Indledning af artritis i knæet
Arthritis i knæet er en tilstand, der påvirker mere end fire millioner amerikanere årligt, opstår, når degenerative ændringer udvikler sig i brusk, der beklæder knæleddet.
Knæleddet er en kompleks struktur med tre hovedkompartmenter, der har individuelle funktioner og strukturer: Det indre (mediale) kompartment og det ydre (laterale) kompartment dannes af leddet (eller sammenføjningen) af den nederste del af lårbenet (femur) og den øverste del af skinnebenet (tibia). Knæets tredje kompartment dannes af knæskallen (patella) og den forreste del af lårbenet og kaldes “patello-femoralleddet.”
Figur 1: Diagram over knæets anatomi, herunder det patello-femorale kompartment, som er placeret bag knæskallen (patella). Klik på billedet for at forstørre.
Mens de to første kompartmenter er de vigtigste for patienten til at gå på fladt terræn, er det tredje kompartment (patello-femoralleddet) involveret i aktiviteter som at gå på skråt terræn, gå op og ned ad trapper, knæle, sidde på hug og rejse sig fra siddende stilling.
Knæartrose påvirker ofte to eller flere kompartmenter i knæet. I sjældne tilfælde kan arthritis dog være isoleret til det patellofemorale kompartment. Denne tilstand, som hyppigst ses hos kvinder, er karakteriseret ved smerter i den forreste del af knæet (bag patella eller knæskallen), som typisk forværres, når patienten går på skråt terræn, går op og ned ad trapper, går i knæ, går på hug og rejser sig fra siddende stilling (mens gang på plant underlag ofte er upåvirket).
Diagnose af artritis i knæet
“Patellofemoral arthritis diagnosticeres, når der ses tab af brusk i leddet på røntgenbilleder eller MRT, og ingen andre dele af knæet er påvirket,” forklarer Friedrich Boettner, MD, assisterende ledende ortopædkirurg på Hospital for Special Surgery (HSS). (Bemærk: Mange patienter med slidgigt i knæet udvikler først sygdommen i det mediale kompartment af knæet og udvikler efterfølgende patellofemoral leddegigt; denne artikel fokuserer dog på patienter, der udvikler gigt begrænset til patellofemoral leddet.)
Ifølge Beth Shubin Stein MD, Assistant Attending Orthopaedic Surgeon på Hospital for Special Surgery, er patellofemoral leddegigt mere almindelig hos kvinder end hos mænd. På grundlag af røntgenbillederne og MRI-undersøgelserne kan din læge afgøre, om du har anatomiske faktorer, der yderligere disponerer dig for denne tilstand: En radiografisk parameter, der ofte viser sig at være unormal hos patienter med isoleret patellofemoral arthritis, er “Q-vinklen.”
Q-vinklen bestemmes mellem quadricepsmusklen, der løber ned langs forsiden af låret, og dens fastgørelse gennem patellasenen under knæleddet. Patella er indlejret i dette “muskulotendinøse kompleks”, der gør det muligt for patienten at rette knæet op. Det kører på en perfekt tilpasset “skinne”, der leveres af lårbenet, ligesom et tog på et spor.
En Q-vinkel, der overstiger normalområdet, indikerer, at knæskallen bliver trukket lateralt (til siden), og at leddet ikke længere er kongruent. Dette medfører en unormal belastning af det patellofemorale led, hvilket fører til progressiv slitage af leddets bløde pude (brusk). Dr. Shubin Stein bemærker: “Kvinder har tendens til at have højere Q-vinkler end mænd, hvilket prædisponerer dem for denne tilstand, der typisk manifesterer sig i løbet af det tredje og fjerde årti af livet.”
En anden faktor, der prædisponerer patienter til patellofemoral arthritis, er overdreven hofte anteversion, en tilstand, hvor lårbenshalsen roterer for langt fremad i hofteskålen, hvilket resulterer i yderligere lateralt (sidelæns) træk på patella.
