INTRODUKTION
Kronisk konstriktiv perikardit er en sjælden sygdom, der udvikles på grund af en kronisk inflammatorisk proces, som forårsager fibrose og fortykkelse af perikardiet og fører til et tab af elasticitet, der begrænser den diastoliske ventrikelfyldning. Perikardiektomi er blevet etableret som den eneste behandling, der forbedrer hjertedynamikken. I denne undersøgelse analyserer vi kort- og langtidsresultater hos patienter, der er opereret for kronisk konstriktiv perikarditis.
METODE
Vi gennemførte en retrospektiv undersøgelse af alle patienter i vores center, der gennemgik perikardiektomi for kronisk konstriktiv perikarditis fra november 1982 til juni 2005. Vi inkluderede patienter med kliniske, ekkokardiografiske og hæmodynamiske tegn på perikardieforsnævring, hvor diagnosen blev bekræftet ved patologisk analyse af resektionsvævet. Hos patienter med idiopatisk perikardieforsnævring udelukkede vi andre systemiske sygdomme som f.eks. kollagenopatier og uræmi. Disse kriterier blev opfyldt af 31 patienter i træk: 17 mænd og 14 kvinder i alderen 51 (21) år. I 1982-1990 opererede vi 6 patienter, i 1991-1997 10 og i 1998-2005 15. Hos alle patienterne blev perikardiektomi udført ved median sternotomi uden ekstrakorporal cirkulation og med perfusionsudstyr klar. Under operationen havde ingen af patienterne brug for venetransplantation som følge af koronar hjertesygdom. Det gennemsnitlige hospitalsophold var 17 dage (interval 5-46; median 13). Den gennemsnitlige opfølgning var 6,7 år (
In-hospital mortalitet blev defineret som død ≤30 dage efter operationen eller in-hospital. Forskelle mellem kontinuerlige variabler for patienter, der overlevede, og dem, der døde efter ≤6 måneder, blev bestemt ved hjælp af den ikke-parametriske Mann-Whitney U-test. Kvalitative variabler blev analyseret ved hjælp af χ2. Den kumulative overlevelsessandsynlighed blev bestemt ved hjælp af Kaplan-Meier-overlevelseskurver. Resultaterne er udtrykt som procentdele og gennemsnit (SD) og som median, når fordelingen af variablerne ikke var normal. Værdier af P
RESULTATER
Etiologien af perikarditis var idiopatisk hos 15 (48%) patienter, tuberkuløs hos 9 (29%), efter strålebehandling hos 3 (9%), neoplasi hos 2 (6%) og efter hjerteoperation hos 2 (6%). Figur 1 viser fordelingen af årsagerne til kronisk konstriktiv perikarditis i 1982-1990, 1991-1997 og 1998-2005. Efter kirurgisk konstriktion blev klinisk præsenteret ≥14 år efter operation for hjerteklapsygdom, og præsentation efter strålebehandling var ≥6 år efter behandling for Hodgkins sygdom.
Figur 1. Tidsmæssig fordeling af årsagen til kronisk konstriktiv perikardit hos patienter, der gennemgik perikardiektomi.
Medieudviklingen af symptomerne var 17 (1-120; 5) måneder. Tabel 1 viser de evaluerede variabler. Ved klassificering af patienterne efter præoperativ New York Heart Association (NYHA) funktionsklasse fandt vi, at 9 (29 %) var i klasse I; 21 (67 %), i II-III; og 1 (3 %), i IV.
Den hospitalsrelaterede mortalitet var 16 % (5/31 patienter). Mortaliteten var fordelt mellem de 3 perioder som følger: 0 ud af 6 patienter opereret i 1982-1990, 3 ud af 10 i 1991-1997 og 2 ud af 15 i 1998-2005. Dødsårsagen var lavt hjertevolumen på grund af højre ventrikelsvigt med forhøjet ventrikelfyldningstryk hos 3 patienter; septisk chok i forbindelse med hjertesvigt hos 1; og blødning på grund af atriel rift, hypocoaguabilitet og hypovolæmisk chok hos 1. Af 14 patienter i præoperativ NYHA-funktionsklasse III-IV døde 3 (21,4 %) af hjertesvigt; af 17 patienter i funktionsklasse I-II døde 1 af hjertesvigt og 1 af blødning (2/17 patienter; 11,7 %). Vi fandt ingen sammenhæng mellem kliniske, ekkokardiografiske eller hæmodynamiske variabler, tidspunktet for udvikling af symptomer og dødelighed. Tilstedeværelse af radiologisk forkalkning var ikke forbundet med øget dødelighed: 6 patienter med forkalkning overlevede, og 2 døde af hjertesvigt.
Figur 2 viser præ- og postoperativ funktionsklasse hos 26 overlevende patienter. Funktionsklassen forbedredes ikke væsentligt hos 6 patienter på trods af operation og blev gradvist forværret hos 1 patient, der havde gennemgået strålebehandling.
Figur 2. Funktionsklasse før og efter perikardiektomi for kronisk konstriktiv perikarditis.
