Effektiviteten af allergenimmunoterapi med katteplager til reduktion af symptomer i klinisk praksis

Abstract

Baggrund. Allergi over for katteskæl er en almindelig form for allergisk sygdom. Allergenimmunoterapi har vist sig at være effektiv til at mindske allergiske symptomer. Målsætninger. At undersøge resultaterne hos allergiske astmapatienter på kat-immunoterapi (CIT) sammenlignet med allergiske astmapatienter på traditionel immunterapi (IT) uden katteoverfølsomhed. Metoder. En retrospektiv gennemgang identificerede allergiske astmapatienter, der havde været på CIT i mindst tre år. Et lige så stort antal allergiske astmatikere på IT blev identificeret til sammenligning. De undersøgte resultater omfatter målinger af risikoen for astmaforværring. Resultater. Der blev identificeret 35 patienter i hver gruppe. Der var ingen forskelle i CIT-gruppen i forhold til sammenligningsgruppen med hensyn til det samlede antal prednisonaftrapninger (18 aftrapninger mod 14 aftrapninger, hhv.), antallet af patienter, der krævede prednisonaftrapninger (10 patienter mod 10 patienter, hhv.), det samlede antal akutte besøg (29 besøg mod 38 besøg, hhv.) og antallet af patienter, der krævede akutte besøg (15 patienter mod 21 patienter, hhv.). Ved stratificering efter samtidig brug af ICS var der mindre sandsynlighed for, at patienter på CIT havde brug for et akut besøg (46 % mod 78 %, resp.). Konklusioner. Allergiske astmatikere med kattefølsomhed på CIT med tæt dandereksponering har samme risiko for astmaforværring sammenlignet med allergiske astmatikere uden kattefølsomhed på immunterapi.

1. Introduktion

Allergen injektionsimmunoterapi med katte skæl ekstrakt (CIT) er en effektiv behandling af allergisk bronchial astma i akutte udfordringsmodeller af katteallergi, men der er begrænsede data vedrørende effektiviteten af CIT i kliniske omgivelser .

Indikationer for allergenimmunoterapi hos en patient med allergisk astma omfatter øgede symptomer efter eksponering for allergenet påvist bevis for klinisk relevante specifikke IgE-antistoffer og en af følgende: dårlig respons på farmakoterapi eller undgåelse af allergenet, ønske om at undgå langvarig farmakoterapi eller samtidig eksisterende allergisk rhinitis . Allergi over for kæledyr giver særlige problemer i forbindelse med håndteringen. Der er en teoretisk mulighed for den katteallergiske patient for at fjerne allergenkilden fra hjemmemiljøet. Patienterne og deres familier er imidlertid følelsesmæssigt knyttet til kæledyr og modsætter sig ofte anbefalinger om at fjerne dem.

En kat eller flere katte i hjemmet er forbundet med høje niveauer af allergeneksponering og øget uspecifik hyperreaktivitet i luftvejene . Selv om der er blevet påvist vedvarende symptomer selv med en ændring af miljøet, er der kun få direkte beviser til at besvare det almindelige patientspørgsmål: “Formålet med den følgende undersøgelse er at sammenligne de kliniske resultater for allergiske astmapatienter med kattefølsomhed og tæt dandereksponering på CIT med patienter med allergisk astma på allergenimmunoterapi (IT), dog uden kattefølsomhed.

2. Materialer og metoder

De gennemgåede optegnelser var optegnelser over voksne allergiske astmapatienter (18 år eller derover), der blev underkastet subkutan immunterapi, baseret på hudtest og anamnese, i mindst tre på hinanden følgende år.

Denne undersøgelse var en retrospektiv journalgennemgang udført på en enkelt by, universitetshospitalsbaseret allergi- og immunologipraksis. Den blev godkendt af Thomas Jefferson University Institutional Review Board. Vi evaluerede målinger af de kliniske resultater hos allergiske astmapatienter på kontinuerlig immunterapi i perioden fra januar 2005 til december 2008. De kliniske resultater blev vurderet i løbet af det andet og tredje år af immunterapien.

