDA pro léčbu deprese. Deep TMS je také prvním neinvazivním zdravotnickým prostředkem, který získal status schválení FDA pro léčbu OCD. Nejnověji, v roce 2020, jí byl udělen status povolení FDA pro léčbu odvykání kouření. Hluboká TMS má také v Evropě označení CE jako možnost léčby těchto a řady dalších duševních onemocnění

Ačkoli je účinná jako samostatná léčba, je třeba také zmínit, že kombinace různých forem léčby může mít větší účinek než každá léčba sama o sobě. To se ukázalo v případě léčby úzkosti i deprese, konkrétně při kombinaci medikace SSRI s kognitivně zaměřenou formou psychoterapie, jako je CBT, nebo při kombinaci medikamentózní léčby s hlubokou TMS.

.