Dertil kommer, at patellofemoral arthritis er mere almindelig hos patienter med patellofemoral dysplasi. Hos disse patienter er trochlea-rillen (femoralsiden) misdannet og passer ikke længere til patellaoverfladen, hvilket øger kontaktspændingerne og derfor resulterer i tidlig bruskforringelse.
Somme patienter med løse patellaligamenter og de tidligere nævnte anatomiske abnormiteter, der resulterer i alvorlig “maltracking” af patella, kan lide af episoder med fuldstændig “afsporing” (dislokation) af patella. “Denne tilstand – kendt som patellainstabilitet – prædisponerer også patienterne for tidlig patellofemoral arthritis, da hver dislokationsepisode yderligere beskadiger bruskbelægningen på patella og/eller trochlea”, forklarer Dr. Shubin Stein.
De anatomiske fænomener, der fører til patellofemoral arthritis, påvirker normalt begge ben. Derfor kan patienterne udvikle et lignende problem i begge knæ. Den ortopædkirurg vil vurdere, om det er nødvendigt at undersøge begge knæ, selv om patienten måske kun oplever smerter i det ene knæ.
Behandling af artrose i knæet
Non-kirurgisk behandling
I følge Alejandro Gonzalez Della Valle, MD, assisterende ledende ortopædkirurg på HSS, “I de tidlige stadier forårsager patellofemoral artrose ikke betydelige smerter eller invaliditet. Mange af de berørte personer kan være i stand til at gå på jævnt terræn i miles omkreds – selv om ujævnt terræn kan give ubehag – og bevare en god fleksibilitet og bevægelsesfrihed i knæet. Som følge heraf kan tilstanden blive relativt fremskreden, før patienten søger behandling.”
Når patellofemoral arthritis opdages, kan ortopæden, afhængigt af graden af bruskskaden, anbefale tilpasningsforanstaltninger såsom at undgå trapper og lave siddepladser eller placere en pude på en stol for at gøre det mere behageligt at rejse sig. Fysioterapi kan også ordineres for at styrke og strække quadricepsmusklen og kompensere for tabet af brusk og samtidig forbedre patella-sporing under bevægelse.
De fleste patienter kan i første omgang opnå god smertelindring ved at tage paracetamol (Tylenol) eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er), såsom ibuprofen (Advil og Motrin) eller naproxen (Aleve). Patienterne kan også opleve smertelindring med nogle orale kosttilskud som glucosamin og chondroitinsulfat, fiskeolie eller E-vitamin. Der er dog kun få data om sidstnævnte kosttilskud i håndkøb.
En intraartikulær steroidinjektion (kortisonindsprøjtning) er ofte et nyttigt alternativ til at reducere smerter og intraartikulær inflammation og udføres næsten altid, før man overvejer operation. En anden mulighed kan være injektion af viscosupplementer, som hjælper med at smøre leddet og kan forlænge effekten af steroidinjektionen. Ikke-operativ behandling kan være vellykket i en længere periode, især hos patienter, der ikke har behov for at gå op ad trapper. Dr. Boettner advarer dog om, at “når patellofemoral arthritis resulterer i et stigende knogletab i patella, kan operation anbefales for at undgå overdrevent knogletab og vanskeligheder med implantatfiksering.”
“Hvis kirurgen mener, at operation endnu ikke er berettiget hos patienter med patellofemoral arthritis med knogle på knogle,” siger dr. Boettner tilføjer, “kan han/hun anbefale regelmæssige opfølgende undersøgelser, herunder røntgenbilleder, for at sikre, at patienten ikke udvikler knogletab i patella og indskæring af det forreste lårben.”
Kirurgisk behandling
Dr. Shubin Stein påpeger, at “patientens alder og omfanget af bruskskaderne ofte dikterer de kirurgiske behandlingsmuligheder.” For eksempel kan ortopæden hos yngre patienter med milde bruskforandringer foreslå en lateral release, et indgreb, hvor de stramme ledbånd på ydersiden af knæskallen skæres over for at opnå en bedre tilpasning og sporing af knæskallen og give mulighed for en glattere og mindre smertefuld bevægelse i leddet. De fleste kirurger er enige om, at en lateral release sjældent er indiceret isoleret set og ikke bør udføres, hvis der er tale om mere fremskredne bruskskader.