Studiegruppen bestod af katallergiske astmapatienter som bestemt ved hudpriktest eller intradermal hudtest til Fel d1 (Greers standardiserede kattehår, dosis henholdsvis 10.000 bau/mL og 100 bau/mL) med flerårig, normalt hjemme, eksponering for kattepigmenter. Resultaterne af hudpriktest og intradermal test blev fastlagt af en af to allergologer. Astma blev defineret som en klinisk diagnose stillet af en af to allergologer og dokumenteret i patientens journal. CIT blev administreret med standardiseret kattehårsekstrakt i henhold til producentens etiket (Greer Laboratories).

Et lige så stort antal allergiske astmapatienter uden kattefølsomhed på subkutan IT i samme periode blev tilfældigt udvalgt til at tjene som kontrolpersoner. Allergenekstrakter for ikke-katteallergener blev udvalgt i overensstemmelse med konventionel praksis, baseret på hudtestresultater, patientens historie og fremherskende regionale allergener. Alle patienter undgik antihistaminer i mindst fem dage før hudtesten.

FEV1, en markør for astmaforringelse, blev registreret i begge grupper såvel som alder, køn, brug af inhalerede kortikosteroider (ICS), varighed af immunterapi og tidligere diagnose af allergisk rhinitis.

Outcome-variabler, der blev undersøgt, er markører for risiko for en astmaforværring og omfatter følgende: prednisonaftrapning, akutte ambulante besøg for astmarelaterede symptomer og hospitalsindlæggelser for astmarelaterede symptomer i løbet af det andet og tredje år af immunterapien. I en subgruppeanalyse blev patienter på sideløbende ICS sammenlignet ved hjælp af de samme udfaldsvariabler.

Statistisk analyse. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af STATA version 10.0 statistisk software (Stata Corp, College Station, TX, USA). Sammenligninger mellem grupper blev foretaget ved hjælp af henholdsvis -test og test for kontinuerlige og kategoriske variabler.

3. Resultater og diskussion

3.1. Resultater

I alt 70 patienter blev inkluderet i disse analyser. Der blev identificeret 35 patienter med allergisk astma, flerårig katteeksponering, positiv hudpriktest eller intradermal test for standardiseret katteekstrakt og under subkutan CIT ± anden subkutan immunterapi. Et lige så stort antal patienter med allergisk astma, der gennemgik subkutan IT, men hvor der ikke blev konstateret signifikant katteallergi og -eksponering, blev også identificeret og tjente som sammenligningsgruppe. Som det vil blive diskuteret mere detaljeret, og som de demografiske data bekræfter, var begrundelsen for dette valg at identificere en undergruppe af astmapatienter med lignende baselineforringelser, men uden at katteallergi spiller en vigtig rolle.

Der var ingen forskel i køn eller alder mellem de to grupper (tabel 1). Alle patienter havde mindst tre års immunterapi, og der var ingen forskel i den gennemsnitlige varighed af immunterapi mellem CIT-gruppen (5,2 år) og IT-gruppen (5,5 år) (). Procentdelen af FEV1 (CIT = 84,4 %, IT = 86,6 %; ) og ICS-brug før påbegyndelse af immunterapi (26 patienter i CIT-gruppen versus 23 patienter i IT-gruppen; ) var ikke signifikant forskellige. Prævalensen af allergisk rhinitis var ens blandt patienterne i begge grupper (CIT = 97 %, IT = 100 %; ).

Patienter i CIT-gruppen var signifikant mindre tilbøjelige til at modtage subkutan pollen- (46 % mod 71 %; ), skimmel- (9 % mod 43 %; ) og støv/mide- (57 % mod 94 %; ) immunterapi sammenlignet med patienter i IT-gruppen (Tabel 2). Formodentlig afspejlede dette genetiske og/eller eksponeringsmæssige forskelle i tilbøjelighed til sensibilisering ved disse forskellige allergengrupper. Der var ingen signifikant forskel i antallet af patienter, der krævede prednisonaftrapning (), det samlede antal prednisonaftrapninger (), antallet af patienter, der krævede et akut kontorbesøg for astmasymptomer (), det samlede antal akutte kontorbesøg for astmasymptomer (), og antallet af hospitalsindlæggelser mellem de to grupper ().

