Skriv et 5-dages regime af glukokortikoidbehandling til akutte eksacerbationer af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL); det kortere behandlingsforløb synes at være lige så effektivt som et 14-dages regime.1
Anbefalingens styrke
B: Baseret på et enkelt veldesignet randomiseret kontrolleret forsøg (RCT).
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309;309:2223-2231.
Illustrativt tilfælde
En 55-årig mand med KOL præsenterer sig på skadestuen (ED) på grund af progressiv åndenød, hoste og sputumproduktion i løbet af de seneste 4 dage. Han diagnosticeres med en KOL-eksacerbation, behandles med kortikosteroider og indlægges på hospitalet. Hans indlagte behandling omfatter antibiotika, inhaleret albuterol og ipratropium, supplerende ilt og orale kortikosteroider.
Hvor mange dage skal han tage orale steroider?
Sværere exacerbationer af KOL er uafhængigt forbundet med dødelighed,2 uanset baseline-sværhedsgraden. Retningslinjer og systematiske oversigter fremhæver vigtigheden af at anvende orale glukokortikoider i behandlingen af akutte KOL-eksacerbationer, da lægemidlerne har vist sig at forkorte helbredelsestiden og længden af hospitalsopholdet, forbedre lungefunktionen og reducere risikoen for tidligt tilbagefald og behandlingssvigt.3-5 Hvad der ikke er klart er, hvor lang tid et forløb med orale steroider bør være.
Hvad vi ved (og ikke ved) om varighed
Data, der støtter et 14-dages forløb med steroider vs. en længere (8 uger) varighed, kommer fra forsøget med systemiske kortikosteroider i KOL-eksperbationer.6 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) kriterierne foreslår en 10-14-dages kur (30-40 mg/d), men anerkender, at der mangler data fra kliniske og observationelle undersøgelser til støtte for denne anbefaling3 . En nylig Cochrane-undersøgelse sammenlignede et kort behandlingsforløb (3-7 dage) med et længere behandlingsforløb (10-15 dage) og fandt, at evidensen til støtte for en ændring af den kliniske praksis var ukonklusiv.5
Den undersøgelse, der er beskrevet i denne PURL – et dobbeltblindet RCT, der sammenligner 5-dages med 14-dages oral steroidbehandling hos patienter indlagt på hospitalet for akut COPD-eksacerbation – havde mere definitive resultater.1
SAMMENFATNING AF STUDIE: Kortere og længere behandlinger giver samme resultater
Leuppi et al1 anvendte noninferioritetsmetodologi til at sammenligne et 5- vs. et 14-dages forløb med prednison (40 mg/d) til behandling af patienter med KOL-eksacerbationer. En patient blev anset for at have en KOL-eksacerbation, hvis han eller hun havde en ændring fra baseline i ≥2 af følgende: dyspnø, hoste, sputummængde eller purulens.
Deltagerne var patienter, der kom til skadestuerne på 5 schweiziske universitetshospitaler mellem marts 2006 og februar 2011. For at komme i betragtning skulle personer være 40 år eller ældre og have ≥20 pakkeår af rygning. Eksklusionskriterierne omfattede astma, mild obstruktion (forceret ekspiratorisk volumen i et sekund/forceret vitalkapacitet >70%), lungebetændelse, en estimeret overlevelse <6 måneder, graviditet og amning.
Alle deltagere (N=311) modtog 40 mg methylprednisolon intravenøst på dag 1, efterfulgt af prednison 40 mg oralt på dag 2 til 5. Forskerne inddelte derefter deltagerne tilfældigt i 2 grupper: Den ene gruppe fortsatte med at tage prednison 40 mg/d og den anden gruppe modtog en tilsvarende placebo i yderligere 9 dage. Deltagerne i begge grupper modtog også antibiotika i 7 dage, to gange dagligt inhalerede steroider, dagligt tiotropium og nebuliseret albuterol efter behov; der kunne også gives yderligere orale glukokortikoider efter de behandlende lægers skøn.
Det primære resultat var tiden til den næste KOL-eksacerbation, op til 180 dage. Ikke-underlegenhed mellem grupperne blev defineret som ikke mere end en absolut stigning på 15 % i eksacerbationer i absolutte tal. Frafaldet var 5,7 %, ligeligt fordelt mellem grupperne. Der blev gennemført analyser med behandlingsintention og per-protokol-analyser, og hazard ratio’er (HR) blev beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden og Cox proportional hazard-modeller.
Tiden til næste KOL-eksacerbation var ikke forskellig mellem undersøgelsesgrupperne: 56 dage for dem med 5-dages steroidregime mod 57 dage for dem med 14-dagesregime i analysen med behandlingsintention (HR=0,95; 90 % konfidensinterval, 0,70-1,29; P=.006). Følsomhedsanalyser, der justerer for baselinekarakteristika, gav lignende resultater, ligesom per-protokolanalysen.
Sekundære resultater (samlet overlevelse; behov for mekanisk ventilation; behov for yderligere kortikosteroider; og kliniske præstationsmål, såsom dyspnøscore og livskvalitet) var heller ikke forskellige mellem grupperne. Der var heller ikke forskelle i hyperglykæmi, forværring af hypertension, infektion eller andre bivirkninger, der typisk er forbundet med brug af glukokortikoid. Gruppen med aktiv behandling tog >400 mg mere prednison end placebogruppen (gennemsnit, 793 mg vs. 379 mg; P<.001).