Alternativt kan en tibial tuberosity osteotomi (som henviser til den del af skinnebenet, som patellasenen er fastgjort til), en procedure til forbedring af Q-vinklen og reduktion af trykket på det patellofemorale led, forbedre patellofemorale symptomer hos patienter med betydeligt forstørrede Q-vinkler og et relativt velbevaret patellofemoralt ledrum. Ledbevarende procedurer er normalt forbeholdt patienter under 50 år og er ikke længere indiceret, når der er tale om betydeligt brusktab eller “knogle på knogle”-sygdom.
Figur 2: MRI-billeder af en 47-årig patient, der overvejes til patellofemoral knæalloplastik. Billederne viser velbevarede mediale og laterale kompartmenter og alvorlig arthritis i det patellofemorale kompartment, vist bag patella (knæskallen) for enden af den hvide pil. (© F. Boettner, MD) Klik på billedet for at forstørre det.
Total knæalloplastik
Generelt kan patienter med “knogle på knogle”-artrose eller fravær af brusk i leddet og svære ledsmerter være kandidater til total knæalloplastik. Vi har imidlertid erfaret, at mens total knæalloplastik er en rigtig god behandlingsmulighed for patienter med slidgigt i hele knæet, er det måske ikke den eneste mulighed for patienter med isoleret patellofemoral arthritis,” siger Dr. Della Valle. “Ofte har patienter med patellofemoral arthritis et fremragende bevægelsesområde før operationen og kan miste noget af bevægelsen efter en total knæalloplastik. De kan også gå relativt lange distancer før operationen, og en større operation som en total knæalloplastik med en ret lang genoptræningstid er måske ikke attraktiv for disse patienter.”
Partiel knæalloplastik
Patienter spørger ofte deres kirurg, hvorfor det er nødvendigt at udskifte alle dele af knæet, når kun den ene (patellofemorale del) er ramt af gigt. Hos patienter med fremskreden patellofemoral arthritis og ingen involvering af det mediale og laterale kompartment i knæet kan ortopædkirurgen anbefale en patellofemoral knæalloplastik, som er en type delvis knæalloplastik. Ved dette indgreb fjernes de arthrotiske overflader på lårbenet og knæskallen og erstattes med protesekomponenter, lidt ligesom en tandkapsling, mens de resterende dele af leddet og alle knæets ligamenter bevares. Komponenterne er fremstillet af metal og plast for at skabe en lejeflade, der glider glat og modstår slid.
Figur 3: Billede af den femorale komponent i et patellofemoralt knæalloplastikimplantat. (© F. Boettner, MD) Klik på billedet for at forstørre.
Figur 4: Røntgenbilleder af det patellofemorale led før (L) og efter (R) patellofemoral knæalloplastik. (© F. Boettner, MD) Klik på billedet for at forstørre.
I løbet af det seneste årti er delvis knæalloplastik for det mediale kompartment af knæet blevet populært, ifølge Dr. Boettner. “I de seneste år har der også været en øget interesse for brugen af delvis knæalloplastik af patellofemoralleddet.”
Dr. Boettner opsummerer konsensus i hofte- og knæafdelingen på HSS:
En patellofemoral knæalloplastik er en behandlingsmulighed for udvalgte patienter med fremskreden artrose, der kun påvirker patellofemoral kompartmentet. I denne gruppe af patienter er en delvis knæalloplastik en mindre invasiv kirurgisk mulighed, som kan lindre smerterne betydeligt og forbedre knæets funktion betydeligt. Ved operationen bevares mere knogle, brusk og ledbånd, og genoptræningen er generelt hurtigere end efter en total knæalloplastik. For unge patienter foretages enhver knæalloplastik med den forståelse, at det senere i livet kan blive nødvendigt med en revisionskirurgi. Patellofemoral knæalloplastik har den fordel, at en senere revision til en total knæalloplastik kan være potentielt lettere end revision af en total knæalloplastik.
