A térdízületi artritisz bevezetése
A térdízületi artritisz olyan állapot, amely évente több mint négymillió amerikait érint, akkor fordul elő, amikor degeneratív változások alakulnak ki a térdízületet bélelő porcban.
A térdízület összetett szerkezet, három fő rekesszel, amelyeknek különálló funkciói és struktúrái vannak: a belső (mediális) rekesz és a külső (laterális) rekesz a combcsont legalsó részének (femur) és a sípcsont legmagasabb részének (tibia) ízületéből (vagy összeillesztéséből) alakul ki. A térd harmadik rekeszét a térdkalács (patella) és a combcsont elülső része alkotja, és “térdkalács-femorális ízületnek” nevezik.”
1. ábra: A térd anatómiájának ábrája, beleértve a térdkalács-femorális rekeszt, amely a térdkalács (patella) mögött található. Kattintson a képre a nagyításhoz.
Míg az első két rekesz a legfontosabb a beteg számára a sík terepen való járás során, a harmadik rekesz (patello-femorális ízület) olyan tevékenységekben vesz részt, mint a lejtős terepen való járás, a lépcsőn való fel- és leszállás, térdelés, guggolás és ülésből való felállás.
A térdízületi gyulladás gyakran a térd két vagy több rekeszét érinti. Ritkán azonban az ízületi gyulladás kizárólag a patellofemorális rekeszre korlátozódhat. Ezt az állapotot, amely gyakrabban fordul elő nőknél, a térd elülső részén (a patella, azaz a térdkalács mögött) jelentkező fájdalom jellemzi, amely jellemzően akkor romlik, ha a beteg ferde talajon jár, lépcsőn megy fel és le, térdel, guggol, és ülő helyzetből felkel (míg a sík talajon való járás gyakran nem befolyásolja).
A térdízületi artritisz diagnózisa
“A patellofemorális artritiszt akkor diagnosztizálják, ha a röntgen- vagy MRI-felvételeken porckopás látható az ízületben, és a térd más rekesze nem érintett” – magyarázza Dr. Friedrich Boettner, a Hospital for Special Surgery (HSS) ortopédiai sebész főorvosa. (Megjegyzés: Sok térd osteoarthritisben szenvedő betegnél először a térd medialis rekeszében alakul ki a betegség, majd később patellofemorális arthritis alakul ki; ez a cikk azonban azokra a betegekre összpontosít, akiknél az arthritis a patellofemorális ízületre korlátozódik.)
A Dr. Beth Shubin Stein, a Hospital for Special Surgery ortopéd sebész főorvosa szerint a patellofemorális ízületi arthritis gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. A röntgenfelvételek és az MRI-vizsgálatok alapján orvosa meg tudja állapítani, hogy hordoz-e olyan anatómiai tényezőket, amelyek tovább hajlamosítják Önt erre az állapotra: az izolált patellofemorális artrózisban szenvedő betegeknél gyakran kórosnak talált röntgenparaméter a “Q-szög.”
A Q-szöget a comb elülső részén végigfutó quadriceps izom és a térdízület alatti patelláris ínon keresztül történő rögzítése között határozzák meg. A patella beágyazódik ebbe az “izom-ín komplexbe”, amely lehetővé teszi a beteg számára a térd kiegyenesítését. A combcsont által biztosított tökéletesen illeszkedő “sínen” halad, hasonlóan a vonathoz a síneken.
A normális tartományt meghaladó Q-szög azt jelzi, hogy a patellát oldalirányban (oldalra) húzza, és az ízület már nem kongruens. Ez rendellenes terhelést jelent a patellofemorális ízületre, ami az ízület lágy párnájának (porc) fokozatos kopásához vezet. Dr. Shubin Stein megjegyzi: “A nőknek általában nagyobb a Q-szögük, mint a férfiaknak, ami hajlamosítja őket erre az állapotra, amely jellemzően az élet harmadik és negyedik évtizedében jelentkezik.”
A patellofemorális artritiszre hajlamosító másik tényező a túlzott csípő anteverzió, egy olyan állapot, amikor a combcsont nyaka túlságosan előrefordul a csípőízületben, ami további laterális (oldalirányú) húzást eredményez a patellára.
A patellofemorális artritisz továbbá gyakoribb a patellofemorális diszpláziában szenvedő betegeknél. Ezeknél a betegeknél a trochlea barázda (combcsonti oldal) eldeformálódott, és már nem illeszkedik a patella felszínéhez, ami növeli az érintkezési feszültségeket, és így korai porckopáshoz vezet.