I en subgruppeanalyse, hvor der kun blev taget hensyn til patienter på sideløbende ICS, var der 26 patienter under CIT ± anden subkutan immunterapi og 23 patienter under IT (tabel 3). Der var ingen forskel på køn, alder, baselineprocent FEV1, varighed af immunterapi eller historie med allergisk rhinitis. Patienter i CIT-gruppen var mindre tilbøjelige til at modtage subkutan pollen- (42 % mod 83 %; ), skimmelsvamp- (12 % mod 57 %; ) og støv/mide- (50 % mod 96 %; ) immunterapi sammenlignet med patienter i IT-gruppen. Desværre giver vores data os ikke mulighed for yderligere at belyse hvorfor; for eksempel var det mindre sandsynligt, at patienter med symptomer på katteinduceret allergisk astma havde pollenallergi. Dette kan være endnu en manifestation af de modstridende data om effekten af dyr i hjemmet på udviklingen af symptomatisk atopi. Patienter på CIT og ICS var mindre tilbøjelige til at kræve et akut kontorbesøg for astmasymptomer sammenlignet med patienter på IT og ICS (46 % mod 78 %; ) (tabel 4).

3.2. Diskussion

Allergiske astmapatienter med katteallergi og flerårig eksponering for kattepigmenter viste fordel af CIT. Astmatiske CIT-patienter på ICS var mindre tilbøjelige til at kræve et akut kontorbesøg for astmarelaterede symptomer sammenlignet med allergiske astmapatienter på IT og sideløbende ICS, selv om de havde lignende baselinekarakteristika. Der er rapporteret om en forbedring af astmasymptomatologien – specielt forbedring af bronkial følsomhed og hyperresponsivitet over for histamin – hos patienter, der både får allergenspecifik immunterapi og samtidig inhalerede kortikosteroider, i en pædiatrisk population . Så vidt vi ved, er dette den første rapport, der sammenligner de kliniske resultater hos voksne patienter på særlig allergen immunterapi og samtidig ICS.

Der har været en betydelig mængde data, der beskriver immunresponset på CIT; men beviser, der understøtter klinisk fordel, er sparsomme . Denne undersøgelse er vigtig, fordi den viser en vis forbedring af de kliniske parametre hos patienter på CIT og sideløbende ICS sammenlignet med patienter på IT og sideløbende ICS. Selv om dette synes uforklarligt, kan det afspejle et andet aspekt af den foreslåede beskyttende virkning af dyr i hjemmet på atopisk sygdom. Det ligger langt uden for rammerne af denne rapport, men rejser det spændende spørgsmål om, hvorvidt katteinduceret astma på en eller anden måde var beskyttende i forhold til andre allergiske sygdomme.

Denne hypotese ville også blive understøttet af det faktum, at katteallergiske patienter var mindre tilbøjelige til at modtage andre ekstrakter. Alternativt kan dette afspejle antigenudvælgelse baseret på de mest sandsynlige antigener, der forårsager en bestemt patients symptomer, men det er interessant, at de to grupper, der på mange måder ligner hinanden så meget, adskilte sig betydeligt i de andre antigener, der blev anset for klinisk signifikante.

Klinikere konfronteres ofte med katteejere, der er hårdnakkede modstandere af at fjerne katten fra deres hjemmemiljø. Den vedvarende tilstedeværelse af katteallergenet komplicerer behandlingen af den kattefølsomme astmatiske patient. Allergenet kan være til stede i flere år, selv efter at katten er fjernet fra omgivelserne . Forebyggende foranstaltninger, herunder vask af katte, holde katte uden for soveværelser og anvendelse af luftfiltrering, kan være af ringe til ingen gavn . Vores data tyder på, at katteejere på CIT klarer sig lige så godt som andre astmatiske patienter, der også gennemgår immunterapi, men uden katteallergi og potente katteantigener i deres hjem. Dette tyder på, at patienterne faktisk kan holde deres katte sikkert, i det mindste hvis de gør det i forbindelse med et forløb med allergenimmunoterapi mod katteantigen.

