Plantar Fasciitis jest dobrze znaną patologią dla większości specjalistów zajmujących się stopami i stawami skokowymi. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Landorfa i Menza wykazał, że ból pięty dotyka 7 procent osób powyżej 65 roku życia, stanowi jedną czwartą wszystkich urazów stóp u biegaczy i jest przyczyną 1 miliona wizyt lekarskich rocznie.1
Drugim często spotykanym problemem w wielu gabinetach są skręcenia stawu skokowego i/lub niestabilność stawu skokowego. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że dziennie dochodzi do 23 000 zwichnięć stawu skokowego, a w Wielkiej Brytanii do 5 000.2 Nawet 55% tych pacjentów nie jest leczonych przez lekarzy.2 Około 20% pacjentów leczonych zachowawczo doświadcza przewlekłych problemów związanych z boczną niestabilnością stawu skokowego.3
Stabilność statyczna stawu skokowego wynika ze struktur kostnych i więzadłowych, ale aktywacja mięśni kontroluje wsparcie dynamiczne. Ścięgna kości ramiennej, w szczególności, odgrywają ważną rolę w zapobieganiu nadmiernej supinacji stopy na nierównym terenie i dlatego chronią przed urazami kostki bocznej.
Badania opublikowane w Journal of Athletic Training dotyczyły aktywacji mięśni u pacjentów z lub bez przewlekłej niestabilności stawu skokowego.4 Naukowcy wykorzystali elektromiografię powierzchniową do badania liczby neuronów aktywowanych podczas skurczu mięśni, aby określić ilość włókien mięśniowych, które kurczyły się u pacjentów z i bez przewlekłej niestabilności stawu skokowego. Badanie wykazało, że mięsień strzałkowy długi (peroneus longus) kurczył się wcześniej w cyklu chodu i o 13% dłużej niż u osób ze zdrową kostką. Autorzy uważali, że ponieważ ścięgno wystrzeliwało wcześniej, było mniej ochrony przed patologicznym ruchem inwersyjnym w punkcie uderzenia pięty i ścięgno łatwiej ulegało zmęczeniu.
Wierzymy, że aby zrekompensować niestabilną kostkę, zwiększona aktywacja ścięgien kości ramiennej wywiera pronacyjny wpływ na stopę, powodując zwiększone obciążenie powięzi podeszwowej i powodując objawy plantar fasciitis.
A Guide To The Diagnostic Workup And Conservative Treatment
Kiedy pacjent zgłasza się do naszej instytucji z bólem pięty podeszwowej, wykonujemy stosunkowo powszechną ocenę obejmującą badanie lokalizacji bólu. Tak jak w przypadku dodatniego objawu Tinela, aby wykluczyć tunel stępu lub ból przy bocznym ucisku pięty, aby wykluczyć złamanie, wykonujemy również badanie szuflady przedniej w celu wykrycia nadmiernego odwrócenia stawu skokowego.
Jeśli staw skokowy jest niestabilny, każemy pacjentowi stać, aby ocenić propriocepcję i równowagę. Często stwierdzamy, że niestabilność stawu skokowego i zapalenie powięzi podeszwowej współistnieją dość często. Jeśli kostka pacjenta jest niestabilna, ale bezobjawowa, leczenie zwykle wymaga zmiany obuwia, wkładek podtrzymujących, rozciągania w domu, lodu, masażu i fizykoterapii. Fizykoterapia u tego pacjenta nie tylko będzie ukierunkowana na napiętą tylną muskulaturę i pogrubiałą powięź podeszwową, ale również na niestabilność stawu skokowego.
W przypadku pacjenta z bólem powięzi podeszwowej, którego staw skokowy jest również symptomatyczny, rażąco niestabilny lub nie powiodło się leczenie pierwszego rzutu, będziemy stosować ortezę stawu skokowego. Nasza teoria jest taka, że z dodatkowym wsparciem stawu skokowego, ścięgna kości ramiennej nie muszą aktywować się wcześniej i działać dłużej. To z kolei powstrzyma dodatkowy ruch pronacyjny i zmniejszy obciążenie powięzi podeszwowej środkowej. Stosując ortezę stawu skokowego w połączeniu z innymi metodami leczenia powięzi podeszwowej opisanymi powyżej, zaobserwowaliśmy poprawę objawów u naszych pacjentów.
Key Pearls On Effective Surgical Treatment
Dla pacjentów z niestabilnością stawu skokowego, skurczem kości ramiennej i przewlekłym zapaleniem powięzi podeszwowej, u których zawiodło leczenie zachowawcze, zalecamy nie tylko zajęcie się przewlekłym bólem powięzi podeszwowej, ale również niestabilnością stawu skokowego. Przedoperacyjnie, wykonaj rezonans magnetyczny (MRI) w celu oceny tkanki powięzi podeszwowej, jak również więzadeł stawu skokowego, ścięgien okołokostkowych i kopuły kości piętowej. Patologia ścięgien i stawu skokowego często występuje u pacjentów, którzy mają przewlekłą niestabilność stawu skokowego wraz z licznymi urazami inwersyjnymi. Dlatego ważne jest, aby zająć się tymi patologiami w czasie operacji. W trakcie operacji najpierw wykonujemy stabilizację boczną stawu skokowego, a następnie leczenie powięzi podeszwowej.