Egyes betegeknél, akiknél a patellaszalagok lazák, és a korábban említett anatómiai rendellenességek a patella súlyos “rosszul követését” eredményezik, előfordulhat a patella teljes “kisiklása” (ficam). “Ez az állapot – az úgynevezett patella instabilitás – szintén hajlamosítja a betegeket a korai patellofemorális artritiszre, mivel minden egyes ficam-epizód tovább károsítja a patella és/vagy a trochlea porcbevonatát” – magyarázza Dr. Shubin Stein.
A patellofemorális artritiszhez vezető anatómiai jelenségek általában mindkét lábat érintik. Ezért a betegeknél mindkét térdben hasonló probléma alakulhat ki. Az ortopéd sebész fogja megítélni, hogy mindkét térd vizsgálata szükséges-e, még akkor is, ha a beteg esetleg csak az egyik térdében érez fájdalmat.
A térdízületi artritisz kezelése
Nem sebészeti kezelés
A Dr. Alejandro Gonzalez Della Valle, a HSS ortopéd sebész főorvos-helyettese szerint: “A korai szakaszban a patellofemorális artritisz nem okoz jelentős fájdalmat vagy fogyatékosságot. Sok érintett egyén képes lehet mérföldeket gyalogolni sík terepen – bár az egyenetlen terep kellemetlenséget okozhat -, és jó rugalmasságot és mozgástartományt tart fenn a térdben. Ennek eredményeként az állapot viszonylag előrehaladottá válhat, mielőtt a beteg kezelést kérne.”
A patellofemorális artritisz észlelésekor, a porckárosodás mértékétől függően az ortopéd orvos adaptív intézkedéseket javasolhat, például a lépcsők és az alacsony ülések elkerülését vagy egy párna elhelyezését a székre, hogy kényelmesebb legyen a felállás. Fizikoterápia is előírható a quadricepsz izom erősítésére és nyújtására, valamint a porcveszteség kompenzálására, miközben javítja a patella mozgás közbeni követését.
A legtöbb beteg kezdetben jó fájdalomcsillapítást érhet el paracetamol (Tylenol) vagy nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), például ibuprofen (Advil és Motrin) vagy naproxen (Aleve) szedésével. A betegek fájdalomcsillapítást tapasztalhatnak néhány szájon át szedhető táplálékkiegészítővel is, mint például glükozamin és kondroitin-szulfát, halolaj vagy E-vitamin. Ez utóbbi vény nélkül kapható kiegészítőkről azonban kevés adat áll rendelkezésre.
Az ízületen belüli szteroidinjekció (kortizoninjekció) gyakran hasznos alternatíva a fájdalom és az ízületen belüli gyulladás csökkentésére, és szinte mindig elvégzik, mielőtt a műtétet fontolóra vennék. Egy másik lehetőség lehet a viszkozupplementumok beadása, amelyek segítik az ízület kenését, és meghosszabbíthatják a szteroidinjekció hatását. A nem műtéti kezelés jó ideig sikeres lehet, különösen azoknál a betegeknél, akiknek nem kell lépcsőt mászniuk. Dr. Boettner azonban figyelmeztet, hogy “amint a patellofemorális artritisz növekvő patella csontvesztést eredményez, műtétet lehet javasolni a túlzott csontvesztés és az implantátum rögzítési nehézségek elkerülése érdekében.”
“Ha a sebész úgy érzi, hogy a csont a csonton patellofemorális artritiszes betegeknél még nem indokolt a műtét”, dr. Boettner hozzáteszi, “rendszeres utóvizsgálatokat javasolhat, beleértve a röntgenfelvételeket is, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a betegnél nem alakul ki a patella csontvesztése és a combcsont elülső részének bevágása.”
Sebészeti kezelés
Dr. Shubin Stein rámutat, hogy “a beteg életkora és a porckárosodás mértéke gyakran meghatározza a sebészeti kezelési lehetőségeket”. Például fiatalabb, enyhe porcelváltozással rendelkező betegeknél az ortopéd orvos javasolhatja az oldalsó felszabadítást, egy olyan eljárást, amelynek során a térdkalács külső oldalán lévő feszes szalagokat átvágják, hogy elérjék a térdkalács jobb igazodását és követését, és simább, kevésbé fájdalmas mozgást tegyenek lehetővé az ízületben. A legtöbb sebész egyetért abban, hogy az oldalsó felszabadítás önmagában ritkán javallott, és nem szabad elvégezni, ha előrehaladottabb porckárosodással találkozunk.