Et centralt spørgsmål er, om det at holde katten vil resultere i langsigtet, irreversibel skade, som det er set i andre eksponeringsmodeller . Lungeepitelskader hos den astmatiske patient tillader allergen og andre toksiner at udfælde i luftvejene og dermed øge inflammationen, hvilket fører til remodellering af luftvejene . Hos mus har kronisk eksponering for husstøvmider vist en forstyrrelse af den epithelial-mesenkymale trofiske enhed og en øget produktion af skadelige mesenkymale proteiner i de store luftveje . Der er også tegn på øgede niveauer af inflammatoriske proteiner og opregulering af remodelleringsgener efter allergeneksponering, med persistens af remodelleringsproteiner i mindst syv dage . Et næste undersøgelsesskridt ville være at afgøre, om luftvejsremodellering, som er en patofysiologisk proces af stigende betydning, hæmmes af allergen-IT hos patienter, der modtager passende specifik IT.

Der er begrænsninger at bemærke i denne undersøgelse. Forfatterne ville være forsømmelige, hvis de ikke rapporterede, at denne undersøgelse var underpowered (69%), når man tager hensyn til det signifikante fund af astmatiske CIT-patienter på ICS, der er mere tilbøjelige til at kræve et kontorbesøg. Desuden var patienterne i CIT-gruppen mindre tilbøjelige til at være på pollen-, støv-/mide- og skimmelimmunoterapi sammenlignet med sammenligningsgruppen. Selv om vi har antydet iboende forskelle i grupperne, kunne man antyde, at disse grupper derfor ikke ligner hinanden på andre måder, som ikke har noget at gøre med katteeksponering og sensibilisering. Efter forfatternes mening er det ikke antallet af antigener, der er udvalgt til immunterapi, der er tegn på sygdommens sværhedsgrad, men snarere selve beslutningen om at gå videre med immunterapi.

Markører for bronkial responsivitet, herunder PC 20 histaminudfordringer og allergenudfordringer, anvendes ofte, når man evaluerer effekten af immunterapi på astmakontrol. Disse data var ikke tilgængelige for vores undersøgelse. Vores udfaldsvariabler afspejlede imidlertid de variabler, der almindeligvis anvendes til at vurdere klinisk respons. En anden begrænsning, der skal bemærkes, vedrører udvælgelsen af deltagere i undersøgelsen. Katteallergiske patienter kan være mere motiverede for at gennemgå enhver behandling, der har til formål at reducere sandsynligheden for, at de bliver nødt til at fjerne et elsket kæledyr.

Et randomiseret, dobbeltblindet placebokontrolstudie ville bedre kunne belyse effekten af CIT på katteeksponerede sensibiliserede patienter. Det er usandsynligt, at en sådan undersøgelse vil blive gennemført. Med hensyn til den nødvendige behandlingsvarighed ville det kræve flere år, hvor halvdelen af forsøgspersonerne ville få placebo. I lyset af tilgængeligheden af subkutan immunterapi og dataene om effektivitet generelt og CIT specifikt ville det være problematisk at rekruttere patienter, og udgifterne til en sådan undersøgelse kunne være vanskelige at retfærdiggøre.

Derfor valgte vi en sammenligningsgruppe af lignende symptomatiske forsøgspersoner og lignende astmaforringelse, men hvor katteallergi ikke spillede en vigtig rolle, og til hvem der ikke blev givet katteekstrakt. Alle forsøgspersoner blev fulgt nøje. Selv om der var tale om en retrospektiv gennemgang, blev de alle set og evalueret regelmæssigt, og de parametre, der blev udvalgt til evaluering, var af den type, der normalt er veldokumenteret i patientjournalerne.

4. Konklusion

Vi fandt, at astmapatienter med allergi over for kat og regelmæssig katteeksponering klarer sig lige så godt eller bedre på CIT end tilsvarende syge astmapatienter, der modtager allergenimmunoterapi, men hvor katteallergi ikke anses for klinisk vigtig. Mens kronisk allergeneksponering har vist sig at have skadelig virkning, herunder øget remodellering af luftvejene, kan katteallergiske patienter, der behandles med specifik CIT, være beskyttet mod et negativt resultat.

Anerkendelse

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, takkes for hans vejledning vedrørende statistisk analyse. Dr. Bhavsar blev støttet af Agency for Healthcare Research and Quality Grant T32HS019488.