Under opfølgningen døde 4 patienter: 1 af sen hjertesvigt (efter bestråling), 2 af neoplasi (1 patient med Hodgkin-lymfom som følge af pleural mesotheliom og 1 af metastatisk adenokarcinom). Den resterende patient døde af slagtilfælde. Den kumulative aktuarmæssige overlevelsessandsynlighed var 82 % efter 6 måneder, 82 % efter 1-9 år og 64 % efter 10 år (figur 3).
Figur 3. Kumuleret overlevelsessandsynlighed for patienter, der gennemgår perikardiektomi for kronisk konstriktiv perikarditis. Antallet af risikopatienter i hver periode fremgår i parentes.
DISKUSSION
Tidligere var den hyppigste ætiologi for kronisk konstriktiv perikardit tuberkulose, og i nogle lande er det årsagen til halvdelen af perikardiektomierne.1 I visse centre kan perikardit efter mediastinal bestråling være årsagen til operation hos en tredjedel af patienterne.2 I vores center var den hyppigste årsag idiopatisk. Kronisk konstriktiv perikarditis efter hjertekirurgi er sjælden og optræder år efter indgrebet. Incidensen af denne komplikation er i størrelsesordenen 0,025 %-0,3 %.3 I den foreliggende serie fandt vi kun 2 patienter med konstriktion efter mitralklapoperation.
Mortaliteten på hospitalet var 16 %. I andre serier er dødeligheden mellem 5,3 % og 15 %.1 Den vigtigste årsag til dødelighed i den umiddelbare postoperative periode var syndrom med lavt hjertevolumen med højre ventrikelsvigt. Dette var årsag til 4 ud af 5 dødsfald i vores undersøgelse. McCaughan et al.3 fandt, at 28 % af patienterne præsenterede lavt output syndrom efter perikardiektomi, uafhængigt af udvidelsen af perikardiektomien, og at dette har været relateret til ventrikeldysfunktion i forbindelse med hjertedilatation og myokardieatrofi.3,4 Efter perikardiektomi forbedres de fleste patienters symptomer, selv om den kliniske respons kan være langsom og tage måneder. Ved sen opfølgning (gennemsnitlig 21 måneder) viser cardiac Doppler, at den diastoliske funktion kun er normal hos 40 % af patienterne i den umiddelbare postoperative periode, og at 43 % præsenterer et constrictive-restrictive diastolisk mønster.5
I vores serie var antallet af undersøgte patienter lille, da kronisk constrictive pericarditis er relativt sjælden, og dette kan forklare, hvorfor vi ikke kan identificere faktorer med en dårlig prognose. Mortalitet på hospitalet er blevet forbundet med høj alder, varigheden af symptomer, funktionsklasse, tilstedeværelse af atrieflimren, venstre ventrikeldysfunktion, nyresvigt, hyponatriæmi, hyperbilirubinæmi og forhøjet tryk i højre atrium. 6-8 Med hensyn til ætiologi medfører perikardiektomi efter mediastinal bestråling den dårligste prognose med en sen overlevelsesrate på 1 fandt en reduktion i mortaliteten fra 16 % til 11 % over 32 år, som de tilskrev forbedret perioperativ pleje. I vores serie var mortaliteten ikke relateret til de analyserede perioder.
Computertomografi og magnetisk resonans er diagnostiske teknikker, der er særligt effektive til at bestemme forsnævringens omfang og vurdere tilstedeværelsen af forkalkning og graden af fibrose eller atrofi i det tilstødende myokardie.9 Vi skal huske, at svær kronisk konstriktiv perikarditis kan give en minimal fortykkelse af perikardiet, mens en betydelig fortykkelse af perikardiet ikke kan forårsage nogen forsnævring.
Med hensyn til den kirurgiske tilgang rapporterede McCaughan et al3 postoperative resultater, der ikke viste nogen forskelle mellem venstre anterolateral thorakotomi og median sternotomi. Selv om førstnævnte muliggør en god eksponering og frigør venstre ventrikel, foretrækker vi median sternotomi, fordi den giver os mulighed for at resektionere hele det anterolaterale parietale perikard mellem de to freniske nerver, letter excisionen eller epikardiolysen af det viscerale perikard i de tyndere vægge med mindre tryk i højre atrium og venas cavas og giver os mulighed for at udforske pleurahulrummene. I de områder, hvor epikardialresektion ikke er mulig, fordi det er adhærent eller på grund af blødning, foretager vi lineære snit eller udtrækker strimler for at muliggøre diastolisk dilatation af hulrummene.
Som konklusion kan man sige, at perikardiektomi forbedrer eller lindrer symptomerne hos de fleste patienter med kronisk konstriktiv perikarditis i sen opfølgning. Forekomsten af postoperativt lavt output syndrom er den vigtigste årsag til den relativt høje dødelighed på hospitalet. Under opfølgningen viser en undergruppe af patienterne ingen tydelig klinisk forbedring på grund af fuldstændig genopretning af den diastoliske hjertefunktion, måske på grund af tilstødende fibrotiske myokardieforandringer. Identifikation af patienter med fibrose og/eller myokardiel atrofi kan bidrage til at reducere morbiditet og mortalitet.