A tibialis tuberositas osteotomia (amely a sípcsontnak arra a részére utal, amelyhez a patelláris ín csatlakozik), egy olyan eljárás, amely a Q-szög javítására és a patellofemorális ízületre gyakorolt nyomás csökkentésére szolgál, javíthatja a patellofemorális tüneteket olyan betegeknél, akiknél a Q-szög jelentősen megnőtt, és viszonylag jól megőrzött patellofemorális ízületi tér van. Az ízületkímélő eljárások általában 50 évesnél fiatalabb betegek számára vannak fenntartva, és már nem javallottak, ha jelentős porckopás vagy “csont a csonton” betegség van jelen.
2. ábra: MRI-felvételek egy 47 éves betegről, akinél patellofemorális térdprotézist terveztek. A felvételeken jól megőrzött mediális és laterális rekeszek és súlyos artritisz látható a patellofemorális rekeszben, amely a patella (térdkalács) mögött, a fehér nyíl végén látható. (© F. Boettner, MD) Kattintson a képre a nagyításhoz.
Teljes térdprotézis
Általában a “csont a csonton” ízületi gyulladásban vagy az ízületben lévő porc hiányában és súlyos ízületi fájdalmakban szenvedő betegek lehetnek jelöltek teljes térdprotézisre. “Megtanultuk azonban, hogy bár a teljes térdprotézis nagyon jó kezelési lehetőség az egész térdben arthrosisban szenvedő betegek számára, nem biztos, hogy ez az egyetlen lehetőség az izolált patellofemorális arthrosissal jelentkező betegek számára” – mondja Dr. Della Valle. “Gyakran előfordul, hogy a patellofemorális ízületi gyulladásban szenvedő betegek a műtét előtt kiváló mozgástartománnyal rendelkeznek, és a teljes térdprotézis után elveszíthetnek némi mozgást. A műtét előtt is viszonylag nagy távolságokat tudnak gyalogolni, és az olyan nagy műtét, mint a teljes térdprotézis, amely meglehetősen hosszú felépülési idővel jár, nem biztos, hogy vonzó ezeknek a betegeknek.”
Térdprotézis részleges pótlása
A betegek gyakran kérdezik sebészüktől, hogy miért van szükség a térd összes térdrészének cseréjére, ha csak az egyiket (a patellofemorális térdrész) érinti az ízületi gyulladás. Az előrehaladott patellofemorális ízületi gyulladásban szenvedő, a térd mediális és laterális rekeszét nem érintő betegeknél az ortopéd sebész javasolhatja a patellofemorális térdprotézist, amely a részleges térdprotézis egyik típusa. Ennél az eljárásnál a combcsont és a térdkalács ízületi felszínét eltávolítják és protézisekkel helyettesítik, hasonlóan a fogfedéshez, miközben az ízület többi rekesze és az összes térdszalag megmarad. Az alkatrészek fémből és műanyagból készülnek, hogy olyan csapágyfelületet hozzanak létre, amely simán siklik és ellenáll a kopásnak.
3. ábra: A patellofemorális térdprotézis implantátum femorális komponensének képe. (© F. Boettner, MD) Kattintson a képre a nagyításhoz.
4. ábra: Röntgenfelvételek a patellofemorális ízületről a patellofemorális térdprotézis előtt (L) és után (R). (© F. Boettner, MD) Kattintson a képre a nagyításhoz.
Az elmúlt évtizedben népszerűvé vált a térd medialis rekeszének részleges térdprotézise Dr. Boettner szerint. “Az utóbbi években megnőtt az érdeklődés a patellofemorális ízület részleges térdprotézisének alkalmazása iránt is.”
Dr. Boettner összefoglalja a HSS csípő- és térdosztályának konszenzusát:
A patellofemorális térdprotézis a kiválasztott, csak a patellofemorális kompartmentet érintő előrehaladott artritiszben szenvedő betegek kezelési lehetősége. A betegek ezen csoportjában a részleges térdprotézis egy kevésbé invazív műtéti lehetőség, amely jelentősen enyhítheti a fájdalmat és javíthatja a térdfunkciót. A műtét során több csont, porc és szalag marad meg, és a gyógyulás általában gyorsabb, mint a teljes térdprotézis esetében. Fiatal betegek esetében minden térdprotézist azzal a tudattal végeznek, hogy az élet későbbi szakaszában szükség lehet revíziós műtétre. A patellofemorális térdprotézisnek megvan az az előnye, hogy a teljes térdprotézis későbbi revíziója potenciálisan könnyebb lehet, mint a teljes térdprotézis felülvizsgálata.
A Csípő- és Térdszerviz azonban úgy véli, hogy azt is hangsúlyozni kell, hogy csak a patellofemorális ízület degeneratív elváltozásaival és megfelelő patellaigazítással rendelkező betegek tekinthetők optimális jelölteknek erre az eljárásra. A más rekeszeket érintő ízületi gyulladás és a patella rossz igazításával élők nem járnak jól a patellofemorális térdprotézissel.