Hofte- og knæafdelingen mener dog også, at det skal understreges, at kun patienter med degenerative forandringer i patellofemoralleddet og tilstrækkelig patellalignement anses for at være optimale kandidater til dette indgreb. Gigt, der involverer de andre kompartmenter, og personer med dårlig patellajustering klarer sig ikke godt med en patellofemoral knæalloplastik.
“På baggrund af en analyse af litteraturen anses ældre patienter for at være de ideelle kandidater til patellofemoral knæalloplastik”, forklarer Dr. Della Valle: “Det nedsatte aktivitetsniveau hos patienter over 75 år gør det mindre sandsynligt, at implantaterne løsner sig og at gigt i de resterende kompartmenter i knæet udvikler sig, og reducerer derfor de mest almindelige årsager til revisionskirurgi. Ældre patienter har også ofte flere sundhedsproblemer og er i øget risiko for perioperative komplikationer. Da patellofemoral knæalloplastik er mindre invasiv og minimerer det perioperative blodtab, synes det rimeligt at tro, at den kan indebære mindre risiko for ældre patienter.
“En patellofemoral knæalloplastik er også særligt tiltalende, da revision af en total knæalloplastik normalt ikke udgør et væsentligt problem. Det er dog vigtigt at overholde indikationskriterierne for at undgå mindre optimale funktionelle resultater og tidlige revisioner,” siger Dr. Della Valle.
For kvinder mellem 60 og 75 år med patellofemoral arthritis kan det være vanskeligere at bestemme den optimale kirurgiske behandling. Da disse patienter kan komme til at stå over for behovet for en revision af deres patellofemorale knæprotese et sted mellem 75 og 80 års alderen – afhængigt af, hvornår den første operation udføres – kan de vælge at få en total knæprotese, som er mindre tilbøjelig til at kræve revisionskirurgi efter 10 år. “Selv om en total knæalloplastik kan være forbundet med mere ubehag efter operationen og mulighed for mere begrænset bevægelighed, kan det behovet for en revisionsoperation i denne aldersgruppe,” forklarer Dr. Boettner.
Surgical Outcomes of Arthritis in the Knee
Den delvise knæalloplastik har en lav risiko for perioperative komplikationer. Indgrebet har dog nogle af de samme potentielle postoperative komplikationer som total knæalloplastik, herunder dyb venetrombose (blodprop), forsinket sårheling og implantatinfektion samt slid og løsrivelse af implantatet. Andre komplikationer er langt mindre almindelige end ved total knæalloplastik, herunder nerveskader eller behov for blodtransfusioner.
“Mens vi i dag forsøger at minimere det kirurgiske traume under total knæudskiftning med minimal invasive implantationsteknikker, er delvise knæudskiftninger virkelig minimalt invasive, da de skåner store dele af leddet og ikke ændrer bevægelsesmønsteret (kinematisk) ved at bevare de forreste og bageste korsbånd, som normalt fjernes under total knæudskiftning,” forklarer dr. Shubin Stein.
Sammenlignet med total knæudskiftning vil delvis knæudskiftning fremskynde den postoperative rehabilitering og giver mulighed for fremragende funktion. På Hospital for Special Surgery har vi etableret et rehabiliteringsforløb for delvis knæalloplastik, som vil give patienterne mulighed for at blive udskrevet fra hospitalet inden for 1-2 dage sammenlignet med 3-4 dage efter en total knæalloplastikoperation. Patienten vil kræve intensiv fysioterapi i en periode på mellem seks uger og tre måneder for at opnå det bedst mulige resultat.
Som med mange komplekse ortopædiske indgreb, bemærker Dr. Della Valle, er det i patientens bedste interesse at vælge en institution og kirurg med stor erfaring i at udføre operationen.
For at få mere at vide om delvis knæalloplastik på HSS, kan du besøge Lægehenvisningstjenesten eller ringe på 1 (877) 606-1555.
Opdateret: Opdateret: 26/3/2010
Autorer
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Læge i ortopædisk kirurgi, Hospital for Special Surgery
Professor i klinisk ortopædisk kirurgi, Weill Cornell Medical College
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