W przypadku braku patologii ścięgna, wykonujemy lekko zakrzywione nacięcie wokół przedniego aspektu kości strzałkowej. Rozcięcie chroni nerw strzałkowy w kierunku dolnym. Kiedy retinaculum jest już widoczne, należy je przeciąć wzdłuż przedniej części kości strzałkowej. Pozwala to na uwidocznienie przedniego więzadła talowo-piszczelowego i kalcanowo-piszczelowego oraz ochronę ścięgien kości strzałkowej od strony dolnej. Następnie naciąć więzadła przy nasadzie kości strzałkowej i wyciąć nadmierną, zmienioną chorobowo tkankę więzadłową. Wwiercamy dwa kotwice 2,4 mm w kość strzałkową w miejscu przyczepu przedniego więzadła strzałkowo-piszczelowego i pęcinowo-piszczelowego. Następnie wykonujemy szew w technice „spodnie nad kamizelką” przy użyciu dołączonego drutu 2-0 FiberWire (Arthrex), aby ponownie zbliżyć więzadło do kości strzałkowej, utrzymując stopę w pozycji zgiętej grzbietowo. Następnie naprawić retinaculum używając kolejnego drutu 2-0 FiberWire w technice „spodnie nad kamizelką”. Zbliż skórę i skieruj uwagę na powięź podeszwową.
U pacjenta z łagodną blizną powięzi i krótkotrwałymi objawami wykonalibyśmy mikroplantarną fasciotomię Topaz (Smith and Nephew) wraz ze stabilizacją stawu skokowego. Następnie, po sterylnym przygotowaniu, narysuj siatkę 20-24 otworów nad obszarem największego bólu przy przyśrodkowym początku powięzi podeszwowej. Otwory są oddalone od siebie o około 5 mm. Następnie nakłuwamy skórę 0,062-calowym drutem Kirschnera, tak aby różdżka Topaz mogła uzyskać dostęp do powięzi. Następnie wprowadzamy różdżkę do poziomu powięzi i aktywujemy ją, wysuwając przez powięź. Wykonaj to przy każdym otworze w siatce.
Dla pacjentów, u których występują długotrwałe objawy i poważne pogrubienie powięzi widoczne w MRI, zalecamy uwolnienie pasma przyśrodkowego. Preferowaną przez nas metodą jest wykonanie endoskopowej plantar fasciotomii. Wykonujemy małe 1 cm nacięcie na przyśrodkowej stronie pięty w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej, a następnie tępo rozcinamy powięź. Następnie wprowadzamy artroskop Centerline (Arthrex) wraz z ostrzem, aby umożliwić bezpośrednią wizualizację, a następnie przecinamy przyśrodkową połowę powięzi podeszwowej.
Co obejmuje odpowiedni protokół pooperacyjny
Pooperacyjnie należy umieścić pacjenta w gipsie i położyć nacisk na ścisłe powstrzymanie się od dźwigania ciężaru ciała w celu ochrony naprawy stawu skokowego przez trzy tygodnie. Stopniowo przesuwaj pacjenta do gipsu lub buta podtrzymującego ciężar ciała, aby zakończyć pięcio- lub sześciotygodniowy okres całkowitego gojenia. Fizykoterapia rozpoczyna się zazwyczaj w tygodniu od trzeciego do piątego. Po sześciu do ośmiu tygodniach pacjent będzie kontynuował fizykoterapię i przejdzie na obuwie podtrzymujące z pełnym użyciem ortezy stawu skokowego. W 10 do 12 tygodniu, pacjenci będą stopniowo powracać do normalnej aktywności i kontynuować stosowanie ortez stawu skokowego podczas ćwiczeń lub zwiększonej aktywności przez sześć miesięcy do roku.
Wnioski
Wierzymy, że zapalenie powięzi podeszwowej może być spowodowane lub zaostrzone przez pronacyjne siły ścięgna mięśnia ościstego, które próbują ustabilizować niestabilną kostkę. Ocena pacjenta z zapaleniem powięzi podeszwowej pod kątem niestabilności stawu skokowego zajmuje bardzo mało czasu, a może odpowiedzieć na wiele pytań dotyczących przyczyny bólu i braku poprawy przy początkowym leczeniu zachowawczym. Ponadto, poprawa w zakresie bólu podczas stosowania ortez stawu skokowego jest dobrym wskaźnikiem, że pacjent będzie dobrze radził sobie z boczną stabilizacją stawu skokowego.
Oprócz zajęcia się przyczyną patologii (boczna niestabilność stawu skokowego), aby zapobiec nawrotom, należy również leczyć przewlekłe pogrubienie i bliznowacenie powięzi podeszwowej poprzez stymulację gojenia za pomocą mikropasciotomii lub całkowitego uwolnienia powięzi pasma przyśrodkowego.
Dr Bohman jest stypendystą w University Foot and Ankle Institute w Los Angeles.
Dr Baravarian jest adiunktem w UCLA School of Medicine. Jest szefem chirurgii podologicznej stopy i kostki w Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, a także dyrektorem University Foot and Ankle Institute w Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantar heel pain and fasciitis. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Lateral ankle instability. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Do dalszej lektury, zobacz „Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” w numerze Podiatry Today z marca 2015 r.
.