“A szakirodalom elemzése alapján az idősebb betegek ideális jelölteknek számítanak a patellofemorális térdprotézisre.” – magyarázza Dr. Della Valle: “A 75 év feletti betegek csökkent aktivitási szintje miatt az implantátumok meglazulása és az ízületi gyulladás progressziója a térd többi rekeszében kevésbé valószínű, és így csökken a revíziós műtét leggyakoribb oka. Az idősebb betegek gyakran több egészségügyi problémával is küzdenek, és fokozottan ki vannak téve a perioperatív szövődmények kockázatának. Mivel a patellofemorális térdprotézis kevésbé invazív és minimalizálja a perioperatív vérveszteséget, ésszerűnek tűnik azt hinni, hogy az idősebb betegek számára kisebb kockázattal járhat.
“A patellofemorális térdprotézis azért is különösen vonzó, mert a teljes térdprotézis revíziója általában nem jelent jelentős problémát. Az indikációs kritériumok betartása azonban kulcsfontosságú a kevésbé optimális funkcionális eredmények és a korai revízió elkerülése érdekében” – állítja Dr. Della Valle.
A 60 és 75 év közötti, patellofemorális artritiszben szenvedő nők esetében az optimális műtéti kezelés meghatározása nehezebb lehet. Mivel ezek a betegek valahol 75 és 80 éves koruk között – attól függően, hogy mikor végezték el a kezdeti műtétet – szembesülhetnek azzal, hogy szükség lehet a patellofemorális térdprotézis felülvizsgálatára, ezért választhatják a teljes térdprotézist, amelynél kisebb valószínűséggel lesz szükség felülvizsgálati műtétre 10 év után. “Bár a teljes térdprotézis a műtétet követően több kellemetlenséggel járhat, és korlátozottabb mozgástartomány kialakulásának lehetősége is fennáll, ebben a korcsoportban szükség lehet a revíziós műtétre” – magyarázza Dr. Boettner.
A térdízületi artritisz műtéti eredményei
A részleges térdprotéziseknél alacsony a perioperatív szövődmények kockázata. Az eljárás azonban ugyanolyan potenciális műtét utáni szövődményekkel jár, mint a teljes térdprotézis, beleértve a mélyvénás trombózist (vérrögöt), a késleltetett sebgyógyulást és az implantátumfertőzést, valamint az implantátum kopását és meglazulását. Más szövődmények sokkal ritkábbak, mint a teljes térdprotézis esetében, beleértve az idegkárosodást vagy a vérátömlesztés szükségességét.
“Míg manapság minimálisan invazív beültetési technikákkal próbáljuk minimalizálni a műtéti traumát a teljes térdprotézis során, a részleges térdprotézisek valóban minimálisan invazívak, mivel az ízület nagy részét kímélik, és nem változtatják meg a mozgásmintát (kinematikát) az elülső és hátsó keresztszalagok megőrzésével, amelyeket a teljes térdprotézis során általában eltávolítanak” – magyarázza dr. Shubin Stein.
A teljes térdprotézishez képest a részleges térdprotézis gyorsítja a műtét utáni rehabilitációt, és kiváló funkciót biztosít. A Hospital for Special Surgery kórházban létrehoztunk egy részleges térdprotézis rehabilitációs útvonalat, amely a teljes térdprotézis műtétet követő 3-4 nappal szemben 1-2 napon belül lehetővé teszi a betegek számára a kórházból való elbocsátást. A páciensnek intenzív fizikoterápiára lesz szüksége a hat héttől három hónapig terjedő időszakban a lehető legjobb eredmény elérése érdekében.
Mint sok összetett ortopédiai beavatkozás esetében, Dr. Della Valle megjegyzi, a beteg érdeke, hogy olyan intézményt és sebészt válasszon, aki nagy tapasztalattal rendelkezik a műtét elvégzésében.
Ha többet szeretne megtudni a HSS-ben végzett részleges térdpótlásról, kérjük, látogasson el az orvos-ajánló szolgálathoz, vagy hívja az 1 (877) 606-1555-öt.
Frissítve: Szerző
Ortopéd sebész főorvos, Hospital for Special Surgery
Az Ortopédiai Sebészet docense, Weill Cornell Medical College
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professzor, Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Ortopéd sebész főorvos, Hospital for Special Surgery
Az Ortopédiai Sebészet docense, Weill Cornell Medical College
Kapcsolódó betegcikkek
.
